戚 進 王清貴 王斯琦

1 廣東省英德市人民醫(yī)院 513000； 2 中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院

老年人由于基礎(chǔ)疾病多、服用藥物多、生理機能和體質(zhì)退化等因素，消化性潰瘍發(fā)病時的癥狀體征很不典型，與教科書上記錄的消化性潰瘍的臨床表現(xiàn)有很大的區(qū)別，筆者經(jīng)過長期的臨床觀察和總結(jié)，發(fā)現(xiàn)老年消化性潰瘍有其自身的臨床特點。筆者通過病案科查詢，總結(jié)了2016年1月—2018年7月在我院住院的臨床資料較齊全的124例老年消化性潰瘍并出血患者，對其臨床特點、診斷和治療進行分析和總結(jié)，積累臨床經(jīng)驗，減少誤診誤治。

1 資料與方法

1.1 一般資料 所選124例患者中，男95例，女29例，年齡60～86歲，平均年齡67.5歲；病程1～36年，平均病程5.8年；吸煙者38例(30.65%)，飲酒者40例(32.26%)，服用非甾體類抗炎藥75例(60.48%)；合并1種或多種慢性疾病者108例(87.10%)，其中合并原發(fā)性高血壓70例(56.45%)，腦卒中38例(30.65%)，慢性阻塞性肺疾病35例(28.23%)，冠心病及支架植入術(shù)后46例(37.10%)，痛風(fēng)和骨關(guān)節(jié)炎32例(25.81%)，糖尿病及并發(fā)癥30例(24.19%)，并發(fā)上消化道出血124例(100.00%)。所選患者均做血常規(guī)、血型、生化、心肌酶、凝血四項、心電圖等檢查，考慮有胃腸穿孔或腸梗阻可能者做腹部立位片檢查。

1.2 診斷方法 所有患者在做胃鏡前均經(jīng)評估，無胃鏡檢查的禁忌證，且均經(jīng)電子胃鏡檢查及病理檢查確診，符合國家級教材《內(nèi)科學(xué)》第8版和《實用內(nèi)科學(xué)》第15版中消化性潰瘍診斷標(biāo)準(zhǔn)[1-2]，所有患者均插入胃管并留置胃管負(fù)壓引流，置入長度55～65cm。對引流胃內(nèi)容物做常規(guī)檢查和胃酸pH值監(jiān)測。經(jīng)評估不能做胃鏡或不同意胃鏡檢查者均排除。胃鏡檢查結(jié)果：胃潰瘍78例(62.90%)，其中胃竇部24例，胃角20例，胃底5例，胃體29例；十二指腸球部潰瘍30例(24.19%)，復(fù)合性潰瘍16例(12.90%)。

1.3 臨床表現(xiàn) 老年消化性潰瘍臨床表現(xiàn)大多數(shù)不典型，124例患者全部都有嘔血或黑便，占100%；有腹痛者12例(9.68%)；無腹痛者112例(90.32%)，腹脹、噯氣、食欲減退者22例(17.74%)；反酸、惡心、嘔吐24例(19.35%)。

1.4 治療方法 根據(jù)患者入院時的危急程度、生命體征的情況、貧血程度綜合分析出血量的大小、是急性出血還是慢性失血，給予質(zhì)子泵抑制劑、奧曲肽及胃黏膜保護劑、補液、輸血，胃鏡下潰瘍周圍黏膜下注射萬分之一腎上腺素注射液、鈦夾止血和潰瘍部位噴灑去甲腎上腺素、電凝止血等治療；對Hp陽性患者待病情穩(wěn)定或出血停止后再抗Hp治療，對經(jīng)內(nèi)科治療后出血不止或止血后再次反復(fù)出血者轉(zhuǎn)胃腸外科手術(shù)治療或轉(zhuǎn)介入科行血管栓塞治療。

1.5 止血評估標(biāo)準(zhǔn)[3]止血成功：自覺癥狀消失，血壓、心率等生命體征平穩(wěn)，胃管引流胃內(nèi)容物清亮，無血液或咖啡色液體，血常規(guī)中血紅蛋白連續(xù)3d無大的變化，觀察6～7d出院；內(nèi)科止血不成功：自覺癥狀無好轉(zhuǎn)，內(nèi)科治療2～3d仍有上述出血表現(xiàn)者，轉(zhuǎn)胃腸外科或介入科治療。

2 結(jié)果

本組124例中，內(nèi)科止血成功116例，占93.55%；內(nèi)科止血不成功8例，內(nèi)科止血不成功率為6.45%。本組出血不止而行外科手術(shù)治療或介入治療者7例；死亡1例(0.81%)，為合并慢性基礎(chǔ)疾病較多。

3 討論

我國已經(jīng)進入老齡化社會，老年消化性潰瘍的患者呈現(xiàn)明顯增加的趨勢，住院收治的消化性潰瘍并出血患者大多數(shù)為老年人。老年人神經(jīng)功能減退，對痛覺等反應(yīng)遲鈍，整個身體的生理機能退化，導(dǎo)致老年人消化性潰瘍的臨床特點與青壯年不同，大部分疾病早期無任何臨床表現(xiàn)，臨床上很容易導(dǎo)致對消化性潰瘍的誤診和漏診。絕大部分老年人出現(xiàn)嘔血和黑便時才發(fā)現(xiàn)。本組觀察統(tǒng)計的124例老年消化性潰瘍患者中，表現(xiàn)有腹痛者僅12例，占9.68%；無上腹痛者112例，占90.32%，在臨床診療過程中應(yīng)該引起高度重視。消化性潰瘍?nèi)绻缙谟邪Y狀，患者就會早就診、早治療，在質(zhì)子泵抑制劑等藥物治療下，極少會并發(fā)出血，并發(fā)穿孔的可能性更小。說明老年消化性潰瘍患者有自身的臨床特點，癥狀常不典型或者潰瘍早期無明顯癥狀，這與國內(nèi)文獻報道的基本一致[4]。

本組總結(jié)的124例老年患者，全部都有嘔血和(或)黑便，占100%。這主要考慮以下幾方面的原因：(1)老年患者消化性潰瘍面積較大或巨大，愈合困難，而且大多數(shù)老年人合并多種基礎(chǔ)疾病。(2)由于老年人神經(jīng)功能減退，對痛覺等刺激的感覺能力差，老年消化性潰瘍絕大多數(shù)早期無癥狀，延誤了診斷和治療，最后出現(xiàn)上消化道出血等并發(fā)癥。(3)老年人中絕大多數(shù)合并一種或幾種慢性基礎(chǔ)疾病。本組124例老年患者中合并一種或幾種慢性基礎(chǔ)疾病的有108例(87.10%)，如冠心病及冠心病支架植入術(shù)后、腦卒中及其后遺癥、高血壓病、動脈硬化癥、糖尿病及其并發(fā)癥、骨性關(guān)節(jié)炎及痛風(fēng)性關(guān)節(jié)炎等。這些慢性病患者通常需要長期服用抗凝、抗血小板、解熱鎮(zhèn)痛或擴張血管藥物來治療或預(yù)防疾病發(fā)展。這些藥物可以直接刺激和損傷胃黏膜，降低胃十二指腸黏膜的血流，破壞了胃腸黏膜對胃酸的強大屏障作用，使胃腸黏膜的損傷破壞和防御保護機制失去平衡，即損傷破壞力大于防御保護力，導(dǎo)致消化性潰瘍的發(fā)生。這些藥物本身既具有損害胃腸黏膜的作用，又有較強的止痛作用，這也是老年消化性潰瘍患者無腹痛等臨床癥狀的原因之一，也是引起延誤診斷治療和出現(xiàn)上消化道出血等并發(fā)癥的一個重要原因[5]。臨床上需要長期服用非甾體抗炎藥時，建議同時服用質(zhì)子泵抑制劑保護胃腸黏膜，防止消化性潰瘍和上消化道出血的發(fā)生。(4)部分老年人長期吸煙和飲酒，對胃腸黏膜有損害作用，同時引起神經(jīng)末梢對刺激的敏感性降低，導(dǎo)致老年消化性潰瘍大多數(shù)無明顯癥狀，延誤診治。

老年消化性潰瘍的診斷問題很重要。胃鏡檢查是一種有創(chuàng)檢查，對普通人來說都有一定的風(fēng)險性，檢查時刺激迷走神經(jīng)，有可能引起心跳驟停。老年人做胃鏡檢查雖然不是臨床禁忌證，但做胃鏡前一定要做好評估，權(quán)衡利弊，把風(fēng)險降到最低。老年人合并嚴(yán)重心力衰竭、嚴(yán)重心律失常、急性心肌梗死、嚴(yán)重呼吸衰竭、支氣管哮喘、低血壓休克、昏迷、精神病神志不清等情況禁忌胃鏡檢查[6]。本組124例老年患者在胃鏡檢查前均做科學(xué)評估，無臨床禁忌證，順利完成了胃鏡檢查和胃鏡下治療。在同等條件下，老年人做胃鏡的風(fēng)險大于中青年人。本組124例患者全部插入胃管，并留置胃管負(fù)壓引流，對觀察病情、評估預(yù)后、指導(dǎo)用藥治療有重要意義。一般留置胃管2～3d，如果引流的胃內(nèi)容物清亮，無血液或咖啡色液體，說明出血停止，預(yù)后良好；如果引流胃內(nèi)容物pH值<6時，表明抑制胃酸不夠，有可能再出血，應(yīng)該加大質(zhì)子泵抑制劑的劑量，達到胃酸pH值>6。教科書及其他臨床技能參考書都規(guī)定胃管插入長度為55～65cm。本組124例患者中有3例胃管插入60cm,未引出胃內(nèi)容物，做胃鏡檢查時發(fā)現(xiàn)胃管前端達到賁門部，未進入胃腔內(nèi)，胃管沒有曲折。由此可見，在臨床操作中，不能生搬硬套，要靈活運用，一定要以引出胃內(nèi)容物為標(biāo)準(zhǔn)，并排除插入氣管內(nèi)。插入胃管的長度還要根據(jù)患者的身高等具體情況決定，教科書或指南上的數(shù)值并不適合所有人。

并發(fā)癥的嚴(yán)重程度直接影響老年消化性潰瘍患者的預(yù)后。老年消化性潰瘍患者中最常見的并發(fā)癥是上消化道出血。本組總結(jié)的124例患者中全部合并上消化道出血，占100%，由于老年人血管壁增厚，血管彈性差，血管收縮功能欠佳和凝血功能差等因素，造成老年性消化性潰瘍并發(fā)出血，往往出血量大而且不容易止血。本組124例患者全部給予質(zhì)子泵抑制劑、奧曲肽及胃黏膜保護劑、補液等對癥支持治療，部分患者達到輸血標(biāo)準(zhǔn)的均給予輸血治療；胃鏡下發(fā)現(xiàn)15例患者潰瘍部位有活動性出血，或者血管裸露有可能再次出血者，由胃鏡醫(yī)師根據(jù)具體情況，采用潰瘍周圍黏膜下注射萬分之一腎上腺素注射液、鈦夾止血和潰瘍部位噴灑去甲腎上腺素、電凝止血等治療，止血效果良好。本組死亡1例患者，為85歲的老年患者，合并多種慢性疾病，外科評估手術(shù)風(fēng)險大，患者家屬拒絕手術(shù)治療。

總之，老年消化性潰瘍患者具有上腹痛尤其是規(guī)律性上腹痛者極少見，絕大多數(shù)癥狀很不典型，少數(shù)患者有腹脹、返酸、噯氣等上腹部不典型表現(xiàn)，再加上老年人多合并心腦血管等慢性疾病，長期服用非甾體抗炎止痛藥，很容易引起消化性潰瘍而無腹痛等臨床癥狀，在臨床上，我們對老年人消化性潰瘍應(yīng)該引起高度重視，避免延誤診斷而引起上消化道出血等并發(fā)癥[7]。老年人消化性潰瘍中，以胃潰瘍?yōu)橹?，本組124例患者，胃潰瘍78例，占62.90%，胃潰瘍的好發(fā)部位與中青年人不同，主要發(fā)生在胃體，胃體潰瘍29例，故做胃鏡檢查時應(yīng)仔細(xì)觀察胃部情況，避免漏診。老年人在服用非甾體抗炎止痛藥治療其他慢性病時，應(yīng)常規(guī)加服質(zhì)子泵抑制劑，防止消化性潰瘍及其并發(fā)癥的發(fā)生。所有的消化性潰瘍并出血都是由于早期無明顯癥狀或者由于患者本身的原因延誤診治引起的。