鄭光華 黃金釵 彭麗端

[摘要] 目的 探討微創(chuàng)拔牙術(shù)在下頜阻生智齒拔除中的臨床效果。 方法 選取2018年1月～2019年1月就診于我院口腔科行下頜阻生智齒拔除患者120例作為研究對(duì)象，根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組，各60例。對(duì)照組采用傳統(tǒng)鑿骨劈冠法，實(shí)驗(yàn)組采用微創(chuàng)拔牙術(shù)，將兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥進(jìn)行對(duì)比并統(tǒng)計(jì)分析。 結(jié)果 實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間（23.60±4.55）min，對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間（38.10±9.50）min，實(shí)驗(yàn)組明顯短于對(duì)照組，兩組比較差異顯著（P<0.05）;兩組術(shù)中并發(fā)癥根折、軟組織創(chuàng)傷、鄰牙損傷、舌側(cè)骨板骨折等發(fā)生率比較，實(shí)驗(yàn)組明顯低于對(duì)照組，差異顯著（P<0.05）。實(shí)驗(yàn)組術(shù)后疼痛、面部腫脹和張口受限程度顯著輕于對(duì)照組（P<0.05）。 結(jié)論 微創(chuàng)拔牙術(shù)應(yīng)用于下頜阻生智齒拔除，手術(shù)時(shí)間短，術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥少，值得在臨床推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 下頜阻生智齒;微創(chuàng)拔牙術(shù);鑿骨劈冠法;并發(fā)癥

[中圖分類號(hào)] R782.11? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] B? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）36-0069-03

Study on the clinical effect of minimally invasive tooth extraction surgery for extraction of mandible impactedwisdom tooth

ZHENG Guanghua? ?HUANG Jinchai? ?PENG Liduan

Department of Stomatology， Xiamen Tong'an Hospital of Traditional Chinese Medicine， Xiamen? ?361100， China

[Abstract] Objective To study the clinical effect of minimally invasive tooth extraction surgery for extraction of the mandible impacted wisdom tooth. Methods A total of 120 patients who were admitted to the Stomatology Department of our hospital for mandibular impacted wisdom tooth extraction from January 2018 to January 2019 were selected as subjects. According to different surgical methods， they were divided into two groups， with 60 patients in each group. The control group was treated with traditional chisel osteotomy， while the experimental group was treated with minimally invasive tooth extractionsurgery. The operative time， intraoperative and postoperative complications of the two groups were compared and statistically analyzed. Results The mean operation time in the experimental group was （23.60±4.55） min， and the mean operation time in the control group was （38.10±9.50） min. The difference between the two groups was significant （P<0.05）. The mean operation time in the experimental group was less than that in the control group （P<0.05）. The incidences of intraoperative complications such as root fracture， soft tissue trauma， adjacent tooth injury and lingual plate fracture were significantly different between the two groups， and the incidence of the experimental group was lower than that of the control group （P<0.05）. The degrees of postoperative pain， facial swelling and mouth opening limitation in the experimental group were significantly lower than those in the control group （P<0.05）. Conclusion Minimally invasive tooth extractionsurgery applied in the extraction of mandibular impacted wisdom teeth has shorter operation time and fewer intraoperative and postoperative complications. Therefore， it is worthy of clinical application.

[Key words] Mandible impacted wisdom tooth; Minimally invasive tooth extractionsurgery; Chisel osteotomy; Complication

人類進(jìn)化經(jīng)歷了漫長(zhǎng)的歷史，隨著環(huán)境變遷、食物結(jié)構(gòu)變化，咀嚼器官產(chǎn)生了逐漸退化縮小的遺傳特征。退化以咀嚼肌居先，頜骨次之，牙齒再次之[1]。這種不平衡的退化現(xiàn)象使頜骨長(zhǎng)度與牙列所需長(zhǎng)度變得不協(xié)調(diào)。牙列中最后萌出的下頜智齒，因萌出位置不足，造成不同程度的阻生[2]。阻生智齒容易產(chǎn)生冠周炎，繼而可能引發(fā)周圍組織間隙感染。智齒位于牙弓后部，不易清潔，也常導(dǎo)致下頜智齒產(chǎn)生牙體牙髓病變，易造成相鄰第二磨牙遠(yuǎn)中鄰面齲壞等病變。臨床工作中，在無(wú)拔牙禁忌證的情況下，拔除下頜阻生智齒是最佳的處理方法。傳統(tǒng)阻生智齒拔除以錘、劈、敲等方式進(jìn)行，術(shù)中、術(shù)后容易產(chǎn)生并發(fā)癥，且給患者帶來(lái)恐懼心理。如何減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥和改善患者預(yù)后是口腔臨床醫(yī)生的追求。近年來(lái)微創(chuàng)技術(shù)快速發(fā)展，微創(chuàng)拔牙術(shù)在臨床中的應(yīng)用也越來(lái)越廣泛，其效果得到醫(yī)生和患者的認(rèn)可。本文選取我院收治的120例行下頜阻生智齒拔除術(shù)患者開(kāi)展對(duì)照研究，探討微創(chuàng)拔牙術(shù)在下頜阻生智齒拔除中的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料

選取2018年1月～2019年1月于本院就診需拔除下頜阻生智齒患者120例，根據(jù)手術(shù)方法不同分為兩組，見(jiàn)表1。本研究上報(bào)醫(yī)院倫理委員會(huì)，經(jīng)審核批準(zhǔn)。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）Winter分類中的近中阻生智齒;（2）患者健康狀況良好，無(wú)拔牙禁忌證;（3）同側(cè)下頜第二磨牙無(wú)牙體、牙周、根尖周疾病;（4）無(wú)顳下頜關(guān)節(jié)疾病，開(kāi)口度正常;（5）患者已了解拔牙情況并簽署拔牙手術(shù)同意書。兩組的一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

表1? ?兩組一般情況比較

1.2 方法

1.2.1 術(shù)前主要檢查? 常規(guī)拍攝曲面體層片，以了解患牙位置、牙根情況及其與鄰牙和下頜神經(jīng)管的關(guān)系。如曲面體層片示患牙牙根與下頜神經(jīng)管關(guān)系密切，則增加CBCT檢查，以明確其牙根與下頜神經(jīng)管的關(guān)系[3]。

1.2.2 術(shù)前準(zhǔn)備? 兩組均由同一醫(yī)生和同一護(hù)士助手共同協(xié)作拔除阻生智齒。根據(jù)攝片檢查結(jié)果，進(jìn)行阻力分析，設(shè)計(jì)拔牙方案?？谥芎兔娌坑?5%酒精消毒，鋪無(wú)菌孔巾，麻醉進(jìn)針點(diǎn)和術(shù)區(qū)用1%碘伏消毒。應(yīng)用2%鹽酸利多卡因進(jìn)行患側(cè)下牙槽神經(jīng)、舌神經(jīng)、頰神經(jīng)阻滯麻醉。

1.2.3 手術(shù)方法? 麻醉生效后即可開(kāi)始手術(shù)。應(yīng)用三角瓣法切齦翻瓣，以顯露牙冠及覆蓋牙冠表面的骨組織。（1）對(duì)照組采用傳統(tǒng)鑿骨劈冠法，評(píng)估阻力，應(yīng)用劈冠器、錘、鑿方式進(jìn)行去骨、分牙、增隙。當(dāng)患牙的鄰牙阻力解除，骨阻力也基本解除后，選用合適的牙挺，繼續(xù)將患牙挺松拔除。（2）實(shí)驗(yàn)組患者采用微創(chuàng)拔牙術(shù)，主要應(yīng)用仰角高速渦輪機(jī)（西諾ADZ-4牙科手機(jī)），配備25 mm長(zhǎng)手術(shù)專用車針（馬尼#1557車針），緊貼患牙頰側(cè)及遠(yuǎn)中切割成窄槽溝，以顯露牙冠及增隙，根據(jù)阻力分析，切割牙體，解除鄰牙阻力和減小根部阻力，再選用合適的牙挺挺松牙根拔除之。兩組術(shù)后常規(guī)清創(chuàng)縫合，置無(wú)菌棉卷壓迫止血。記錄手術(shù)時(shí)間和術(shù)中并發(fā)癥情況。

1.2.4 醫(yī)囑? 常規(guī)拔牙術(shù)后，連續(xù)3 d服用抗生素;第2天復(fù)診，記錄術(shù)后反應(yīng)：疼痛、腫脹、張口受限等情況;第7天復(fù)診拆線。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 手術(shù)時(shí)間? 從切齦翻瓣開(kāi)始計(jì)時(shí)，至創(chuàng)口縫合置無(wú)菌棉卷咬緊壓迫止血所用時(shí)間，計(jì)時(shí)單位為（min）。

1.3.2 術(shù)中并發(fā)癥? 包括根折、軟組織創(chuàng)傷、鄰牙損傷、舌側(cè)骨板骨折，以是否有發(fā)生記錄“有”或“無(wú)”。

1.3.3 術(shù)后反應(yīng)? （1）疼痛：采用視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）對(duì)患者術(shù)后疼痛情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，使用標(biāo)有10個(gè)刻度的游標(biāo)卡尺，讓患者在標(biāo)尺上指出代表自己疼痛的位點(diǎn)，醫(yī)生以患者標(biāo)的位點(diǎn)為患者疼痛評(píng)分，分值0～10分。0分為無(wú)痛，1～3分為輕微疼痛，4～6分為中度疼痛，7～10分為重度疼痛[4]。（2）腫脹：以觀察患側(cè)面部腫脹程度為依據(jù)。分為：無(wú)腫脹;輕度：腫脹組織觸軟;中度：腫脹組織內(nèi)觸及硬結(jié);重度：腫脹波及范圍較大，局部皮膚發(fā)亮。（3）張口受限：用兩腳規(guī)測(cè)量患者大張嘴時(shí)上下中切牙切緣之間垂直距離，所測(cè)距離<37 mm即診斷為張口受限[5]。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

使用統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件SPSS19.0處理數(shù)據(jù)，計(jì)量資料以（x±s）表示，采用t檢驗(yàn);計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組平均手術(shù)時(shí)間比較

實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間為（23.60±4.55）min，對(duì)照組平均手術(shù)時(shí)間為（38.10±9.50）min，實(shí)驗(yàn)組平均手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表2。

表2? ?兩組平均手術(shù)時(shí)間比較（x±s）

2.2 兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組術(shù)中并發(fā)癥發(fā)生率比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），實(shí)驗(yàn)組在減少和防止術(shù)中并發(fā)癥方面優(yōu)勢(shì)更加明顯，見(jiàn)表3。

2.3 兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較

實(shí)驗(yàn)組術(shù)后中重度疼痛、中重度腫脹和張口受限的發(fā)生率均明顯低于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表4。

表4? ?兩組術(shù)后并發(fā)癥情況比較[n（%）]

3 討論

拔除下頜阻生智齒往往需要解除軟組織阻力、鄰牙阻力、骨阻力、彎曲根尖的阻力，且位于牙弓后部，舌側(cè)骨板薄，與下頜神經(jīng)管關(guān)系密切，相比其他牙的拔除，視野差、操作難、術(shù)中術(shù)后并發(fā)癥多。傳統(tǒng)鑿骨劈冠法拔牙，在去骨時(shí)，如支點(diǎn)不穩(wěn)，會(huì)造成無(wú)謂的創(chuàng)傷;劈冠時(shí)，往往會(huì)誤劈，增加拔除難度和延長(zhǎng)手術(shù)時(shí)間;術(shù)中易損傷周圍軟組織、發(fā)生根折、鄰牙損傷、舌側(cè)骨板折斷等并發(fā)癥;術(shù)后容易產(chǎn)生疼痛、面部腫脹、張口受限、顳下頜關(guān)節(jié)損傷、干槽癥等不良反應(yīng)，且患者容易產(chǎn)生畏懼心理[6]。

1958年，Kilpatric首先報(bào)道應(yīng)用高速渦輪鉆拔除下頜阻生第三磨牙，該方法患者震動(dòng)感輕、創(chuàng)傷小、又可縮短手術(shù)時(shí)間[7]。19世紀(jì)80年代，Payne提出“微創(chuàng)”概念，微創(chuàng)是指能最大程度減小患者機(jī)體組織器官生理及精神心理創(chuàng)傷的手術(shù)[8]。應(yīng)用仰角高速渦輪機(jī)配備25 mm長(zhǎng)的外科專用車針拔除下頜阻生智齒，符合“微創(chuàng)”理念：（1）仰角高速渦輪機(jī)的設(shè)計(jì)特點(diǎn)更便于口腔深部的操作，頭部體積較小，對(duì)術(shù)野視線阻擋小。外科專用車針與傳統(tǒng)裂鉆相比，更便于低位硬組織的切割，鉆孔效能更好，切割力也更強(qiáng)。這些特點(diǎn)有利于減少手術(shù)時(shí)間，減輕手術(shù)創(chuàng)傷[9]。（2）應(yīng)用渦輪鉆去骨，緊貼患牙牙體頰側(cè)及遠(yuǎn)中磨出槽溝深及牙頸部以下，顯露牙冠，利于后續(xù)分牙操作，又能起到增隙作用，減小牙挺插入的壓力。去骨可控性更好，可最大限度地保存頰側(cè)牙槽嵴高度，減少去骨量，減輕牙槽骨損傷，利于保存牙槽嵴[10]。當(dāng)頰側(cè)骨板致密或患牙與骨粘連時(shí)，應(yīng)用渦輪鉆去骨有更明顯的優(yōu)勢(shì)[11]。（3）渦輪鉆分牙，切割方向可精確把控，按解除阻力的設(shè)計(jì)要求對(duì)牙體進(jìn)行切割，達(dá)到解除鄰牙阻力，減小患牙冠方或牙根部骨阻力，且切割高效，又不會(huì)產(chǎn)生沖擊傷。（4）渦輪鉆去骨分牙，避免了鑿骨劈冠法操作時(shí)的“暴力”感受，有利于緩解患者緊張情緒，提高患者依從性，消除患者對(duì)拔牙的恐懼心理[12]。（5）渦輪鉆切割時(shí)噴向車針頭部的冷卻水、血液、唾液、牙碎片、骨屑等，由護(hù)理助手及時(shí)用金屬吸唾器吸除，確保術(shù)野清晰，手術(shù)操作更流暢，能為手術(shù)節(jié)約時(shí)間[9]。同時(shí)也能減輕患者的不適感，預(yù)防交叉感染，有助于減少并發(fā)癥的產(chǎn)生[13]。

實(shí)驗(yàn)組平均拔牙手術(shù)時(shí)間明顯短于對(duì)照組，術(shù)中根折、軟組織創(chuàng)傷、鄰牙損傷、舌側(cè)骨板骨折的發(fā)生率也明顯低于對(duì)照組。這與蔣才麗[14]、張蓉[15]研究結(jié)果相一致。李樹朝[16]、丁修明等[17]也報(bào)道應(yīng)用渦輪鉆法拔除下頜阻生智齒，其術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率顯著低于傳統(tǒng)的鑿骨劈冠法。本研究中，實(shí)驗(yàn)組術(shù)后發(fā)生的疼痛、腫脹、張口受限情況也明顯少于對(duì)照組。

綜上所述，改進(jìn)拔牙理念和應(yīng)用微創(chuàng)拔牙器械，可節(jié)省手術(shù)時(shí)間，減少術(shù)中對(duì)牙槽骨、牙周軟組織的創(chuàng)傷，從而減少術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥。因此，采用渦輪鉆法的微創(chuàng)拔牙術(shù)值得在下頜阻生智齒拔除時(shí)推廣應(yīng)用。

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（收稿日期：2019-10-22）