陳怡雯 蘇婷 張美華 蘇忠蘭

南京醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科，210029

患者女，48歲，因左下肢紅斑結(jié)節(jié)伴痛3個(gè)月余就診。患處10年前有撞傷史，遺留凹陷性瘢痕，3個(gè)月前無(wú)明顯誘因出現(xiàn)紅斑結(jié)節(jié)伴疼痛。既往有雙下肢靜脈曲張15年，左側(cè)為著，未治療，近年逐漸加重。否認(rèn)糖尿病、高血壓、冠心病、腎功能不全等病史。家族中無(wú)類似疾病。皮膚科檢查：左小腿屈側(cè)見一約1 cm×2 cm暗紅斑，局部略凹陷，無(wú)破潰，紅斑處可觸及0.5 cm×0.5 cm大小皮下結(jié)節(jié)，質(zhì)硬，活動(dòng)欠佳，有壓痛（圖1）。皮損組織病理：表皮大致正常，真皮全層血管周圍見中等量淋巴單一核細(xì)胞浸潤(rùn)，見較多新生毛細(xì)血管，脂肪間隔增寬，見片狀膠原壞死及部分脂肪小葉壞死，膜性變，部分區(qū)域見鈣鹽沉著（圖2），壞死區(qū)及鈣鹽周邊見膠原增生及較多慢性炎癥細(xì)胞浸潤(rùn)，并可見紅細(xì)胞外滲。診斷：外傷性脂膜炎。治療：切除皮損，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

討論外傷性脂膜炎（traumatic panniculitis）是由多種外源性因素導(dǎo)致的脂肪炎癥性病變，多為病理證實(shí)有脂肪壞死，另有外傷史而診斷。該病臨床表現(xiàn)缺乏特異性，常為紅色、堅(jiān)實(shí)的皮下斑塊或結(jié)節(jié)，有不同程度觸痛，常與深部組織粘連，活動(dòng)性欠佳。部分大片狀脂肪壞死的病例中，可出現(xiàn)壞死組織自表面破口處排出現(xiàn)象［1-2］。

組織病理學(xué)早期表現(xiàn)為血管周圍、脂肪間隔淋巴細(xì)胞、巨噬細(xì)胞浸潤(rùn)；后期脂肪細(xì)胞破壞，形成脂肪微囊腫，周圍可見組織細(xì)胞、泡沫細(xì)胞、中性粒細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞等細(xì)胞浸潤(rùn)；晚期出現(xiàn)纖維化、異物巨細(xì)胞［2］。有時(shí)可見膜性變，表現(xiàn)為嗜酸性物質(zhì)圍成形狀不規(guī)則的小囊腔，這些嗜酸性膜樣物質(zhì)呈網(wǎng)狀伸入腔內(nèi)，可能由壞死的脂肪細(xì)胞形成，膜性變可見于多種小葉性脂膜炎的晚期皮損，是一種非特異的改變。脂肪細(xì)胞壞死釋放的脂肪酸與鈣離子結(jié)合可形成鈣皂，此外，壞死細(xì)胞和細(xì)胞碎片如未被及時(shí)清除，也易吸引鈣鹽和其他礦物質(zhì)沉積，引起營(yíng)養(yǎng)不良性鈣化。

本例患者表現(xiàn)為紅斑結(jié)節(jié)伴疼痛，皮損處曾有明確外傷史，組織病理見脂肪壞死、微囊腫形成、膜性變及鈣鹽沉積。患者從受外傷到出現(xiàn)紅斑疼痛等癥狀的潛伏期長(zhǎng)達(dá)近10年，推測(cè)10年前外傷后病程慢性，壞死組織周圍逐漸出現(xiàn)纖維化，可無(wú)明顯自覺癥狀，近期加重的靜脈曲張或不經(jīng)意的再次外傷使局部血供變差，加重脂肪壞死，出現(xiàn)脂膜炎相關(guān)的臨床癥狀。根據(jù)組織病理學(xué)表現(xiàn)，常把脂膜炎分為小葉性和間隔性脂膜炎，外傷性脂膜炎以小葉性改變?yōu)橹鳎枧c其他小葉性脂膜炎鑒別［3］。此外，本例患者有大片鈣鹽沉積，還需與鈣化防御、異物等鑒別。鈣化防御常發(fā)生在腎功能不全的患者，組織病理上可見血管鈣化，該患者沒有相關(guān)病史，病理上沒有見到血管鈣化。異物在偏光顯微鏡下具有雙折光性。該病為自限性疾病，僅需對(duì)癥治療，部分有纖維化團(tuán)塊或大囊腫結(jié)節(jié)的患者可以選擇手術(shù)治療。該患者手術(shù)切除皮損后局部結(jié)節(jié)及疼痛消失，隨訪3個(gè)月未復(fù)發(fā)。

圖1 患者左小腿屈側(cè)一暗紅斑，略凹陷

圖2 左小腿皮損組織病理2A：脂肪小葉壞死，周圍見中等量淋巴單一核細(xì)胞浸潤(rùn)（HE×25）；2B：部分區(qū)域見鈣鹽沉著（HE×40）；2C：脂肪膜性變（HE×400）