常遠(yuǎn) 王昕彤 陳喜雪

北京大學(xué)第一醫(yī)院皮膚科，100034

患者男，21歲，因四肢非對(duì)稱骨痛、骨缺損伴肺部陰影32個(gè)月，多發(fā)皮膚潰瘍5個(gè)月就診。32個(gè)月前左手示指近端指節(jié)出現(xiàn)腫脹伴疼痛，半年后右手腕尺側(cè)、左肘部、左踝內(nèi)側(cè)、右足背局部先后出現(xiàn)腫痛。2年前，外院X線胸片示右上肺片狀模糊影伴多發(fā)骨損害，臨床診斷為骨結(jié)核、肺結(jié)核，行五聯(lián)抗結(jié)核強(qiáng)化治療3個(gè)月（異煙肼、利福平，余不詳），二聯(lián)（異煙肼、利福平）維持治療9個(gè)月，骨脹痛未見(jiàn)消退。16個(gè)月前行骨組織病理檢查，考慮為朗格漢斯組織細(xì)胞增多癥？后于某骨科醫(yī)院，予左示指骨髓腔內(nèi)骨水泥填充及唑來(lái)膦酸治療，患者自述關(guān)節(jié)癥狀較前稍好轉(zhuǎn)。5個(gè)月前右腕尺側(cè)出現(xiàn)單一綠豆大皮色腫物，于2周內(nèi)逐漸增至橄欖大小，變軟、破潰，不伴癢痛。3個(gè)月前右腕部腫物切開引流后1周內(nèi)，出現(xiàn)左示指、左肘部、左踝內(nèi)側(cè)、右足背皮疹，性質(zhì)同前。患者曾接種卡介苗，自發(fā)病以來(lái)無(wú)發(fā)熱、盜汗、乏力，無(wú)咳嗽、咳痰、腹痛、腹瀉等不適，否認(rèn)膝、肩、脊柱關(guān)節(jié)疼痛。既往體健。祖父曾患“肺結(jié)核”。

體檢：生命體征平穩(wěn)，心肺腹檢查未見(jiàn)異常。皮膚科檢查：左示指近端指節(jié)伸側(cè)、左肘部（圖1A）、左踝內(nèi)側(cè)、右足背皮膚多發(fā)潰瘍，直徑1～3 cm，潰瘍底色鮮紅，表面覆少量稀薄黃色分泌物，少數(shù)潰瘍表面結(jié)痂，周圍輕度隆起，色青褐，質(zhì)較軟，有壓痛。右腕尺側(cè)2 cm×4 cm紅色浸潤(rùn)性斑塊，上有數(shù)個(gè)直徑2 mm潰瘍（圖1B）。無(wú)口腔、眼結(jié)膜、外陰、肛周黏膜受累。

實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)、生化、凝血、血沉均未見(jiàn)異常。HIV抗體陰性，結(jié)核菌素實(shí)驗(yàn)陽(yáng)性（++），結(jié)核感染T細(xì)胞斑點(diǎn)試驗(yàn)（T-Spot）陽(yáng)性，結(jié)核桿菌特異性T淋巴細(xì)胞陽(yáng)性。X線攝片，右上肺片狀模糊影；右尺骨遠(yuǎn)端（圖2）、左腓骨遠(yuǎn)端、右足跖骨、左尺骨近端多發(fā)骨質(zhì)破壞，呈囊狀低密度影，伴周圍軟組織腫脹。手指骨組織病理：組織呈炎性肉芽病變，可見(jiàn)多核巨細(xì)胞，中央干酪樣壞死形成，伴纖維組織增生及死骨形成（圖3）。左肘潰瘍組織病理：真皮全層見(jiàn)組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞團(tuán)塊，中央見(jiàn)片狀干酪樣壞死，結(jié)核性肉芽腫（圖4）；抗酸染色陰性，六胺銀染色陰性；免疫組化：LCA陽(yáng)性（+++），S100散在細(xì)胞陽(yáng)性（+），CD1a、CD68（Kp1）、CD68（PGM1）陰性，XIIIa因子陽(yáng)性（++）。至北京胸科醫(yī)院檢查，雖然膿液及皮膚組織結(jié)核分枝桿菌培養(yǎng)陰性，但病變皮膚組織結(jié)核分枝桿菌擴(kuò)增熒光檢測(cè)陽(yáng)性，分子生物學(xué)方法檢測(cè)發(fā)現(xiàn)病原菌存在異煙肼耐藥相關(guān)基因inhA、利福平耐藥相關(guān)基因rpoB突變。

診斷：瘰疬性皮膚結(jié)核、骨結(jié)核、肺結(jié)核。

治療：左示指近端、右尺骨遠(yuǎn)端、左腓骨遠(yuǎn)端、左尺骨近端、右足跖骨感染灶清創(chuàng)，右足跖骨缺損處植入假骨?？诜拎乎０?.5 g每日3次，聯(lián)合靜脈滴注對(duì)氨基水楊酸8 g/d、阿米卡星0.4 g/d，口服左氧氟沙星0.4 g/d、丙硫異煙胺0.4 g每日3次。治療1周后患者骨脹痛明顯消退，2周后多部位潰瘍愈合、結(jié)痂，2個(gè)月后，左肘部皮疹完全愈合（圖1C、1D）。治療6個(gè)月時(shí)，患者皮膚、骨損害持續(xù)緩解，未見(jiàn)新發(fā)損害，停用對(duì)氨基水楊酸、阿米卡星。繼續(xù)治療18個(gè)月。治療期間出現(xiàn)丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶一過(guò)性升高（120 U/L），經(jīng)保肝治療后降至正常。

圖1 患者治療前后皮損表現(xiàn)1A：左肘部潰瘍，底色鮮紅，表面覆少量稀薄黃色分泌物，周圍輕度隆起，色青褐；1B：右腕尺側(cè)紅色浸潤(rùn)性斑塊，上有數(shù)個(gè)潰瘍；1C、1D：抗結(jié)核治療2個(gè)月后，皮損愈合

圖2 右手正位X線片右尺骨遠(yuǎn)端多發(fā)骨質(zhì)破壞，呈囊狀低密度影，周圍軟組織腫脹

圖3 手指骨組織呈炎性肉芽病變，見(jiàn)多核巨細(xì)胞，中央干酪樣壞死形成，伴纖維組織增生及死骨形成（HE×100）

圖4 左肘潰瘍處真皮全層見(jiàn)組織細(xì)胞及多核巨細(xì)胞團(tuán)塊，中央見(jiàn)片狀干酪樣壞死，結(jié)核性肉芽腫（HE×100）

討論瘰疬性皮膚結(jié)核（scrofuloderma，SF）的感染通常來(lái)自于皮膚臨近的組織結(jié)構(gòu)，如淋巴結(jié)、骨關(guān)節(jié)、睪丸等，其中以頸部淋巴結(jié)最為常見(jiàn)［1-2］，病灶通常表現(xiàn)為單發(fā)或多發(fā)的無(wú)痛性冷膿腫，可逐漸進(jìn)展為紫色潰瘍，甚至?xí)霈F(xiàn)竇道及引流物，部分病灶可以自行愈合，遺留瘢痕疙瘩或表面皮膚萎縮［3］。本例患者以骨結(jié)核、肺結(jié)核發(fā)病，后于骨結(jié)核相同部位皮膚出現(xiàn)浸潤(rùn)性斑塊、潰瘍、腫物，符合瘰疬性皮膚結(jié)核表現(xiàn)。

我國(guó)為結(jié)核病多發(fā)國(guó)，患者對(duì)一線抗結(jié)核藥物的耐藥率（異煙肼、利福平、乙胺丁醇、鏈霉素四種藥物中，存在1種或1種以上耐藥的）為36.8%［4］。對(duì)于臨床懷疑皮膚結(jié)核的病例，如果對(duì)一線抗結(jié)核藥物治療反應(yīng)不佳，應(yīng)考慮多重耐藥菌株感染的可能［5］。本例患者對(duì)異煙肼和利福平耐藥，為多重耐藥結(jié)核菌株感染［6］，因此給予患者二線抗結(jié)核藥物治療?；颊咧委?個(gè)月時(shí)，多系統(tǒng)感染得以控制，皮損基本痊愈。