何源亮

（成都市龍泉驛區(qū)第一人民醫(yī)院骨二科 四川 成都 610100）

脛骨平臺(tái)骨折指的是負(fù)重關(guān)節(jié)內(nèi)發(fā)生骨折，伴有半月板損傷、交叉韌帶損傷，做好關(guān)節(jié)面解剖復(fù)位，處理好內(nèi)固定，確保關(guān)節(jié)穩(wěn)定性是治療主要目的。ORIF治療對(duì)膝關(guān)節(jié)損傷較大，術(shù)后患者需較長(zhǎng)時(shí)間恢復(fù)關(guān)節(jié)功能，易引起創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、膝關(guān)節(jié)僵硬等并發(fā)癥，不利于患者身心健康[1]。本次課題分析比較ORIF與MIPO臨床療效，具體報(bào)告如下。

1.資料和方法

1.1 一般資料

搜集2014年1月—2018年1月于我院骨科診治的脛骨平臺(tái)骨折患者60例，將60例參與人員根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為參照組和觀察組，均為30例。其中參照組男12例，女18例；年齡29～55歲，平均（38.45±3.24）歲；Schazker分型：Ⅰ型5例、Ⅱ型5例、Ⅲ型15例、Ⅳ5例。觀察組男15例，女15例；年齡29～56歲，平均（38.15±3.63）歲；Schazker分型：Ⅰ型5例、Ⅱ型6例、Ⅲ型16例、Ⅳ3例。兩組在年齡、性別等方面比較無顯著差異（P＞0.05）。

1.2 方法

觀察組：患者采取仰臥位，采用持續(xù)硬膜外麻醉，患肢驅(qū)血后，氣囊止血壓力在280～300mmHg。使用膝關(guān)節(jié)鏡在髕韌帶前方內(nèi)外側(cè)標(biāo)準(zhǔn)切口作關(guān)節(jié)探查，查看脛骨平臺(tái)關(guān)節(jié)面相關(guān)情況，鏡下取出軟骨碎片、血凝塊等。根據(jù)Schazker分型，選擇骨折復(fù)位和內(nèi)固定方式：Ⅰ型主張采取6.5mm拉力螺釘，Ⅱ型、Ⅲ型及Ⅳ型則采用單側(cè)鎖定加壓鋼板。針對(duì)脛骨平臺(tái)坍塌的情況，于脛骨結(jié)節(jié)塌陷側(cè)下方的1～1.5cm位置經(jīng)皮做一1×1.5cm骨窗，在關(guān)節(jié)鏡輔助下對(duì)關(guān)節(jié)面進(jìn)行解剖復(fù)位，復(fù)位后留出空隙，使用自體髂骨做填塞，復(fù)位效果良好可使用克氏針做臨時(shí)固定。髕旁切口取3～4cm，由關(guān)節(jié)面開始，接著在骨折固定側(cè)的深筋膜和骨膜之間分離軟組織，形成軟組織隧道[2]。使用長(zhǎng)度相符的LCP隨著切口隧道置入，觀察骨折復(fù)位和鋼板位置是否滿意，使用同樣長(zhǎng)度的LCP作為皮外參照，皮膚點(diǎn)狀切開，螺釘做好固定處理完成手術(shù)治療。參照組：按照骨折實(shí)際情況，做常規(guī)的切入口入路，直接對(duì)骨折部位操作，骨塊之間做加壓處理，其余處理方式于觀察組一致。術(shù)后指導(dǎo)患者開展康復(fù)訓(xùn)練，秉持“早期活動(dòng)，后期負(fù)重”原則，術(shù)后2～3個(gè)月通過X線查看患者骨折愈合狀態(tài)。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）評(píng)估兩組功能恢復(fù)情況，以HSS及Rasmussen評(píng)估膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況，評(píng)分越高提示功能恢復(fù)效果越佳。（2）記錄兩組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量。（3）觀察對(duì)比兩組疼痛程度，以VAS評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)評(píng)估兩組疼痛程度[3]，0～3分為輕微疼痛，對(duì)正常作息不影響；4～6分提示疼痛對(duì)作息造成影響，需采取處理措施；7～10分提示疼痛程度難以忍受，嚴(yán)重影響睡眠。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

以SPSS22.0軟件分析數(shù)據(jù)，膝關(guān)節(jié)功能等計(jì)量資料以均值±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，對(duì)應(yīng)t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行χ2檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)意義。

2.結(jié)果

2.1 兩組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間明顯比參照組長(zhǎng)（P＜0.05），但術(shù)中出血量低于參照組（P＜0.05）。

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

表1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較（±s）

分組 手術(shù)時(shí)間（min） 術(shù)中出血量（ml）觀察組（n=30） 81.42±15.12 51.19±12.24參照組（n=30） 62.43±15.82 102.43±16.78 t 4.753 13.513 P 0.000 0.000

2.2 兩組膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較

觀察組HSS、Rasmussen功能評(píng)分均高于參照組（P＜0.05）。

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（±s，分）

表2 兩組患者膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)情況比較（±s，分）

分組 HSS Rasmussen觀察組（n=30） 88.22±15.03 28.42±5.66參照組（n=30） 76.24±14.32 24.23±5.24 t 3.161 13.485 P 0.003 0.000

2.3 兩組術(shù)后疼痛程度對(duì)照

術(shù)前疼痛程度比較無顯著差異（P＞0.05）；觀察組患者術(shù)后6h、24h均低于參照組（P＜0.05），可見表3。

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度對(duì)照（±s，分）

表3 兩組患者術(shù)后疼痛程度對(duì)照（±s，分）

分組 術(shù)前 術(shù)后6h 術(shù)后24h觀察組（n=30） 5.28±0.55 5.01±0.12 3.34±0.05參照組（n=30） 5.23±0.52 5.87±0.78 4.23±0.13 t 0.362 5.969 34.999 P 0.719 0.000 0.000

3.討論

脛骨平臺(tái)的治療原則是穩(wěn)定關(guān)節(jié)活動(dòng)，恢復(fù)良好的下肢力線，避免創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎的出現(xiàn)。本次參照組采取傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療法，該方式手術(shù)切口較長(zhǎng)，需剝離較大面積骨膜，不利于骨折部位血運(yùn)，增加手術(shù)創(chuàng)傷和感染風(fēng)險(xiǎn)，不利于后期骨折愈合。據(jù)相關(guān)提示[4]，在關(guān)節(jié)鏡輔助下復(fù)位和傳統(tǒng)切開復(fù)位內(nèi)固定治療療效分析中，明顯是前者療效更為突出，體現(xiàn)在術(shù)后較短時(shí)間內(nèi)恢復(fù)良好的關(guān)節(jié)功能，復(fù)位成功率高。本次研究結(jié)果可知觀察組HSS、Rasmussen功能評(píng)分高于參照組（P＜0.05）?？紤]關(guān)節(jié)鏡用于脛骨平臺(tái)骨折有以下優(yōu)勢(shì)：手術(shù)創(chuàng)傷小，該法不需要切開關(guān)節(jié)囊或冠狀韌帶，可減少關(guān)節(jié)內(nèi)的干擾，減少感染的幾率，促進(jìn)創(chuàng)面修復(fù)[5-6]。另一方面，有助于診斷治療，鏡下觀察清晰度高，有利于快速評(píng)估病理變化，快速清理積血、骨折碎骨等，提高治療效率，有利于關(guān)節(jié)功能的恢復(fù)。此外，有利于監(jiān)視復(fù)位情況，關(guān)節(jié)面復(fù)位，監(jiān)視螺釘是否進(jìn)入關(guān)節(jié)腔，有助于預(yù)防遠(yuǎn)期發(fā)生創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎。應(yīng)用MIPO技術(shù)和LCP接骨板相結(jié)合，骨膜外復(fù)位，不會(huì)對(duì)骨骼動(dòng)脈或骨膜血運(yùn)造成影響，有利于減少術(shù)后并發(fā)癥，同時(shí)骨折部位彈性固定，在可接受范圍內(nèi)微動(dòng)，有助于骨痂生長(zhǎng)，加快骨折愈合速度[7-9]。但微創(chuàng)技術(shù)的應(yīng)用要求操作者謹(jǐn)慎處理適應(yīng)癥，把握正確的手術(shù)時(shí)機(jī)，一般受傷后4～5d消腫后接受手術(shù)，無需等到完全消腫，后期可因骨痂等因素增加復(fù)位難度；應(yīng)用關(guān)節(jié)鏡輔助復(fù)位時(shí)要仔細(xì)觀察術(shù)中灌注液壓力，預(yù)防筋膜間隙綜合征；術(shù)后指導(dǎo)和鼓勵(lì)患者參與功能鍛煉[10]。

綜上所述，關(guān)節(jié)鏡輔助下MIPO技術(shù)治療脛骨平臺(tái)骨折療效確切，患肢疼痛程度輕，有利于促進(jìn)膝關(guān)節(jié)功能恢復(fù)，值得推廣。