楊菁

（四川省革命傷殘軍人醫(yī)院 四川 成都 610502）

POCD屬于中樞神經(jīng)系統(tǒng)綜合征，患者臨床癥狀表現(xiàn)為術(shù)后記憶力、定向力、注意力出現(xiàn)可逆性障礙，常見如焦慮、精神錯亂、記憶受損、認(rèn)知異常等。以往研究表明，高齡患者發(fā)生POCD的風(fēng)險大，其中非心臟手術(shù)患者發(fā)生率達(dá)到47%[1]。也有報(bào)告顯示，不同麻醉方案也會影響POCD的發(fā)生，全麻患者POCD發(fā)生率高于脊麻。為了進(jìn)一步明確POCD的影響因素，本文選取我院神經(jīng)外科收治的400例手術(shù)患者進(jìn)行研究，詳細(xì)報(bào)告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取我院收治的神經(jīng)外科手術(shù)患者400例，時間段為2015年6月至2017年6月。包括男性194例（48.5%），女性206例（51.5%）；年齡位于37～80歲，平均（64.5±7.3）歲；病程1～7年，平均（3.2±1.5）年；ASA分級：I級315例，Ⅱ級85例。術(shù)后早期POCD發(fā)生83例，發(fā)生率為20.7%。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

依據(jù)《神經(jīng)外科學(xué)》[2]，納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）年齡18～80歲之間，滿足手術(shù)和麻醉指征；（2）ASA分級為Ⅰ級或Ⅱ級；（3）患者知情本次研究，且簽署治療同意書。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）精神病史患者；（2）合并呼吸系統(tǒng)疾病患者；（3）凝血功能障礙或心肝腎功能不全患者。

1.3 麻醉方法

以全麻為例，術(shù)前30min肌注阿托品0.5mg、魯米那鈉100mg，進(jìn)入手術(shù)室后建立靜脈通道。麻醉誘導(dǎo)：靜脈輸注順式阿曲庫銨、舒芬太尼、咪達(dá)唑侖，劑量按照0.15mg/kg、0.5ug/kg、0.05mg/kg計(jì)算，進(jìn)行氣管插管。術(shù)中吸入異氟醚維持麻醉深度，并且間斷性輸注維庫溴銨，以保證肌肉處于松弛狀態(tài)。值得注意的是，術(shù)畢縫合切口時，停止吸入異氟醚；患者心率低于50次/min或收縮壓低于90mmHg時，及時注射麻黃堿和阿托品；術(shù)后使用新斯的明，并預(yù)防性使用抗菌藥物1～3天。

1.4 觀察指標(biāo)

（1）分別在術(shù)前1d、術(shù)后1天、3天、7天，利用簡易精神狀態(tài)量表（MMSE）評估患者的認(rèn)知功能障礙程度[3]，包括定向力、記憶力、注意力和計(jì)算力、回憶能力、語言能力5大條目，滿分為30分。得分27～30分為正常，21～26分為輕度障礙，10～20分為中度障礙，0～9分為重度障礙。（2）觀察術(shù)后不同時間段，患者POCD發(fā)生情況，以MMSE評分≤26分為準(zhǔn)。（3）按照年齡、合并基礎(chǔ)疾病、麻醉史、麻醉方式、麻醉持續(xù)時間的不同，對患者進(jìn)行分組，分析麻醉術(shù)后早期POCD的影響因素。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

利用SPSS18.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，POCD發(fā)生率屬于計(jì)數(shù)資料，用（n，%）表示、χ2檢驗(yàn)；MMSE評分屬于計(jì)量資料，用（±s）表示、t檢驗(yàn)。P＜0.05，說明差異顯著。

2.結(jié)果

2.1 認(rèn)知功能評分情況

術(shù)前1天，患者M(jìn)MSE評分為（27.2±3.6）分；術(shù)后1天、3天、7天，患者M(jìn)MSE評分為（22.0±4.5）分、（24.6±4.8）分、（26.4±5.3）分。分析可知，和術(shù)前相比，患者術(shù)后MMSE評分均降低，差異顯著（t=18.046/8.667/2.497，P=0.001/0.001/0.012）。

2.2 POCD發(fā)生情況

術(shù)后1天、3天、7天，患者POCD分別發(fā)生52例（13.0%）、23例（5.7%）、8例（2.0%）。分 析 可 知，和 術(shù) 后1天 相比，患者術(shù)后3天、7天POCD發(fā)生率明顯降低，差異顯著（χ2=11.534/33.315，P=0.001/0.001）。

2.3 POCD相關(guān)影響因素

分析可知，患者年齡在60歲以上、合并基礎(chǔ)疾病、采用全麻方案、麻醉持續(xù)時間超過3h，術(shù)后早期POCD發(fā)生率高，差異顯著（P＜0.05），見表。

表 麻醉術(shù)后早期POCD的影響因素分析

3.討論

3.1 POCD發(fā)生機(jī)制

POCD是老年患者術(shù)后常見的一種并發(fā)癥，患者的人格、社交、認(rèn)知能力發(fā)生變化，根據(jù)發(fā)病時間、手術(shù)類型的不同，發(fā)病率處于10%～62%之間。目前診斷POCD，主要依靠美國精神病學(xué)會提供的標(biāo)準(zhǔn)，包括[4]：①環(huán)境意識和注意力減退；②記憶受損、定向失調(diào)；③有明確手術(shù)麻醉史；④至少出現(xiàn)以下2種征象：知覺障礙、語言障礙、失眠、神經(jīng)運(yùn)動活性增高或降低；⑤臨床癥狀具有波動性。

在發(fā)生機(jī)制上，目前尚未得到統(tǒng)一定論，和中樞神經(jīng)、內(nèi)分泌、免疫系統(tǒng)紊亂有關(guān)。具體發(fā)病機(jī)理如下：第一，腦損傷。有研究稱，患者術(shù)后神經(jīng)元特異性烯醇化酶、S-100β蛋白水平升高，和POCD的發(fā)生具有密切關(guān)聯(lián)，會導(dǎo)致神經(jīng)元細(xì)胞、神經(jīng)膠質(zhì)細(xì)胞損害。第二，中樞神經(jīng)遞質(zhì)系統(tǒng)。乙酰膽堿Ach參與記憶、注意、睡眠等過程；5-羥色胺、去甲腎上腺素參與學(xué)習(xí)、睡眠、喚醒調(diào)節(jié)等過程；谷氨酸Glu、γ氨基丁酸參與腦內(nèi)興奮和抑制過程。在手術(shù)的影響下，患者以上指標(biāo)均會發(fā)生變化，繼而引起POCD的發(fā)生。第三，下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸和免疫系統(tǒng)。手術(shù)和創(chuàng)傷屬于應(yīng)激源，會激活患者的下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸，促使炎性細(xì)胞因子釋放出來，因神經(jīng)遞質(zhì)紊亂而出現(xiàn)POCD。

3.2 POCD影響因素

本次研究中，選取400例神經(jīng)外科手術(shù)患者的資料進(jìn)行分析，結(jié)果顯示術(shù)后1天、3天、7天的MMSE評分均低于術(shù)前，POCD發(fā)生率為13.0%、5.7%、2.0%，對比差異顯著。分析相關(guān)影響因素，主要包括4個方面：第一，年齡?；颊吣挲g越大，機(jī)體和器官功能明顯減退，面對手術(shù)和麻醉的耐受性降低，術(shù)后發(fā)生POCD的概率增高。文中60歲以上患者POCD發(fā)生率為28.9%，高于60歲以內(nèi)的10.3%。第二，合并基礎(chǔ)疾病?；颊甙橛懈哐獕骸⑻悄虿。L期抽煙酗酒，或者濫用精神類藥物、抗膽堿藥物，會影響麻醉效果和手術(shù)操作，術(shù)中心率、血壓等生命體征不穩(wěn)定，術(shù)后發(fā)生POCD的概率增高。文中合并基礎(chǔ)疾病患者的POCD發(fā)生率為26.8%，高于不合并基礎(chǔ)疾病的16.4%。第三，麻醉方式。神經(jīng)外科手術(shù)患者多采用全麻，會對呼吸、循環(huán)、中樞神經(jīng)系統(tǒng)產(chǎn)生抑制作用，術(shù)后發(fā)生POCD的概率增高。文中全麻患者POCD發(fā)生率為23.4%，高于局麻的10%。第四，麻醉持續(xù)時間。隨著麻醉和手術(shù)時間的延長，患者容易出現(xiàn)低血壓、電解質(zhì)紊亂、藥物蓄積等情況，術(shù)后發(fā)生POCD的概率增高。文中麻醉持續(xù)時間超過3h患者的POCD發(fā)生率為37.3%，高于持續(xù)時間不足3h的13.1%。

3.3 POCD防治措施

針對POCD的防治，主要包括以下幾點(diǎn)：一是加強(qiáng)麻醉管理。單純從麻醉角度來看，麻醉方式和麻醉藥物的選擇，會影響POCD發(fā)生率。隨著醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步，神經(jīng)外科手術(shù)患者除了全麻以外，還可以選擇局部浸潤麻醉、神經(jīng)阻滯麻醉等，并考慮到患者的體質(zhì)、年齡、病情、手術(shù)等因素。選擇麻醉藥物時，優(yōu)先使用具有腦保護(hù)功能的藥物，例如氯胺酮、丙泊酚、七氟醚、右美托咪定等。二是完善術(shù)中監(jiān)測。手術(shù)期間，應(yīng)該動態(tài)監(jiān)測患者的生命體征指標(biāo)，包括呼吸、心率、血壓、脈搏、體溫、意識等。麻醉后，觀察有無異常反應(yīng)和不良反應(yīng)，以便對癥干預(yù)，使用肝素、抑肽酶等藥物，提高手術(shù)安全性。三是積極護(hù)理干預(yù)。圍術(shù)期，評估患者的精神狀態(tài)變化，加強(qiáng)心理疏導(dǎo)，減輕患者的精神和心理負(fù)擔(dān)；術(shù)后早期開展認(rèn)知行為干預(yù)，提供充足的營養(yǎng)支持。

綜上，麻醉術(shù)后容易發(fā)生POCD，影響因素包括年齡過大、合并基礎(chǔ)疾病、采用全麻方案、麻醉持續(xù)時間過長等，提示醫(yī)護(hù)人員積極干預(yù)，以改善患者預(yù)后。