陳瑩璐 毛敏 鐘傳篪 徐月(通訊作者)

（重慶市中醫(yī)院肛腸科 重慶 400021）

自2007年采用四面二次注射加直腸黏膜間斷縱行縫扎術(shù)治療直腸內(nèi)脫垂，取得較好療效。為了進一步提高治療效果，便于基層醫(yī)務(wù)人員掌握并推廣應(yīng)用，將原有手術(shù)方式進行改良取得較好療效，現(xiàn)報告如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選擇2016年9月—2017年12月重慶市中醫(yī)院收治的直腸內(nèi)脫垂患者84例，隨機分為兩組各42例。觀察組男性20例，女性22例，年齡46～67歲，平均（55.46±2.51）歲，病程（6.80±2.19）年。對照組男性19例，女性23例，年齡46～70歲，平均（57.20±2.58）歲，病程（7.46±2.83）年。兩組一般資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。

1.2 納入標準

（1）全部病例符合羅馬Ⅲ便秘診斷標準[2]。（2）術(shù)前排糞造影檢查提示：直腸黏膜內(nèi)脫垂?；颊弑憩F(xiàn)有不同程度的排便障礙癥狀：排便梗阻感、排便費時費力、肛門墜脹感、排便不盡感、大便次數(shù)增多、需用瀉劑或灌腸輔助排便等。直腸指診：直腸黏膜松弛或有直腸腔擴大。肛門鏡檢查：直腸黏膜松弛堆積。排除結(jié)腸慢傳輸型便秘、便秘型腸易激綜合征者和嚴重心理疾病患者。

1.3 排除標準

（1）不符合納入標準者；（2）合并有其他影響便秘的嚴重病癥，如結(jié)腸慢傳輸型便秘等；（3）嚴重心理疾病患者；（4）患有心血管、肺、肝、腎等重要器官疾病及血液系統(tǒng)疾病者；（5）合并腸道感染性疾病，如潰瘍性結(jié)腸炎、克羅恩病者。

1.4 治療方法

1.4.1 治療組：麻醉起效后，采用右臥位，嚴格消毒，松弛肛門，將針分別刺進截石位3、6、9、12點松弛的直腸下段黏膜下層，點狀注射利多卡因1∶1稀釋后消痔靈，呈寬1.5～2cm柱狀區(qū)，分次進針達到高位，注射藥物形成腸壁上的四條柱狀注射區(qū)，每側(cè)注射藥物量為5～10ml。用組織鉗夾持在齒線上方1cm處截石位—3、9、12點直腸黏膜根部，再用彎鉗縱行夾住松弛的黏膜，用可吸收線對松弛黏膜進行連續(xù)縫扎。第二次注射方法在1周后進行，開始與第1次注射時相同，在4個位置上對直腸黏膜下層進行點狀注射利多卡因1∶1稀釋后消痔靈，形成腸壁上的四條柱狀注射區(qū)再在肛門后正中，距肛門2cm處進針，并在左手食指的引導(dǎo)下到達直腸后間隙高位注射利多卡因1∶1稀釋后消痔靈約10ml。術(shù)畢紗布外貼肛門。二次手術(shù)后均采用禁食3天、預(yù)防性抗感染治療、營養(yǎng)支持治療等常規(guī)術(shù)后治療。

1.4.2 對照組：采用TST治療。

1.5 觀察指標

（1）療效性指標觀測：顯效率、半年復(fù)發(fā)率、排糞造影等檢查結(jié)果；臨床癥狀及體征，如肛門墜脹、排便不盡感、排便困難等。（2）安全性指標（術(shù)中、術(shù)后的并發(fā)癥及不良反應(yīng)等）觀察：手術(shù)時間、術(shù)中出血量、肛門失禁、肛周直腸間隙膿腫、發(fā)熱、肛門墜脹、尿潴留等。（3）衛(wèi)生經(jīng)濟學(xué)指標：醫(yī)療費用（住院診療費、藥品費、材料費）。

1.6 療效標準

顯效：排便正常，自覺癥狀消失，排糞造影示直腸黏膜內(nèi)脫垂消失。有效：排便基本正常，排便2～3d一次，自覺癥狀明顯改善，排糞造影示術(shù)前術(shù)后直腸黏膜脫垂有明顯改善。無效：排便次數(shù)和自覺癥狀無明顯改善，排糞造影示術(shù)前術(shù)后直腸黏膜脫垂無明顯改善。

1.7 統(tǒng)計學(xué)方法

2.結(jié)果

2.1 兩組臨床療效比較

治療組42例，顯效30例，有效9例，總有效率 92.9%；對照組42例，顯效20例，有效15例，總有效率 83.3%。兩組比較差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），治療組臨床療效優(yōu)于對照組臨床療效，見表1。

表1 兩組術(shù)后療效比較 [n（%）]

2.2 兩組手術(shù)操作時間、術(shù)中出血量比較

治療組手術(shù)操作時間（兩次手術(shù)時間總和）為 （55.74±8.41）min，對照組手術(shù)操作時間為（57.19±3.26）min，兩組比較差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。治療組術(shù)中出血量為（21.24±6.86）ml，對照組術(shù)中出血量為（33.97±9.52）ml，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。治療組住院費用為（5379.40±271.25）元，對照組住院費用為（11053.51±353.86）元。治療組與對照組比較手術(shù)操作時間無明顯差異。術(shù)中出血量治療組較對照組少。治療組較對照組住院費用便宜。其中治療組手術(shù)時間、出血量是兩次手術(shù)的總計，見表2。

表2 兩組手術(shù)時間、住院費用及出血量比較（±s）

表2 兩組手術(shù)時間、住院費用及出血量比較（±s）

組別 例數(shù) 手術(shù)時間（min） 術(shù)中出血量（ml） 住院費用（元）治療組 42 55.74±8.41 21.24±6.86 5379.40±271.25對照組 42 57.19±3.26 33.97±9.52 11053.51±353.86 P＞0.05 ＜0.05 ＜0.05

2.3 兩組術(shù)后半年復(fù)發(fā)率比較

治療組術(shù)后半年復(fù)發(fā)率為9.52%，對照組術(shù)后半年復(fù)發(fā)率為16.67%，兩組比較有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 兩組術(shù)后半年內(nèi)復(fù)發(fā)情況比較 （例）

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

兩組均無肛門失禁、吻合口狹窄、直腸壁內(nèi)及周圍膿腫等并發(fā)癥發(fā)生。

3.討論

直腸脫垂為肛腸科較為治療難度較大的疾病，國外發(fā)病率為0.4%～2.1%，國內(nèi)的發(fā)病率為0.4%～1.9%，并且呈逐年上升趨勢[3]。直腸內(nèi)脫垂的病因是多方面的，與解剖學(xué)因素、慢性腹壓增加、盆底軟組織缺陷以及其他因素如衰老、低雌激素、肥胖、嗜煙、手術(shù)史等也與脫垂有關(guān)。該病相當于中醫(yī)“脫肛”范疇，老年人氣血衰退，中氣不足，或婦女分娩用力耗氣，氣血虧損，以及慢性瀉痢，長期咳嗽均易致氣虛下陷，固攝失司，以致脫出。直腸內(nèi)脫垂的手術(shù)方法分經(jīng)腹和經(jīng)肛門兩類。雖然采用經(jīng)腹直腸固定術(shù)治療直腸脫垂后解剖糾正效果很好，但術(shù)后便秘增加1倍，提示手術(shù)操作本身可能存在影響直腸排空的因素。我科自2007年采用“四面二次注射加直腸黏膜間斷縱行縫扎術(shù)”這種中西醫(yī)結(jié)合的手術(shù)方式運用注射術(shù)通過藥物致炎作用使直腸黏膜與肌層間，直腸與周圍組織之間產(chǎn)生纖維化而粘連固定直腸黏膜和直腸，而且采用直腸黏膜間斷縫扎直接消除直腸黏膜的松弛過剩，恢復(fù)腸壁解剖結(jié)構(gòu)，而且由于可吸收線的貫穿縫合，能使保留的黏膜與肌層粘連，能有效地鞏固遠期療效，加固了局部的支持結(jié)構(gòu)。兩種術(shù)式配合使用產(chǎn)生協(xié)同作用，加強固定，增強了療效。為了進一步提高治療效果，便于基層醫(yī)務(wù)人員掌握并推廣應(yīng)用，將原有手術(shù)方式進行改良。將直腸黏膜下的柱狀注射改為點狀注射呈柱狀排列，避免了硬化劑注射濃度過高而產(chǎn)生壞死或者感染，提高手術(shù)的安全性。黏膜的縱形縫扎改為連續(xù)縫合，使操作難度降低，加固黏膜的效果更佳。

綜上，對于直腸內(nèi)脫垂的治療，改良四面二次注射加縫扎術(shù)是一種安全有效，操作簡便，價格低廉，既對患者醫(yī)源性損傷小，又有較好療效，便于廣大基層醫(yī)院運用的方法。