張紅云

病例男，85歲，主因“咽喉部疼痛1個月余”收住院?；颊?個月前無明顯誘因出現(xiàn)咽喉部疼痛不適，影響正常進(jìn)食，有咽干、咽部異物感，無發(fā)熱及咳嗽，無痰中帶血，無進(jìn)食困難，無胸痛和明顯呼吸困難。曾于外院就診,咽喉部未見明顯異常，診為“咽喉炎”，住院行抗炎治療，癥狀無明顯好轉(zhuǎn)。于2012年11月15日以“舌根腫物”收住院。

入院查體：體溫36.2℃，脈搏68次/min，呼吸20次/min，血壓 140/80 mmHg，體重 69 kg，身高168 cm。 咽黏膜充血，黏膜無潰瘍，雙側(cè)扁桃體I度大，表面無膿點(diǎn)，懸雍垂居中，軟腭運(yùn)動對稱。舌根淋巴組織增生明顯，舌根右側(cè)可見1.5 cm×1.5 cm潰瘍，表面可見大量壞死物附著，局部觸痛。會厭黏膜輕度充血，無紅腫，雙側(cè)聲帶輕度充血、增厚，雙聲帶活動好，聲門閉合差，雙側(cè)梨狀窩清潔、對稱，未見新生物。

入院輔助檢查：纖維喉鏡示舌根潰瘍。取病理送檢兩次，舌根部病理均未見腫瘤細(xì)胞。頸部淋巴結(jié)超聲顯示雙側(cè)多發(fā)淋巴結(jié)腫大，雙側(cè)腮腺未見異常。CT結(jié)果顯示右側(cè)咽后壁增生，考慮腫瘤占位？MR結(jié)果顯示右側(cè)舌體后部、舌扁桃體結(jié)構(gòu)飽滿，伴信號異常。

診療經(jīng)過：入院后給予抗感染（靜脈滴注頭孢曲松鈉2000 mg/d；靜脈滴注莫西沙星400 mg/d）及口服藍(lán)芩口服液治療，治療1 w后效果不佳。患者咽喉部疼痛加重，咽部充血明顯，扁桃體Ⅱ度大，右側(cè)咽弓水腫明顯，舌根淋巴組織增生明顯，局部充血，有白色偽膜附著。血常規(guī)：白細(xì)胞總數(shù)9.26×109/L，粒細(xì)胞百分比72.2%。入院2 w后復(fù)查頭頸部增強(qiáng)MR顯示舌不對稱，右側(cè)舌根部后異常信號影，較入院時病變累及范圍明顯增大。復(fù)查C-反應(yīng)蛋白（CRP）為73 mg/L，腫瘤標(biāo)志物鱗狀上皮細(xì)胞癌相關(guān)抗原為 6.0 ng/ml（正常 0～2.5 ng/ml）。 為求進(jìn)一步檢查治療，患者于2012年12月19日轉(zhuǎn)入外院。2013年1月5日，患者在外醫(yī)院做病理檢查，診斷為舌后根高分化鱗癌，行放射治療（4620 cGy/21f），效果欠佳。2014年2月13日患者因血氧飽和度下降、心律失常，病危。2014年3月13日患者因舌癌晚期、肺部感染、心力衰竭經(jīng)搶救無效，于10∶15死亡。死亡診斷：舌后根高分化鱗癌晚期；肺部感染；心力衰竭。

討論舌鱗癌是浸潤性和侵襲性較強(qiáng)的腫瘤，是一種發(fā)病率最高的口腔腫瘤[1-5]。舌根部腫瘤常較深，位置隱匿，且早期舌部體征不明顯，多為舌根部小結(jié)節(jié)、局部潰瘍等?；颊咴缙谝话闳鄙俚湫筒贿m癥狀，常因咽痛、舌咽不適、咽喉部異物感、舌根部疼痛等就診。因此，容易被誤診而最終延誤病機(jī)[6]。流行病學(xué)顯示，舌根鱗癌的老年患者生存率相對較低[7-8]，因此，對于老年患者的早期診斷尤為重要。

本例由于“咽喉痛”于外院就診，曾誤診為慢性咽喉炎和神經(jīng)性咽喉炎。入院臨床查體，右舌根潰瘍性病灶，行局部活檢病理兩次均未發(fā)現(xiàn)腫瘤病灶。筆者認(rèn)為，由于喉鏡活檢夾取組織較少，存在一定的誤診率，可能出現(xiàn)假陰性的結(jié)果，造成漏診。

據(jù)于此病例，可得到如下經(jīng)驗：（1）對于表現(xiàn)為咽喉部異物感、咽部或舌根部不規(guī)則腫大及潰瘍的高齡患者，不能用常規(guī)咽喉部疾病，如慢性咽炎、慢性扁桃體炎等疾病解釋時；反復(fù)對癥治療及抗感染治療癥狀無明顯改善時；治療后病程遷延反復(fù)，無痛性潰瘍經(jīng)久不愈時，應(yīng)考慮對舌根部進(jìn)行全面檢查。高齡患者往往多病共存，各臟器功能均衰退，對腫瘤引起的疼痛反應(yīng)較遲鈍，故應(yīng)盡可能對高齡患者做詳細(xì)的全面檢查，盡早明確診斷，以免延誤治療[9]。同時，充分重視查體，有類似病例報道，患者雖先后經(jīng)多次就診，但僅在最后一次就診時才經(jīng)觸診檢查發(fā)現(xiàn)病變[10]。提示臨床上除病理和影像學(xué)相關(guān)檢查外，雙手觸診也是及時發(fā)現(xiàn)病變的重要手段[11]。（2）舌根部腫瘤進(jìn)展快，易發(fā)生淋巴結(jié)遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移，這與頸部豐富的淋巴組織等解剖結(jié)構(gòu)有關(guān)。尤其是舌根部的淋巴管非常豐富，容易轉(zhuǎn)移至頸部淋巴結(jié)。同時舌根部淋巴管與會厭舌面淋巴管之間有大量吻合支連接，故舌根鱗癌上可侵及扁桃體，向下易侵及會厭組織[6]。由于舌根癌具有很高的淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移傾向[12]，因此，對于疾病的評估就尤為重要，可借助B超、CT、MR檢查頸淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移情況，同時可進(jìn)行細(xì)針吸取活檢和前哨淋巴結(jié)活檢來進(jìn)一步評估[13]。（3）注重患者臨床癥狀細(xì)節(jié)。文獻(xiàn)報道，舌根癌多出現(xiàn)潰瘍感染，并引發(fā)疼痛，有時疼痛能反射到耳顳部，如本例也出現(xiàn)了沿耳周放射的疼痛。盡管舌癌和三叉神經(jīng)痛均好發(fā)生于中老年人，但舌根癌引起的疼痛不同于三叉神經(jīng)痛的疼痛特征，如電擊樣發(fā)作性和扳機(jī)點(diǎn)等[14]。