吳大鵬 介評

(西安交通大學第一附屬醫(yī)院泌尿外科，陜西西安 710061)

人們普遍認為接受腎部分切除術(PN)的腎腫瘤患者可獲得較長的總生存期(overall survival，OS)。但是，目前唯一一項對比根治性腎切除術(RN)及PN的隨機對照臨床研究EORTC 30904認為，患者的OS在兩種手術方式之間并無顯著性差異。該文(GERSHMAN B,THOMPSON RH,BOORJIAN SA,et al.Radical versus partial nephrectomy for cT1 renal cell carcinoma.Eur Urol，2018，74(6):825-832)是來自美國Mayo醫(yī)學中心的一項單中心、大樣本、臨床觀察性回顧研究，旨在評價RN及PN對于臨床T1期腎細胞癌(renal cell carcinoma，RCC)患者的療效及差異。

作者對1990年至2011年在美國Mayo醫(yī)學中心接受RN或PN手術的2 459例臨床T1期單側腎臟實性腫瘤成年患者資料進行比較，患者在術前均未接受新輔助治療，其中961例(39%)患者接受RN，1 498例(61%)患者接受PN。收集患者的腫瘤學預后情況，包括同側腎臟復發(fā)、遠處轉移情況，腫瘤特異性死亡(cancer-specific mortality，CSM)情況。非腫瘤學預后情況，包括所有原因導致的死亡(all-cause mortality，ACM)、非腎細胞癌導致的死亡或其他原因導致的死亡(other-cause mortality，OCM)、術后腎小球濾過率預測值(estimated glomerular filtration rate，eGFR)降低程度大于10%以上的患者例數(shù)及術后eGFR數(shù)值小于45 mL/(min·1.73 m2)的患者例數(shù)。結果發(fā)現(xiàn)RN組患者術后遠處轉移的風險、CSM、ACM、術后eGFR降低程度大于10%以上的患者例數(shù)，以及術后eGFR數(shù)值小于45 mL/(min·1.73 m2)的患者例數(shù)均明顯高于PN組患者，而RN與患者術后OCM并無關聯(lián)。但是，作者認為上述結果可能與患者的病理學特征在RN組及PN組之間不平衡所致，故而又對其中1 609例RCC患者進行亞組分析，在對患者術前資料及病理學結果進行混雜因素調(diào)整后，RN組及PN組患者術后遠處轉移及CSM情況并無顯著性差異。雖然，接受RN組患者術后eGFR降低程度大于10%以上的患者例數(shù)，以及術后eGFR數(shù)值小于45 mL/(min·1.73 m2)的患者例數(shù)均高于PN組，但是RN組患者的OCM及ACM與PN組相比并無顯著性差異。因此作者認為，對于臨床T1期的RCC患者而言，雖然接受RN與PN相比，可能會提高術后CKD的發(fā)生率，但是兩種術式對于患者術后CSM以及ACM并無統(tǒng)計學顯著性差異。

點評：該文屬于一項大樣本的回顧性觀察研究，對RN及PN治療cT1期腎腫瘤患者的療效進行了分析與對比，同時也對其中內(nèi)在的偏倚及混雜因素進行了分析。結果認為，接受RN的腎腫瘤患者術后復發(fā)率低，但CKD的風險較高，這與之前的很多研究結果一致。但是本研究還發(fā)現(xiàn)，對于整體研究樣本而言，接受RN的患者術后遠處轉移以及CSM的風險明顯高于接受PN的患者，分析原因可能與患者的病理學特征在兩組之間不平衡所致。隨后作者又對其中的腎細胞癌患者進行亞組分析后發(fā)現(xiàn)，上述腫瘤預后情況的差異在兩組之間并不存在。另外，對研究資料進行分析后，還可發(fā)現(xiàn)，接受RN的患者，腫瘤惡性程度及分期往往較高，因此必須對這些混雜因素進行調(diào)整，否則就會被誤認為接受RN的患者腫瘤學預后較差。另外，由于目前保留腎單位手術的意義在臨床被廣泛強調(diào)，在實際研究當中應該注意區(qū)分隨機性臨床數(shù)據(jù)與觀察性臨床數(shù)據(jù)的不同，舉例說明如下：人們認為PN似乎可使患者術后的OS獲益，但是隨機對照臨床研究EORTC 30904并沒有證實這一點；另外，在觀察性研究中我們發(fā)現(xiàn)，臨床上選擇RN或PN本身就存在非常明確的選擇性偏倚及多種混雜因素干擾。因此，影響患者術后OCM的混雜因素在RN及PN組之間有很大差異，例如接受RN的患者與接受PN的患者相比，往往年齡偏大、合并癥較多、體能差、術前eGFR較低，因此接受RN組患者的CKD、OCM、ACM的風險基線水平就自然偏高。由此可見，必須排除觀察性研究資料中存在的偏倚及混雜因素，以免影響最終結果的判定。