侯靖熙，劉增長

1.重慶醫(yī)科大學(xué)附屬第二醫(yī)院心內(nèi)科，重慶 400010；2.重慶市心律失常治療中心，重慶 400010

心房顫動(dòng)（atrial fibrillation,AF）是臨床上較為危險(xiǎn)的心律失常之一，其有較高的腦卒中及心力衰竭發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[1]，且近期研究表明房顫與認(rèn)知功能障礙、癡呆有密切關(guān)系[2]。對AF患者行圍繞肺靜脈的消融策略可有效治療AF，使之恢復(fù)竇性心律。其后的動(dòng)物及臨床實(shí)驗(yàn)研究也發(fā)現(xiàn)，肺靜脈與心房連接處的肌袖電位是作為觸發(fā)AF的始動(dòng)因素[3]，從而確立了肺靜脈電隔離(pulmonary vein isolation,PVI)作為陣發(fā)性AF的一線治療方式。但非陣發(fā)性AF患者的消融成功率較低，且在AF患者行二次消融過程中發(fā)現(xiàn)1個(gè)至多個(gè)肺靜脈電位的重連，故AF消融過程中的連續(xù)性與透壁性引起關(guān)注。但有研究發(fā)現(xiàn)，對行PVI的未復(fù)發(fā)AF患者進(jìn)行電生理檢查時(shí)，也可發(fā)現(xiàn)部分肺靜脈電位的重連[4]。研究者們開始探索以PVI為基礎(chǔ)的更多樣化的消融策略，如線性消融、碎裂電位消融、肺靜脈外觸發(fā)灶消融、自主神經(jīng)叢消融等。但在STAR AFⅡ研究中[5]，對持續(xù)性AF患者，在行PVI基礎(chǔ)上外加心房碎裂電位消融或線性消融，與僅行PVI相比，其竇性心律維持率無顯著性差異。故我們迫切的需要對AF機(jī)制有更好的理解，需要更好的篩選患者及更優(yōu)化的消融策略。

由于AF機(jī)制的復(fù)雜性，現(xiàn)有的研究仍不能用一種機(jī)制來完全闡明。電壓敏感光學(xué)染料有其獨(dú)特的性質(zhì)，隨著細(xì)胞跨膜電壓的增加，由染料所排放的熒光越強(qiáng)，從而得到心房內(nèi)各細(xì)胞動(dòng)作電位隨時(shí)間的變化情況，可以動(dòng)態(tài)的觀測AF心律時(shí)的心電活動(dòng)[6]。從而標(biāo)測到了轉(zhuǎn)子的存在，轉(zhuǎn)子由傳導(dǎo)的波面與解剖或功能性的障礙物相碰撞而形成[7]。對離體人類心臟行光學(xué)標(biāo)測發(fā)現(xiàn)[8]，心房肌束纖維化為形成肌束內(nèi)折返提供物質(zhì)基礎(chǔ)，從而形成復(fù)雜的心房微觀結(jié)構(gòu)，使AF持續(xù)。在臨床中，對轉(zhuǎn)子進(jìn)行標(biāo)測與消融也得到了一定的成果。

1 心電成像技術(shù)(Electrocardiogram mapping,ECGI)

ECGI是將一個(gè)嵌有高密度導(dǎo)聯(lián)電極的背心穿戴于患者體表并接入非侵入式影像系統(tǒng)，得到體表各個(gè)電極的心電描記圖。再通過胸部CT得到心臟與體表電極間的幾何關(guān)系，從而重建出心外膜電位、單極點(diǎn)圖及激動(dòng)順序圖等。模擬出的心外膜電位與體表各電極到心外膜的距離及傳播介質(zhì)的傳導(dǎo)性相關(guān)。運(yùn)用相位標(biāo)測算法對激動(dòng)順序圖進(jìn)行動(dòng)態(tài)觀察，從而重建出整個(gè)心房電活動(dòng)的相位圖。

一項(xiàng)研究對41名AF患者行延遲釓增強(qiáng)心臟磁共振及ECGI發(fā)現(xiàn)[9]，延長釓增強(qiáng)信號在左房壁占（22.1±5.9）%，在右房壁占（17.1±7.9）%，且延遲釓增強(qiáng)信號與轉(zhuǎn)子的數(shù)量有相關(guān)性。在心臟磁共振中，延遲釓增強(qiáng)信號的密度與心肌纖維化程度有較好相關(guān)性。心房內(nèi)纖維化組織越多，由ECGI所標(biāo)測到的轉(zhuǎn)子的數(shù)量越多。轉(zhuǎn)子在延遲釓增強(qiáng)信號密度較高的區(qū)域活動(dòng)更頻繁，且轉(zhuǎn)子多在靠近纖維化組織的周圍形成，心房內(nèi)的纖維化區(qū)域?yàn)樾纬赊D(zhuǎn)子提供了物質(zhì)基礎(chǔ)。

另一項(xiàng)多中心臨床研究中[10]，對118例持續(xù)性AF患者行ECGI所標(biāo)測房顫驅(qū)動(dòng)灶的消融及PVI，在平均1年的隨訪期后，77%的患者AF未復(fù)發(fā)。但在未復(fù)發(fā)AF患者中，有44%出現(xiàn)過至少1次心房撲動(dòng)，需要進(jìn)一步干預(yù)治療。ECGI可以同時(shí)記錄整個(gè)心房的電活動(dòng)，從而標(biāo)測出可能導(dǎo)致AF持續(xù)的驅(qū)動(dòng)灶。在本研究中，對患者行ECGI所標(biāo)測AF驅(qū)動(dòng)灶的消融后，也在64%的患者中觀察到AF的急性終止。雖然本研究的消融成功率高于其他研究中僅行PVI所得到的成功率，但該研究無對照組，且在行驅(qū)動(dòng)灶消融的同時(shí)行PVI，故驅(qū)動(dòng)灶消融的優(yōu)勢并不能完全體現(xiàn)。另一項(xiàng)研究對AF的復(fù)雜性和驅(qū)動(dòng)灶的分布進(jìn)行了分析[11]，對持續(xù)性AF患者，轉(zhuǎn)子主要分布在肺靜脈區(qū)域及左房下后壁，局灶激動(dòng)主要分布在肺靜脈及左心耳區(qū)域。且隨著AF持續(xù)時(shí)間的延長，轉(zhuǎn)子及局灶激動(dòng)的增多，標(biāo)測到轉(zhuǎn)子的轉(zhuǎn)數(shù)增加，轉(zhuǎn)子及局灶激動(dòng)分布的區(qū)域更加多樣化。對驅(qū)動(dòng)灶進(jìn)行消融，可使70%的患者AF急性終止，與上一個(gè)研究所得結(jié)果相類似。但亞組分析中，對長程持續(xù)性AF患者行驅(qū)動(dòng)灶消融，僅14%的患者觀察到了AF的急性終止。故隨著AF持續(xù)時(shí)間的延長，其復(fù)雜性增高，消融手術(shù)的成功率降低，也體現(xiàn)的早發(fā)現(xiàn)、早治療的重要性。另外在ECGI標(biāo)測中觀察到，隨著AF持續(xù)時(shí)間延長，肺靜脈外驅(qū)動(dòng)灶的比例增高，主要分布于左房下后壁，右房上壁及下壁。這也說明了對非陣發(fā)性AF患者僅行PVI消融策略效果不佳，且在擬行消融治療的患者篩選時(shí)可評估其療效。

雖然ECGI有眾多的優(yōu)點(diǎn)，應(yīng)用于臨床也得到較好的成果，但其仍有局限性或需要改進(jìn)的地方。首先，ECGI需要對體表電位的分析重建出心外膜電位的分布情況，這中間所通過的各種介質(zhì)的傳導(dǎo)性無法在每一個(gè)電極保持一致。在動(dòng)物實(shí)驗(yàn)中發(fā)現(xiàn)ECGI所標(biāo)測的驅(qū)動(dòng)灶與直接心外膜標(biāo)測的驅(qū)動(dòng)灶有平均16 mm的誤差[12]。其次，ECGI缺乏系統(tǒng)性的評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，各個(gè)研究者所標(biāo)測的驅(qū)動(dòng)灶無法進(jìn)行比較。再者，為了排除心室電信號的干擾，ECGI僅分析T-R間期的電信號，并不能連續(xù)的觀測驅(qū)動(dòng)灶的活動(dòng)情況。但隨著EDGAR數(shù)據(jù)庫的建立及主波頻率的分析，可能使這些影響因素弱化[13]。

2 籃網(wǎng)電極導(dǎo)管指導(dǎo)下的標(biāo)測及消融 (Focal impulse and rotor modulation,FIRM)

FIRM通過64極籃網(wǎng)導(dǎo)管放置于左右心房完成同時(shí)多位點(diǎn)的標(biāo)測，并通過X線透視或電解剖標(biāo)測系統(tǒng)獲得各電極位置，記錄下心房內(nèi)各位點(diǎn)的單相動(dòng)作電位時(shí)程，利用計(jì)算機(jī)軟件對記錄下來的成百上千個(gè)動(dòng)作電位周期進(jìn)行復(fù)雜的運(yùn)算，得到每一個(gè)時(shí)間點(diǎn)心房內(nèi)各區(qū)域的電壓分布情況，并將各時(shí)間點(diǎn)組成的等電位圖按時(shí)間先后組合起來得到等時(shí)圖，從而得到轉(zhuǎn)子或脈沖源的位置。

近期Miller等報(bào)導(dǎo)了含有170例患者的籃網(wǎng)電極導(dǎo)管指導(dǎo)下的標(biāo)測及消融經(jīng)驗(yàn)[14]。95%的患者進(jìn)行了PVI及籃網(wǎng)電極標(biāo)測的轉(zhuǎn)子或局灶的消融，每個(gè)患者標(biāo)測到了3.5±2.1個(gè)穩(wěn)定的AF轉(zhuǎn)子或脈沖源（54%在左房，46%在右房）。而對其進(jìn)行消融后，59%的陣發(fā)性AF患者，37%的持續(xù)性AF患者及19%的長程持續(xù)性AF患者急性恢復(fù)竇性心律或轉(zhuǎn)化為房撲、房速。但在隨訪1年后，87%的患者（95%的陣發(fā)性AF，83%的持續(xù)性AF，82%的長程持續(xù)性AF）在單次消融后未再發(fā)作AF。且竇性心律維持率為69.2%（77%陣發(fā)性AF，75%持續(xù)性AF，57%長程持續(xù)性AF）。但本研究缺乏對照組，且95%的患者同時(shí)進(jìn)行了PVI，故對轉(zhuǎn)子和脈沖源的消融獲益未能顯露。Mohanty等進(jìn)行的一項(xiàng)隨機(jī)對照臨床研究[15]，入選了113例非陣發(fā)性AF患者，隨機(jī)分為單獨(dú) FIRM消融（組1）、FIRM消融+PVI（組2）和PVI+左房后壁線性消融+非肺靜脈觸發(fā)灶消融（組3），在單次消融術(shù)后（12±7）個(gè)月的隨訪期里，組1、組2、組3的竇性心律維持率分別為14%、52.4%、76%。且組1中僅有41%的患者在FIRM消融后AF急性終止。已有很多關(guān)于籃網(wǎng)電極導(dǎo)管指導(dǎo)下的標(biāo)測及消融的研究，其消融成功率差異很大。很多研究均沒有單獨(dú)行轉(zhuǎn)子或脈沖源的消融，且缺乏對照組或樣本量較小，均不能有效的體現(xiàn)對轉(zhuǎn)子和脈沖源消融的獲益。且現(xiàn)有的籃網(wǎng)導(dǎo)管有其本身的局限性，籃網(wǎng)導(dǎo)管不能充分的覆蓋心房的內(nèi)膜，從而進(jìn)行有效的采樣，得到可靠的數(shù)據(jù)。其次籃網(wǎng)導(dǎo)管標(biāo)測所得到的是平面圖像，與實(shí)際的三維立體結(jié)構(gòu)仍有一定的差異，故所得到的轉(zhuǎn)子的中心位置或有偏差。故需要對籃網(wǎng)電極導(dǎo)管進(jìn)行實(shí)踐中的改良，并行多中心臨床隨機(jī)對照研究。

3 結(jié)語

在AF患者中，轉(zhuǎn)子的發(fā)現(xiàn)對理解心房內(nèi)折返及房顫發(fā)生機(jī)制均有較為重要的意義，而臨床中轉(zhuǎn)子消融的研究結(jié)果存在較大的異質(zhì)性，故將其應(yīng)用于臨床消融仍有較大的爭議。更多的前瞻性隨機(jī)對照研究正在進(jìn)行中，以驗(yàn)證轉(zhuǎn)子消融與傳統(tǒng)肺靜脈電隔離術(shù)相比的有效性。創(chuàng)造出更為有效的標(biāo)測系統(tǒng)以了解房顫的潛在發(fā)病機(jī)制或許能為房顫的治療提供新的思路。