王 凱，陳 林，何平林，楊亞飛，劉 迅，羅 旭，楊 進(jìn)

(1遵義醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院泌尿外科，貴州遵義 563003；2成都大學(xué)附屬醫(yī)院泌尿外科，四川成都 610081)

輸尿管狹窄是臨床常見的泌尿系統(tǒng)梗阻性疾病，當(dāng)腎盂積水導(dǎo)致腎臟損害甚至腎衰竭的時候就需要手術(shù)解除梗阻了。隨著新醫(yī)療技術(shù)的不斷開展，臨床上治療輸尿管狹窄的手術(shù)方式也在日新月異的發(fā)展進(jìn)步中。相對于傳統(tǒng)手術(shù)來說，微創(chuàng)手術(shù)具有手術(shù)時間短、術(shù)中出血量少、住院天數(shù)少等優(yōu)勢，逐漸成為外科治療的首選。同時受到多種因素的影響，輸尿管狹窄的治療方案也缺乏一定的標(biāo)準(zhǔn)，在一定程度上也制約了有效治療的開展。所以對多種因素的評估，選擇適合患者的方式才是治療的關(guān)鍵。

傳統(tǒng)手術(shù)方式具有對輸尿管創(chuàng)傷大、患者恢復(fù)慢，且手術(shù)后留下的切口不美觀等缺點。隨著微創(chuàng)內(nèi)鏡技術(shù)的發(fā)展，微創(chuàng)治療輸尿管狹窄是一種趨勢，且具有對患者創(chuàng)傷小、恢復(fù)快、療效確切等優(yōu)點。本文就輸尿管狹窄微創(chuàng)治療方案的選擇、相關(guān)進(jìn)展、輸尿管狹窄的規(guī)范治療綜述如下。

1 球囊擴張術(shù)

球囊擴張術(shù)治療輸尿管狹窄在近年來逐漸得到推廣，分為逆行球囊擴張術(shù)和順行球囊擴張術(shù)。球囊擴張術(shù)原理是利用均勻擴張的球囊撐開輸尿管的狹窄部分，從而達(dá)到治療的目的。球囊擴張術(shù)是一種安全有效的治療輸尿管狹窄的方法，且很少有直接由于球囊擴張引起的臨床并發(fā)癥[1]。根據(jù)國外的報道，輸尿管狹窄球囊擴張術(shù)，由于樣本量及患者的病情不同，許多研究者報道成功率也有一定的差異，在所有的人群中總體的成功率大約在33%～100%之間。有研究發(fā)現(xiàn)球囊擴張術(shù)治療部分狹窄的成功率為85%，完全狹窄的成功率為33.3%[2]。在嬰幼兒先天性輸尿管狹窄的運用能取得安全且非常有效的結(jié)果[3]。狹窄的長短以及周圍的瘢痕都會影響治療的效果。在球囊的壓力選擇及壓力的維持時間上，目前為止還沒有非常有說服力證據(jù)說明多長時間、多大壓力更為適合，還缺乏前瞻性隨機數(shù)據(jù)支持。目前有國內(nèi)學(xué)者主張擴張的時間每次5 min內(nèi)，球囊的壓力為15個大氣壓。如果擴張的效果不滿意者，則可以選擇間隔5 min再次進(jìn)行擴張，但擴張不宜超過3次，因為長時間或者反復(fù)的擴張會壓迫輸尿管，可能導(dǎo)致輸尿管缺血壞死，引起球囊擴張術(shù)后再狹窄[4]。同時也有國外有學(xué)者認(rèn)為球囊壓力在12～14個大氣壓，維持4～10 min能獲得滿意的效果[5]。在順行和逆行的選擇方面，目前國內(nèi)外的研究一致認(rèn)為在無特殊的情況下，逆行球囊擴張術(shù)是治療輸尿管狹窄的首選。但對于特殊的患者，比如重度腎盂積水伴感染的患者，則應(yīng)先進(jìn)行腎穿刺造瘺、控制感染后行順行擴張術(shù)。相對于逆行球囊擴張術(shù)，順行球囊擴張術(shù)創(chuàng)傷大，且發(fā)生尿漏、出血、腎周膿腫的風(fēng)險高[6]。球囊擴張術(shù)雖然存在復(fù)發(fā)的風(fēng)險，但有研究表明再狹窄后行球囊擴張并且嚴(yán)格隨訪，患者也能取得滿意的治療效果[7]。球囊擴張術(shù)目前主要適用范圍是尿路結(jié)石導(dǎo)致的(包括碎石治療術(shù)后)、手術(shù)術(shù)后單一的且狹窄段 <1.5 cm的狹窄。對于一些特殊狹窄，如腫瘤外壓性導(dǎo)致的輸尿管狹窄、結(jié)核導(dǎo)致的輸尿管狹窄以及輸尿管的肌層萎縮嚴(yán)重的患者，球囊擴張術(shù)不宜選用[8]。

良性輸尿管狹窄最常見的初始治療是球囊擴張術(shù)，球囊擴張術(shù)相對傳統(tǒng)的手術(shù)具有對輸尿管的損傷較小、住院時間短、術(shù)后恢復(fù)快、且不易造成髂血管損傷等優(yōu)勢。但是相對于其他治療方式，球囊擴張術(shù)存在球囊擴張器價格昂貴、重復(fù)利用率低及器械易損害等缺點，在一定程度上限制了該技術(shù)的推廣與發(fā)展。再則要一個科學(xué)規(guī)范的治療標(biāo)準(zhǔn)，對于不同程度的狹窄，球囊的使用的時間、間隔時間、壓力等還需進(jìn)一步完善，得到一個標(biāo)準(zhǔn)尤其重要。

2 輸尿管鏡擴張法

輸尿管鏡擴張法目前主要來自國內(nèi)的報道，其原理是利用輸尿管鏡通過狹窄部分，使狹窄段擴張達(dá)到治療狹窄的目的。在操作上普遍認(rèn)為當(dāng)輸尿管鏡到達(dá)狹窄后停留5 min退出。但也有不同的方法：輸尿管鏡到達(dá)狹窄部位后，停留4～6 min后退出輸尿管鏡少許，再進(jìn)行反復(fù)推進(jìn)、后退使輸尿管狹窄部擴開[9]。這種方法在反復(fù)的推進(jìn)和后退的過程中理論上擴張輸尿管的狹窄部分，但是可能因為摩擦引起輸尿管的損傷從而增加術(shù)后再狹窄的幾率，目前沒有可靠的證據(jù)表明該方法的有效性及安全性。輸尿管鏡擴張法往往對狹窄程度較輕、狹窄段小于1 cm、既往輸尿管相關(guān)手術(shù)少的輸尿管狹窄能取得滿意的治療效果[10]。通常輸尿管狹窄大于1 cm、狹窄程度嚴(yán)重、狹窄部嚴(yán)重纖維化的情況下應(yīng)選擇其他治療方法。有研究報道狹窄長度小于1 cm者擴張成功率97.1%，狹窄長度在1～2 cm擴張成功率為79.6%。也有其他學(xué)者認(rèn)為狹窄小于0.5 cm首選輸尿管鏡擴張法，在其研究的病例中狹窄小于0.5 cm的28例中27例取得手術(shù)成功，狹窄為0.6～1.0 cm者進(jìn)鏡時阻滯感明顯增強，18例患者僅成功4例，而狹窄大于1 cm的14例患者手術(shù)均失敗[11]。可以看出在不同的研究中治療相同輸尿管狹窄程度的療效有比較大的差距，可能是由于樣本量、手術(shù)前患者的篩選以及狹窄的評估等有一定的差異，另外隨著狹窄程度的增長治療成功率在下降。輸尿管鏡擴張法治療輸尿管狹窄還沒有一個相對明確的適應(yīng)證，所以還需要進(jìn)一步的臨床研究去找到明確的適應(yīng)證。

該法具有操作簡便、創(chuàng)傷小、操作時間短、治療費用較低、術(shù)中出血少及治療效果好等優(yōu)點，近年來在全國得到普及。但是在治療輸尿管狹窄還有一定的局限，由于在擴張過程中只撐開了狹窄部的黏膜層及黏膜下層，沒有消除輸尿管狹窄部的環(huán)形纖維結(jié)構(gòu)，故容易發(fā)生再狹窄。

3 輸尿管鏡內(nèi)切開法

輸尿管內(nèi)切開術(shù)分為冷刀切開術(shù)、電刀內(nèi)切開術(shù)及鈥激光切開術(shù)。這3種方法都能切開輸尿管的全層，而球囊擴張術(shù)只能擴張狹窄部的黏膜層及黏膜下層。根據(jù)之前的報道冷刀切開術(shù)的總體成功率大概在62%～80%之間[12]，冷刀切開術(shù)會導(dǎo)致不同程度的出血，且冷刀止血效果不好會導(dǎo)致操作視野模糊。冷刀切開術(shù)雖然對周圍組織沒有熱力損傷，但是只能選擇較大口徑的輸尿管鏡(F10～11)，這可能導(dǎo)致輸尿管鏡難以通過輸尿管的狹窄段，故通常用于發(fā)生于輸尿管遠(yuǎn)端的狹窄。單純電刀切開術(shù)，目前也廣泛應(yīng)用于臨床，其總體有效率大概為70%。有研究對381例輸尿管狹窄的患者行輸尿管電切開術(shù)加球囊擴張術(shù)后，總體有效率高達(dá)72.2%[13]。目前認(rèn)為單純的電刀切開術(shù)主要的禁忌證為狹窄段大于1.5 cm、術(shù)后輸尿管與周圍粘連等引起輸尿管順應(yīng)性降低導(dǎo)致輸尿管鏡插入困難者及各種管外因素壓迫輸尿管所致狹窄。電刀切開法聯(lián)合球囊擴張術(shù)具有更廣的適應(yīng)證，且治療效果相對較好。有研究提示電刀切開加球囊擴張術(shù)可以提高治療有效率，尤其是狹窄程度較重、狹窄較長，因為單純電刀切開不一定能充分切開狹窄段，而電刀切開加球囊擴張術(shù)能降低切割過深以及切割范圍過廣造成的出血及尿外滲風(fēng)險，且降低再狹窄發(fā)生率[14]。鈥激光穿透深度淺、汽化切割性能好，應(yīng)用于腔內(nèi)治療輸尿管狹窄可以很好地汽化切割瘢痕組織，且創(chuàng)面吸收修復(fù)快、不易復(fù)發(fā)等，非常適用于輸尿管狹窄同時患有輸尿管結(jié)石的患者。就成功率而言，不同的研究也有一定的差異，有國外的報道對68例患者行鈥激光治療成功率為76.5%[15]，也有報道對23例輸尿管狹窄的的成功率為83%[16]。國內(nèi)研究對35例良性輸尿管狹窄伴結(jié)石的患者進(jìn)行鈥激光切開后，術(shù)后隨訪28例患者沒有復(fù)發(fā)，僅有2例復(fù)發(fā)，治療有效率高達(dá)到93%[17]。總的來說，國內(nèi)外研究收集到的病例有限，所以有效率也有一定的差異。但治療成功率相對較高，在明確適應(yīng)證后使用一般能取得較滿意的效果。但是鈥激光治療的同時會對周圍的組織產(chǎn)生熱損傷，所以對于操作者來說需要掌握熟練的操作技能非常關(guān)鍵。目前鈥激光切開治療輸尿管狹窄的主要禁忌證為狹窄大于2 cm、腎重度積水、輸尿管外部受壓及輸尿管粘連。鈥激光切開在治療輸尿管狹窄的同時還能處理輸尿管結(jié)石，手術(shù)的適應(yīng)證相對球囊擴張術(shù)及輸尿管鏡擴張術(shù)更廣。雖然到目前為止沒有證據(jù)表明哪種切開方式更為有效，但是有學(xué)者認(rèn)為鈥激光切開術(shù)是首選的方式，因為其可以通過較小直徑的輸尿管鏡對輸尿管進(jìn)行切開[18]。

輸尿管鏡內(nèi)切開法在治療狹窄的過程中可以根據(jù)患者的病情對輸尿管狹窄部分進(jìn)行更加徹底地切開。目前還沒有證據(jù)表明哪種切開方式對治療輸尿管狹窄有更好的療效，3種治療方式也廣泛運用于臨床。治療狹窄相對擴張術(shù)有更廣的適應(yīng)范圍，且治療成功率高，術(shù)后復(fù)發(fā)率低。但是對于狹窄長度較長、狹窄程度較高且周圍組織粘連、外壓性輸尿管狹窄等病例有一定的局限性。

4 留置輸尿管支架

輸尿管留置支架根據(jù)病情可以用作臨時治療直到解除狹窄，也可以作為一種長期的治療方式，其運用不受限于狹窄的長度[19]。目前雙J管植入治療輸尿管狹窄主要適用于輸尿管狹窄、腎孟輸尿管連接部狹窄及輸尿管受壓造成上尿路梗阻(如腹膜后纖維化、后腹膜腫瘤)。此外有報道雙J管用于腎移植后并發(fā)的頑固性輸尿管狹窄，用于管理腎移植后復(fù)發(fā)和頑固性的輸尿管狹窄且先前經(jīng)過球囊擴張或輸尿管重建失敗的患者，雙J管是一種比較可行的選擇，但是也存在相關(guān)并發(fā)癥。在一項研究中表明超過一半的患有頑固性輸尿管狹窄的患者使用雙J支架能保持輸尿管的長期通暢。盡管輸尿管支架能夠相對維持輸尿管通暢，但仍有3例患者發(fā)展為腎功能衰竭[20]。在惡性腫瘤壓迫所致的輸尿管狹窄運用方面，國內(nèi)對37例惡性腫瘤所致輸尿管狹窄研究顯示治療成功率為94.6%，取得相對于經(jīng)皮腎鏡穿刺造瘺更好的效果，且對患者的創(chuàng)傷更小，大大地降低了患者的痛苦[21]。雙J管可作為在外科重建之前的臨時治療方式，或作為合并癥不能接受手術(shù)患者的替代治療。但是雙J管在管理慢性輸尿管狹窄存在一些缺點，如置管后不適、尿路感染、支架皮殼形成、支架移位、支架管自身纏結(jié)、輸尿管支架綜合征、膀胱輸尿管返流等，此外每幾個月都要更換支架。針對這些問題，金屬支架的運用相對于雙J管支架有更好的前景，可以很好避免雙J管支架的大部分并發(fā)癥且對惡性狹窄的治療也有更好的效果。金屬支架通常被描述為雙J管支架的演變，大多數(shù)的金屬支架主要用于治療各種惡性輸尿管狹窄。金屬輸尿管支架其拉伸強度大和穩(wěn)定性佳，極大地延長金屬支架留置時間。但是金屬支架管也不是“完美”支架管，他仍然存在尿路上皮增生反應(yīng)、結(jié)痂等問題[22]。且據(jù)報道，支架移除首先就非常困難，并且支架移位的發(fā)生率較高。有研究觀察到超過14%發(fā)生支架移位后被迫移除支架[23]。

隨著生物材料的進(jìn)步，各種各樣的新型材料被開發(fā)用來治療輸尿管狹窄。比如Allium輸尿管支架，已經(jīng)許多文獻(xiàn)報道在輸尿管狹窄的治療中。有文獻(xiàn)就報道了Allium輸尿管支架治療1例69歲不能接受雙J支架的惡性輸尿管狹窄，患者因為轉(zhuǎn)移性胃腺癌淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移引起了輸尿管外部壓迫，患者在接受雙J管治療后，不能耐受，行Allium支架植入后患者癥狀及腎積水消失，生活質(zhì)量得到顯著提高[24]?？傮w來說有大量的文獻(xiàn)報道Allium支架是安全且有效的，但它仍然存在包括移位、殘余疼痛、上尿道擴張和尿路感染等并發(fā)癥。另外有個案報道了74歲男性繼發(fā)于輸尿管鏡結(jié)石的嚴(yán)重輸尿管狹窄病例，在接受了Allium輸尿管支架植入術(shù)3年后出現(xiàn)腎功能完全喪失[25]。雖然新型金屬支架是治療輸尿管狹窄非常有前景的方法。然而，該技術(shù)依舊缺乏標(biāo)準(zhǔn)化規(guī)范，成功或并發(fā)癥的預(yù)測因素尚未確定。鑒于迄今為止只進(jìn)行了有限的前瞻性隊列研究，全面且科學(xué)評估這種技術(shù)仍然非常困難。但當(dāng)輸尿管狹窄無法通過長期雙J管支架治療時，這或許成為保護腎功能的一個比較有吸引力的選擇。

在材料方面，最早的材料是聚乙烯，但是聚乙烯容易導(dǎo)致蛋白沉積以及結(jié)殼，長期浸泡在尿液中聚乙烯容易變脆甚至斷裂。針對這一問題，新型涂層輸尿管支架能克服這些的問題，在涂層運用的材料方面，目前包括阿奇霉素、聚己內(nèi)酯丙交酯、紫杉醇、抗生素等已經(jīng)運用到輸尿管支架中。例如抗生素涂層，導(dǎo)管表面抗生素涂層能起到局部抗菌作用，結(jié)合全身應(yīng)用抗生素，有研究在體外和體內(nèi)的實驗證明可以降低細(xì)菌感染的機會。國外有研究表明紫杉醇涂層支架在體內(nèi)和體外都能抑制尿路上皮增生，有效預(yù)防術(shù)后狹窄。

支架留置時間上，雙J管支架留置時間較短，頻繁更換支架管增加患者痛苦，加重醫(yī)療負(fù)擔(dān)，也加大了泌尿系統(tǒng)感染的風(fēng)險。目前長期留置的輸尿管支架開始運用于輸尿管狹窄的治療，因此長期留置結(jié)合新型涂層輸尿管支架應(yīng)該是未來研發(fā)的重點。在支架管的結(jié)構(gòu)方面，根據(jù)臨床上的實際需要不斷更新，目前已經(jīng)有海馬管、魚尾形輸尿管支架管的相繼出現(xiàn)，也給輸尿管狹窄的治療提供了新的選擇。PolarisTM Loop作為一種魚尾形的輸尿管支架，國內(nèi)已經(jīng)報道用于輸尿鏡碎石后的使用，研究提示有降低尿路刺激癥狀的發(fā)生且具有更好的生物相容性[26]，但目前其用于輸尿管狹窄治療的報道較少。新型輸尿管支架治療輸尿管狹窄能夠克服傳統(tǒng)支架帶來的問題，但是目前用于輸尿管狹窄治療的報道還很少，還需要進(jìn)一步的研究論證其有效性及安全性。

總體而言，輸尿管支架治療輸尿管狹窄的適應(yīng)證更廣，且對頑固性輸尿管狹窄、惡性輸尿管狹窄的治療能取得較為滿意的效果。在材料學(xué)的不斷進(jìn)步下，未來好的輸尿管支架應(yīng)該具有抗菌、塑型性好、不易移位、防止結(jié)殼、防止尿路上皮增生、留置時間長等優(yōu)點。但是其存在較大的問題還是沒有從根本問題上解除輸尿管的狹窄，主要還是一種預(yù)防性的或者是姑息性的治療。

5 小結(jié)與展望

輸尿管狹窄的微創(chuàng)治療相比開放手術(shù)具有更小的創(chuàng)傷、手術(shù)時間短，術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點被逐漸推廣。主要還是適用于狹窄較短、狹窄程度較低、頑固性狹窄以及惡性狹窄的治療。對于一些狹窄程度較重且狹窄長度大于2 cm的非惡性狹窄，傳統(tǒng)的開放手術(shù)才是首選。雖然微創(chuàng)治療輸尿管狹窄有大量的研究證明其有效性和安全性，但是有證據(jù)表明傳統(tǒng)的手術(shù)重建修復(fù)仍然被認(rèn)為是具有更高的長期成功率和更廣泛適用范圍[27-29]。有研究提示尤其是大于1 cm的輸尿管狹窄，開放手術(shù)效果優(yōu)于微創(chuàng)[30]。此外針對中上段的長段狹窄或者缺損，國內(nèi)有團隊報道個案：利用自體腹膜治療2例長段輸尿管狹窄，其中1例在術(shù)后5年沒有復(fù)發(fā)，這為治療輸尿管狹窄提供了嶄新的思路[31]。近年來，關(guān)于藥物洗脫支架以及天然降解支架研究比較多，但是用于輸尿管狹窄治療的報道還相對較少。藥物洗脫支架相對于金屬支架有較小的增生反應(yīng)而降低輸尿管支架的堵塞概率，相信隨著生物材料以及醫(yī)療技術(shù)的進(jìn)步發(fā)展，越來越多的高效材料會運用到輸尿管狹窄的治療中去，微創(chuàng)治療的適應(yīng)范圍也會逐漸擴大并成為各種類型輸尿管狹窄治療的首選。