宋汶雄 綜述，撒應(yīng)龍 審校

(上海交通大學附屬第六人民醫(yī)院泌尿外科，上海東方泌尿修復重建研究所，上海 200233)

膀胱頸部攣縮是前列腺良惡性疾病手術(shù)治療后常見的并發(fā)癥。以前的報道中膀胱頸部攣縮的發(fā)病率高達30%，隨著手術(shù)技術(shù)的改進，膀胱頸部攣縮的發(fā)病率下降到了1%～5%[1-3]，其中以機器人輔助腔鏡手術(shù)后膀胱頸部攣縮的發(fā)病率降低更為顯著[4-6]。雖然發(fā)病率有所下降，但膀胱頸部攣縮仍然是困擾患者和臨床工作者的棘手問題。膀胱頸部攣縮的治療包括腔內(nèi)治療、手術(shù)重建和新型頑固性膀胱頸部攣縮的治療方法等。本文重點圍繞膀胱頸部攣縮外科治療的研究現(xiàn)狀展開綜述。

1 膀胱頸部攣縮發(fā)生的危險因素及分型

膀胱頸部攣縮發(fā)生發(fā)展相關(guān)的危險因素分為術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后因素。術(shù)前因素為小的前列腺容量、糖尿病、吸煙史、肥胖和心血管疾病等，術(shù)中因素為大的切除環(huán)的使用、過度止血、過大的切開深度和廣泛膀胱頸部組織切除等，術(shù)后因素為出血、長時間尿瘺、吻合口中斷等[7-10]。目前研究者們還提出前列腺切除術(shù)前無癥狀前列腺炎和逼尿肌功能不全也是膀胱頸部攣縮的危險因素[11-12]。然而，膀胱頸部攣縮的發(fā)生還高度依賴最初治療的方式及次數(shù)，術(shù)前的放射治療和多次失敗的手術(shù)操作往往導致膀胱頸部攣縮發(fā)病率的升高和高度復發(fā)，最后衍變?yōu)轭B固難治性膀胱頸部攣縮[8-9]。

Pansadoro分型[13]自提出以來就受到泌尿科學者們的認可。該分型指出前列腺尿道狹窄可分為三型：Ⅰ型為狹窄局限于膀胱頸口，經(jīng)典的膀胱頸部攣縮即為此型，常常繼發(fā)于小的前列腺腺瘤切除術(shù)后，此型前列腺窩寬大，直腸指檢中前列腺常常是正常的，尿道鏡檢可見精阜結(jié)構(gòu)正常；Ⅱ型為狹窄局限于前列腺窩內(nèi)，常發(fā)生在開放式前列腺切除術(shù)后和經(jīng)尿道前列腺電切術(shù)后感染導致的前列腺窩內(nèi)纖維組織增生形成瘢痕梗阻，此型膀胱頸口寬大，直腸指檢中前列腺可能正?；虿灰?guī)則，尿道鏡檢中精阜結(jié)構(gòu)是存在的；Ⅲ型為狹窄涉及膀胱頸口和整個前列腺窩，常發(fā)生于經(jīng)恥骨上前列腺切除術(shù)后，通常整個前列腺腺體被切除，直腸指檢中無法觸及前列腺，腺體由瘢痕組織取代，精阜結(jié)構(gòu)完全消失。PANSADORO等[13]通過臨床實驗還發(fā)現(xiàn)通過內(nèi)鏡治療，Ⅰ型狹窄治療的成功率為91%(54/59)，Ⅱ型狹窄為98%(45/46)，Ⅲ型狹窄為76%(13/17)，并提出明確狹窄類型的情況下內(nèi)鏡治療是治療前列腺尿道狹窄的可靠方法。

2 膀胱頸部攣縮的外科治療

2.1 腔內(nèi)治療尿道是人體與外界相通的天然管道，為內(nèi)鏡手術(shù)提供了條件。隨著微創(chuàng)理念的提出和普及，腔內(nèi)治療成為許多泌尿系疾病首選的治療法方法。膀胱頸部攣縮的腔內(nèi)治療開展得較早且有較高的成功率[9]，因其創(chuàng)傷小、操作簡便安全,被臨床工作者采納。膀胱頸部攣縮的腔內(nèi)治療包括膀胱頸擴張、內(nèi)鏡切開和尿道支架等，以下對這3種治療方式的研究現(xiàn)狀分別展開論述。

2.1.1膀胱頸擴張 膀胱頸擴張創(chuàng)傷小且操作簡單，是臨床工作者治療膀胱頸部攣縮的首選方法[14]。軟性膀胱鏡同軸擴張術(shù)及術(shù)后間歇性膀胱頸擴張術(shù)是常用的治療膀胱頸吻合口狹窄的方法，并能有效防止膀胱頸部攣縮的復發(fā)和進展[8]。如果膀胱頸部攣縮范圍小、頸口組織較軟且不需要切除，這種擴張治療在門診即可進行。HERSCHORN等[14]的一項研究中報道了膀胱頸部攣縮患者經(jīng)過單次重復球囊擴張獲得了83%的成功率。這種治療方法僅適用于積極配合的患者，因為自我擴張療法需要良好的醫(yī)從性和極大的耐受力，許多患者常常因為態(tài)度消極而放棄自我擴張療法[15]。間歇性自我擴張的并發(fā)癥主要包括尿潴留、肉眼血尿、感染、假道和尿道狹窄，并發(fā)癥的存在限制了膀胱頸擴張治療的展開。

2.1.2內(nèi)鏡切開 經(jīng)尿道膀胱頸部攣縮切開的方法有很大的不同，可采用冷刀、電刀、激光、熱刀、環(huán)形切除環(huán)等多種切開放式[16-17]。泌尿科醫(yī)生普遍都能操作，但患者隨訪時間短和研究病例隊列少限制了傳統(tǒng)內(nèi)鏡下膀胱頸部攣縮切開治療的普及。

張培新等[18]的研究報告中展示了尿道內(nèi)窺鏡冷刀內(nèi)切開+電切治療膀胱頸部攣縮在手術(shù)時間、血塊堵管、膀胱沖洗時間和患者住院時間上的優(yōu)勢，短期復發(fā)率也較低，提出該法是臨床治療膀胱頸部攣縮的可靠方法。BREDE等[17]回顧了他們15年的經(jīng)驗與經(jīng)尿道切開膀胱頸部攣縮治療患者頑固膀胱頸部攣縮的效果，他們對63例膀胱頸部攣縮患者使用冷刀，從3個單獨的徑向切口切開膀胱頸部延伸至周圍脂肪，平均隨訪11個月(1～144個月)后發(fā)現(xiàn)后續(xù)患者不需或僅需1次經(jīng)尿道切開膀胱頸部可獲得73%(46/63)的膀胱頸部通暢率。

對于1次手術(shù)后效果不滿意的患者，術(shù)后周期性自我擴張對患者的預后有積極作用。BANG等[19]報道初始治療后行積極的經(jīng)尿道膀胱頸切開術(shù)能帶來滿意的治療效果，他們平均隨訪13.1個月(2～33個月)后發(fā)現(xiàn)多次切開膀胱頸部后成功率從最開始的64.%上升到了85.7%。RAMIREZ等[20-21]最近描述了一種治療頑固性膀胱頸部攣縮的方法，他們初始用24號同軸球囊導管擴張50例患者的膀胱頸部，然后在3點和9點用Collins刀將深側(cè)切口延伸到膀胱周圍脂肪，平均隨訪12.9個月后發(fā)現(xiàn)72%(36/50)的患者不需要進一步的治療，另外14%(7/50)患者通過進一步擴張和切開后獲得通暢。

2.1.3尿道支架 自從1988年由MILROY[22]介紹尿道支架治療尿道狹窄以來，尿道支架就被用于治療頑固的膀胱頸部攣縮。但由于組織增生形成的梗阻、支架移位/結(jié)垢、血尿等并發(fā)癥常常導致手術(shù)失敗，目前美國已不再流行[8]。MAGERA等[23]報告了25例置入尿道支架的患者中48%的患者要進一步切開等治療，并且24%的患者置入尿道支架后治療完全失敗，平均隨訪時間為2.9(2～4)年。同樣，ERICKSON等[24]報道了38例尿道支架置入后的患者中47%有初步成功率，但57%的患者需要重復干預，提出尿道支架置入后重復干預措施是很有必要的。

目前一種新的雙錐熱擴張金屬支架(Memokath 045)已在開發(fā)和有希望投入臨床[25]。Memokath是一種具有形狀記憶的鎳鈦合金線圈，在60 ℃時膨脹，5 ℃時松開線圈。這種支架具有良好的耐壓縮性能。由于支架線圈在冷水中打開，所以很容易被取出。WEN等[26]在1例嚴重的復發(fā)性膀胱頸部攣縮患者中進行了試驗，通過尿道鏡和順行膀胱鏡在膀胱頸閉鎖處放置一根貫穿通過的導絲，測量狹窄長度為0.8 mm，狹窄稍微擴張后放置雙錐熱擴張金屬支架(Memokath 045)，術(shù)后長期隨訪并通過尿道鏡及順行膀胱頸檢測支架的位置，確保近端圓錐在狹窄上方擴張，遠端圓錐置于括約肌上方。支架置入術(shù)后21個月，患者仍無尿路不適。因此他們提出雙錐熱擴張金屬支架(Memokath 045)可能是治療前列腺增生癥術(shù)后復雜性膀胱頸部攣縮癥的長期選擇。

2.2 手術(shù)重建膀胱頸部攣縮需要開放重建的病例不多，多為多次內(nèi)鏡手術(shù)失敗的頑固難治性膀胱頸部攣縮或伴發(fā)尿失禁的膀胱頸部攣縮患者[8-9]。手術(shù)重建按手術(shù)入路可分為經(jīng)會陰途徑、經(jīng)腹途徑、經(jīng)腹聯(lián)合會陰途徑和腹腔鏡下手術(shù)等。已發(fā)表的膀胱頸手術(shù)重建報道的推廣受限于隨訪時間短、研究規(guī)模小和可重復性低等不足。

經(jīng)腹途徑和經(jīng)會陰途徑修復膀胱頸部的研究近期均有報道。REISS等[27]報道了改良TV成形術(shù)治療10例患者，他們通過經(jīng)會陰途徑創(chuàng)建了兩個無張力血管皮瓣并行V型縫合，隨訪平均26個月(3～46個月)后獲得了100%的成功率。王林等[28]最近的一篇報道描述了一種改良YV型膀胱頸部重建方法治療難治性膀胱頸部攣縮11例，他們在膀胱前壁做T型切口，向下跨過膀胱頸部，截取兩側(cè)帶蒂的膀胱壁瓣與對應(yīng)兩側(cè)前列腺部尿道切緣做“倒V型”縫合，術(shù)后9例患者獲得成功，2例術(shù)后行膀胱頸部冷刀切開后治愈。REISS等[29]報道了15例經(jīng)會陰切口治療膀胱頸部攣縮患者的隊列，他們獲得了93%(14/15)的成功率，失敗患者行1次冷刀切開后治愈。SIMONATO等[30]描述了一種分階段的方法，在6例患者中最初經(jīng)會陰切口行后尿道成形術(shù)，然后膀胱頸部放置尿道支架，術(shù)后6例患者效果均滿意。MUNDY等[31]報告了類似的方法，他們在術(shù)后植入人工尿道括約肌(Artificial urethral sphincter，AUS)，成功治愈了頑固性膀胱頸部攣縮伴發(fā)壓力性尿失禁的病例。

通過聯(lián)合的腹部會陰切口進行膀胱頸部重建，具有組織暴露、游離充分、視野顯露清晰等特點。SIMONATO等[32]的報告中17例患者接受了開放膀胱頸部重建術(shù)(會陰6例，腹會陰11例)，隨訪6個月，成功率94%(16/17)，平均隨訪時間50.5個月。NIKOLAVSKY等[33]最近回顧了12例經(jīng)腹聯(lián)合會陰膀胱尿道吻合翻修術(shù)治療頑固性膀胱頸部攣縮，92%(11/12)的患者膀胱頸部通暢，中位隨訪時間為75.5個月。需要進一步的研究肯定經(jīng)腹聯(lián)合會陰重建膀胱頸部手術(shù)的推廣價值。

腔鏡手術(shù)重建膀胱頸部治療膀胱頸部攣縮的方法也有報道。MUSCH等[34]報道了機器人輔助YV成形術(shù)治療頑固性膀胱頸部攣縮12例，10例獲得成功，平均隨訪時間23.2個月。腔鏡技術(shù)作為新興技術(shù)，需要更多的臨床數(shù)據(jù)和更長的隨訪時間來驗證其治療膀胱頸部攣縮的可重復性。

2.3 新型頑固性膀胱頸部攣縮治療方法由于傳統(tǒng)內(nèi)鏡技術(shù)往往需要重復的干預措施才能達到滿意效果，有研究者嘗試了經(jīng)尿道膀胱頸部切開輔助藥物注射的方法。其中類固醇注射已被用于對抗纖維化、瘢痕化和減少膀胱頸部攣縮復發(fā)的治療中[35]，其他聯(lián)合藥物注射如絲裂霉素、曲安奈德和地塞米松等的研究也有報道。

ETAHAMY等[35]通過內(nèi)鏡下鈥激光膀胱頸部攣縮松解結(jié)合類固醇注射治療頑固性膀胱頸部攣縮患者24例，獲得83%的成功率，隨訪時間6～72月。ALTAY等[36]報道了在鈥激光膀胱頸部攣縮消融后狹窄部位注射曲安奈德，68例患者中成功率為83%。VANNI等[37]報道了經(jīng)尿道放射狀切開膀胱頸部攣縮結(jié)合切口注射絲裂霉素C，獲得了接近90%的成功率。薛蔚等[38]報道了經(jīng)尿道膀胱頸部電切結(jié)合地塞米松注射治療52例膀胱頸部攣縮患者，49例獲得成功。新的聯(lián)合注射治療是有前景的，但其安全性問題已經(jīng)被提出。REDSHAW等[39]報告了膀胱頸部切口絲裂霉素C注射術(shù)后不良反應(yīng)發(fā)生率為7%，且預期效果也不如先前報道中的效果。另有研究者提出從類固醇注射會引起生命危險性過敏反應(yīng)[40]。膀胱頸部藥物注射仍需要進一步的研究探討其安全性及臨床價值。

患者成功治療膀胱頸部攣縮后可能會發(fā)生壓力性尿失禁且發(fā)病率高度可變，所以許多學者建議治療膀胱頸部攣縮的同時預防壓力性尿失禁的發(fā)生[41-42]。BREYOR等[43]報道了膀胱頸部攣縮切除后AUS植入治療尿失禁獲得成功的案例。在膀胱頸部攣縮治療后，對SUI進行干預的時機受到了研究者的關(guān)注。SIMHAN等[8]主張在膀胱頸部攣縮治療后2個月評估AUS植入前的膀胱頸部通暢情況。這種方法減少了再狹窄的風險，也降低了支架植入后進一步膀胱頸部手術(shù)的需要。在AUS植入前的延遲時間沒有達成共識，一些研究者等待4～6周，而其他人則認為延遲至12個月[37，41]。

3 總 結(jié)

在前列腺切除術(shù)后，膀胱頸部攣縮仍然是腫瘤和泌尿外科重建研究學者具有挑戰(zhàn)性的問題。對于膀胱頸部攣縮多種治療方式的了解認識是必要的。吸煙者和需要復雜手術(shù)或放射治療的前列腺癌患者患膀胱頸部攣縮的風險較高。內(nèi)鏡治療中擴張、經(jīng)尿道切開膀胱頸部和聯(lián)合纖維化藥物注射治療膀胱頸部攣縮是相對成功的。但在復雜難治性病例中，手術(shù)重建是必要的，包括膀胱頸重建和尿流改道，后者常常在所有方法都失敗的患者中進行。為達到預期滿意的效果，患者膀胱頸部攣縮治療后尿失禁風險評估同樣是重要的。膀胱頸部攣縮的研究進展主要依賴于研究者們的回顧性的或?qū)φ招缘难芯?，其可重復性和可預測性還需要更多的病例數(shù)量和更長的隨訪時間來證實。