(中國醫(yī)促會泌尿健康促進分會，中國研究型醫(yī)院學會泌尿外科學專業(yè)委員會)

放射治療是前列腺癌根治性治療手段之一，對于局限期前列腺癌和局部進展期前列腺癌均可達到根治性效果[1-2]；對于轉移期前列腺癌，放射治療是重要的減瘤、減癥手段。隨著三維適形放射治療(3-dimensional conformal radiotherapy，3D-CRT)、調強放射治療(intensity-modulated radiotherapy，IMRT)、影像引導放射治療(image-guided radiotherapy，IGRT)等技術的應用，放射治療可以在最大限度保證正常組織安全的前提下，給予腫瘤組織更高的根治性劑量，顯著改善了前列腺癌患者的無生化失敗生存率、無臨床失敗生存率及總生存率[3-9]，高劑量IMRT已經(jīng)成為根治性外放療的金標準技術[10-13]?；诿咳沾_認前列腺位置的IGRT技術，可以顯著降低靶區(qū)外擴邊界、提高治療精準度。質量保證(quality assurance，QA)對于放療的計劃與實施起著至關重要的作用。

在根治性放療方面，前列腺癌的適度大分割放療(2.4～4 Gy/次，4～6周完成)能減少治療次數(shù)、降低醫(yī)療費用，逐漸成為主流放療模式之一。雖然多項隨機對照研究證實適度大分割放療與常規(guī)分割的療效相似[14-18]、毒性相近[14-15,17]，但少數(shù)研究認為適度大分割方案可能增加晚期泌尿系統(tǒng)毒副反應，尤其是對既往伴有泌尿系統(tǒng)癥狀的患者[18,19]。因此，我們認為適度大分割放療必須建立在嚴謹?shù)馁|量保證系統(tǒng)之上，而超大的分割方式(5～10 Gy/次或更高)僅供研究使用或在經(jīng)驗豐富的醫(yī)院開展。在術后放療方面，輔助放療可改善具有高危復發(fā)因素患者的無生化進展生存率甚至總生存率[20-22]；NCCN及EAU指南推薦切緣陽性、包膜外侵、精囊侵犯的患者接受輔助放療或早期挽救放療[23]。

放療技術方面，近距離放射治療可用于根治低危、預后良好的中危前列腺癌。近年來，越來越多的證據(jù)表明，在聯(lián)合外放療±內分泌治療的前提下，現(xiàn)代近距離放療在局限期高危和局部進展期前列腺癌中也可獲得滿意的療效[24,25]。質子、重離子放療較傳統(tǒng)的X線放療具有更優(yōu)越的物理劑量分布?，F(xiàn)有的研究結果顯示，質子治療前列腺癌與X線放療療效相當、毒副反應發(fā)生幾率相似，而優(yōu)于X線放療的臨床獲益有待證實[26-27]。

前列腺癌放療的有效性必須建立在安全的前提下。本共識將從條件保障、人員配置、適應證選擇、治療時機、臨床操作、相關并發(fā)癥防治和患者管理等方面，多角度全面介紹接受放療的前列腺癌患者治療相關安全性問題。希望通過共識推薦的建議，為國內前列腺癌放療的安全實施保駕護航。

1 醫(yī)院及科室開展放射治療的條件保障

1.1 組織架構及人員配置

1.1.1醫(yī)院保障

專家共識推薦:開展前列腺癌放療的醫(yī)院必須具備多學科會診機制及疑難患者多學科病例討論機制，有條件醫(yī)院需建立常規(guī)多學科診療(multiple disciplinary team，MDT)機制。醫(yī)院應配備的多學科至少包括：腫瘤放療科、泌尿外科、腫瘤內科、重癥監(jiān)護病房(intensive care unit，ICU)、急診科、病理科、放射科、超聲科等。同時，還應該具備處置放療嚴重不良反應的應急處理機制(包括：應急會診、科室間轉運機制等)，以保障接受放療患者的基本醫(yī)療安全。

1.1.2科室保障 開展前列腺癌放療的臨床科室還應具備以下保障條件：①配備專業(yè)化的醫(yī)技護團隊，保障放療工作的順利展開；根據(jù)科室的實際情況開展住院放療或門診放療；②具備專業(yè)的放療計劃系統(tǒng)；③具備體外照射治療機、模擬機、質控儀器和其他輔助設備；④根據(jù)國家放射治療質控標準，針對各放射治療設備/技術，制定適合本機構的質控規(guī)程。

專家共識推薦:放療的安全順利開展，需要醫(yī)院及科室的政策扶持和軟硬件保障，開展放療的醫(yī)院及科室需要具備應急處理機制，包括病房應急處理機制及放療設備應急處理機制，此外還需具備多學科協(xié)作會診轉診機制，以最大限度保證放療患者的安全。

1.1.3醫(yī)護人員的配置 放射治療相關醫(yī)技、醫(yī)護人員在開展放射治療工作之前，需認真接受相關專業(yè)培訓，取得相應資質。日常工作中，需不斷加強職業(yè)安全防護意識培養(yǎng)和專業(yè)技術能力訓練。放療基本人員構成包括放療醫(yī)師、醫(yī)學物理師、放療技師、設備維護工程師和專科護士。各人員的相關要求如下：

放療醫(yī)師：①具有醫(yī)學大學本科或以上學歷；②具《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，并符合地點、執(zhí)業(yè)類別與執(zhí)業(yè)范圍的要求；③在省級三甲及以上醫(yī)院經(jīng)過1年以上的放療醫(yī)師培訓，或者完成放射治療專業(yè)住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，并取得合格證書；④持有《放射人員工作證》，并持有《大型醫(yī)用設備上崗合格證》或《全國醫(yī)用設備使用人員業(yè)務能力考評合格證》。

醫(yī)學物理師：①具有醫(yī)學物理或相關專業(yè)大學本科或以上學歷；②在省級三甲及以上醫(yī)院經(jīng)過半年以上的放療物理專業(yè)培訓，并取得合格證書；③持有《放射人員工作證》，并持有《大型醫(yī)用設備上崗合格證》或《全國醫(yī)用設備使用人員業(yè)務能力考評合格證》。

放療技師：①具有放射治療技術相關專業(yè)大專以上學歷；②經(jīng)過半年以上的放療技師崗位培訓，并取得合格證書；③持有《放射人員工作證》，并持有《大型醫(yī)用設備上崗合格證》或《全國醫(yī)用設備使用人員業(yè)務能力考評合格證》。

設備維修工程師：①具有工程相關專業(yè)本科或以上學歷；②持有《放射人員工作證》。放療專科護士：具有醫(yī)學護理專業(yè)大?；蛞陨蠈W歷。

專家共識推薦:前列腺癌放療的安全防護必須同時針對患者和醫(yī)護人員，強烈建議開展放療的醫(yī)院或科室必須配備通過專業(yè)培訓的醫(yī)生、物理師、技師、工程師和?？谱o士；相關醫(yī)技護人員必須熟練掌握前列腺癌放療適應證、放療劑量及計劃制定的基本原則、放療擺位原則、放療毒副反應的防治及突發(fā)事件應急處理原則等，最終保證放療過程中患者和醫(yī)技護人員的安全。

1.2 設備匹配開展前列腺癌外照射必須具備的設備和軟件包括：X射線能量在6 MV以上，帶有電動多葉光柵(multi-leaf collimator，MLC)以及最好具備圖像引導放療IGRT功能的醫(yī)用直線加速器；逆向放射治療計劃系統(tǒng)(inverse treatment planning system，ITPS)；CT模擬定位設備(有條件的單位可配置MRI模擬定位設備)；質控設備(包括電離室、模體、劑量驗證設備等)。在IGRT方面，推薦超聲、植入標記物、電磁定位和跟蹤等成像技術以提高局控率和減少毒副反應。

開展前列腺癌近距離放療必須具備的設備和軟件包括：高劑量率后裝治療系統(tǒng)或放射性粒子植入系統(tǒng)；影像引導設備，如經(jīng)直腸超聲(transrectal ultrasonography，TRUS)系統(tǒng)、CT、MRI等；三維后裝治療計劃系統(tǒng)或放射性粒子植入治療計劃系統(tǒng)；質控設備和質控檢測；工作人員和患者的放射防護，住院患者的管理及出院患者的防護告知；符合國家規(guī)定的放射源貯存、運輸設施，并由專人負責。

1.3 質量保證和質量控制

1.3.1外照射的質量保證和質量控制

①治療設備的相關質量保證:開展前列腺癌的外照射治療的前提包括已經(jīng)完成治療機、計劃系統(tǒng)、控制系統(tǒng)、記錄驗證系統(tǒng)、網(wǎng)絡系統(tǒng)等相關設備的驗收、測試及流程測試等相關質量保證內容；對治療用的直線加速器設備開展日檢、月檢和年檢等質控措施[28-29]；對治療計劃系統(tǒng)、影像掃描以及其他相關設備等進行驗收、測試和質量控制[30]。

②調強放射治療的劑量驗證:開展前列腺癌調強放射治療技術，劑量驗證是重要的質量保證措施之一。必須配備足夠的劑量驗證人員，調強放療劑量驗證須由物理師或物理師帶領的相關人員進行。在臨床測試階段，首先應使用電離室結合膠片進行劑量學測試并合格，然后可采用平面矩陣、基于患者解剖結構的三維劑量驗證等方式進行劑量驗證[31]。鼓勵機構參加調強放療劑量驗證相關的多機構比對或外部檢查。

新開展調強放療機構及機構使用新的設備或開展新的調強放療技術時，每例患者均應進行劑量驗證。如果所有劑量驗證結果均在容許誤差范圍內并保持1年以上，可以考慮選擇部分患者進行基于測量的驗證，但必須保證做好治療設備和治療計劃充分的質量保證工作。

③體部立體定向放射治療技術的質量保證:如果采用體部立體定向放射治療(stereotactic body radiation therapy，SBRT)技術，在設備驗收和臨床測試中還需要考慮到該技術及設備的特殊性。例如小野的劑量學、質量保證和呼吸門控技術等。在開展該技術前，還需要進行端到端(end to end)的測試[32]。包括了影像掃描、定位、計劃設計以及計劃執(zhí)行的全過程測試，以便評估全過程的治療誤差。

1.3.2近距離治療的質量保證和質量控制 開展前列腺癌的近距離治療技術，首先要確保所使用的相關設備的安全，并對其進行相應的質量保證和質量控制[33]，包括設備的安全性檢查、使用的放射源的劑量刻度等。在開展相關技術前，對所使用的治療計劃系統(tǒng)以及圖像掃描裝置(例如超聲影像等)也需要相應的驗收、測試和周期性的質量保證。在治療前，需要執(zhí)行的治療計劃必需經(jīng)過獨立的程序檢驗或二次檢查，并且經(jīng)過醫(yī)師的檢查后方可執(zhí)行。

專家共識推薦:開展前列腺癌放療的單位應根據(jù)國家放射治療質控標準，針對各放射治療設備/技術，制定適合本機構的質控規(guī)程(如醫(yī)用直線加速器的日檢、月檢、年檢質控規(guī)程)。按照國家計量檢定規(guī)程，定期檢定和校準各質控儀器，接受有資質的第三方定期對相關放射治療設備進行狀態(tài)性檢測，檢測結果需滿足國家職業(yè)衛(wèi)生標準。

1.4 患者教育和管理

1.4.1放療前宣教 放療前做好心理疏導，幫助患者樹立治療信心，避免過度緊張及焦慮情緒。告知患者放療的利弊和療程、主要步驟、注意事項、復診頻率，增加患者對放療過程的了解和主動配合程度。為了達到良好的治療重復性、降低放療副反應發(fā)生幾率，著重強調要做到飲食調整、腸道排空、膀胱充盈等準備。

①飲食管理 前列腺癌放療期間，應盡可能避免腹脹、腹瀉、便秘等胃腸道功能不良情況的發(fā)生，以免影響放療精準性。建議患者選擇營養(yǎng)均衡且易消化的食物，忌吃容易產(chǎn)氣的食物。放療前宜多走動促進腸道排氣。對于有長期便秘病史的患者，需要配合藥物處理。

②腸道準備 直腸是前列腺癌放療的重要危及器官。保證放療中直腸形態(tài)的相對重復性，對于降低放射性直腸炎的發(fā)生幾率至關重要。應囑患者每次放療前盡量排空直腸。建議患者定位前2周開始調整飲食，必要時可配合益生菌、緩瀉劑等藥物幫助達到充分排便排氣。對于通過以上調整仍達不到良好直腸排空狀態(tài)的患者，建議使用開塞露等藥物輔助排空直腸，或直腸內置水囊以保證治療過程中直腸形態(tài)的良好重復性。對于采用SBRT超大分割技術的患者，建議使用直腸內置水囊。

③膀胱準備 膀胱是前列腺癌放療的另一重要危及器官，可重復的膀胱充盈是降低放射性膀胱炎的重要措施。應向患者宣教膀胱充盈的重要性與關鍵點。囑患者在耐受范圍內適當充盈膀胱200～400 mL。有條件的單位可使用膀胱容量測量儀，保證患者每次膀胱充盈程度的有效性及一致性。每次放療前，監(jiān)測膀胱容積達到設定容量+/-50 mL范圍，才可接受放療。

④基線狀態(tài)評估 為了更好地了解放療對于患者的影響，大多數(shù)專家建議在放療前請患者填寫患者自評量表(patient-reported outcome measures，PROMs)作為基線狀態(tài)評估。可使用前列腺癌復合指數(shù)量表26(expanded prostate cancer index composite 26，EPIC 26)評估放療后患者在泌尿道、直腸、性功能、激素水平等方面的變化[34]。

1.4.2放療中管理 放療中仍然需要指導患者在飲食、腸道準備、膀胱準備等方面繼續(xù)做好配合。此外，放療可能會引起疲勞、腹瀉、尿頻、控尿能力下降等早期副反應，也需要指導患者進行必要的對癥處理。

1.4.3放療后隨訪 放療后常規(guī)隨訪內容包括前列腺癌相關的臨床表現(xiàn)、血清PSA水平和直腸指檢。放療后5年之內每3～6個月隨訪1次，5年后每年隨訪1次；根據(jù)臨床需要，可適當增加隨訪頻率。對于放療晚期副反應，如放射性直腸炎、放射性膀胱炎等，應早期識別，并及時予以相應的診治。對于無癥狀、直腸指檢陰性、PSA控制良好的患者，可考慮在放療結束后6～12個月復查盆腔MRI了解腫瘤消退情況。如直腸指檢陽性，血清PSA水平持續(xù)升高，應行盆腔MRI及骨掃描檢查；如出現(xiàn)骨痛和血清堿性磷酸酶升高，推薦行骨掃描檢查。至于放療后前列腺癌患者的活檢，僅在懷疑局部復發(fā)并考慮行局部挽救治療時進行。對于長期采用雄激素去勢治療(androgen-deprivation therapy，ADT)治療的患者應監(jiān)測治療相關副反應，包括骨質疏松、代謝綜合征等。

專家共識推薦:前列腺癌患者的全程管理和教育，是前列腺癌治療過程中不可缺少的一部分。相關科室需要建立專業(yè)化的前列腺癌?？漆t(yī)護團隊，配備專員做好系統(tǒng)化、規(guī)范化的前列腺癌管理、教育和隨訪工作。包括定期開展教育講座、宣傳放療相關知識，使患者能充分配合治療和隨訪，使患者受益最大化。

2 臨床操作

2.1 根治性外放療

2.1.1患者選擇 根治性外放療是前列腺癌治療的重要組成部分，臨床適應證為T1-4N0-1M0期患者。對于預期壽命≥20年的極低?；颊吆皖A期壽命≥10年的低?；颊摺㈩A后良好中?；颊?，可行單純根治性外放療。對于預后不良中?；颊?、高危、極高危以及區(qū)域淋巴結轉移患者，推薦根治性外放療聯(lián)合內分泌治療。

2.1.2治療時機 關于放療開始時機，主要考慮是否行新輔助內分泌治療及治療時間。局部晚期患者的前列腺體積較大，推薦使用新輔助內分泌治療縮小前列腺體積后再開始放療，可達到減少照射體積、降低正常組織毒副作用的目的[35-36]。而新輔助內分泌治療的前3個月，前列腺體積縮小最為顯著[37]。

專家共識推薦:對于極低危和低危組，推薦即刻開始根治性放療。對于預后不良中危組，推薦新輔助內分泌治療1～3個月后行根治性外放療。對于高危、極高危組以及區(qū)域淋巴結轉移組，推薦新輔助內分泌治療2～6個月后開始放療。

2.1.3定位掃描 前列腺位置受直腸和膀胱體積影響較大，應當盡可能保持定位和每次治療時膀胱和直腸狀態(tài)的一致性。定位前2周對患者進行飲食管理，固定排便習慣，了解膀胱充盈度。模擬定位可根據(jù)需要，采用仰臥位或俯臥位進行體位固定。建議先行CT預掃描，確定直腸排空度符合要求后(直徑≤3 cm)，繼續(xù)補充飲水達到適當?shù)陌螂壮溆?有條件的單位推薦使用B超檢測膀胱容量)，再行正式CT平掃及增強掃描。掃描范圍推薦自腰3椎體下緣至坐骨結節(jié)下3 cm，層厚3 mm。有條件單位根據(jù)CT和MRI融合定位圖像指導靶區(qū)和正常器官勾畫。

2.1.4靶區(qū)勾畫 目前主要基于CT圖像進行靶區(qū)勾畫，MRI與定位CT融合可進一步提高靶區(qū)勾畫準確性。低危前列腺癌放療靶區(qū)只包括前列腺，不包括精囊腺；中危前列腺癌包括前列腺和1 cm精囊根部；高危前列腺癌包含前列腺外0.5 cm組織及緊鄰前列腺約2 cm的精囊腺范圍；如果精囊受侵，則需要包括全部的精囊腺。計劃靶區(qū)(planning target volume，PTV)為臨床靶區(qū)(clinical target volume，CTV)向各方向外放5～10 mm，但向后方向僅外放5～6 mm以減少直腸照射。對于有條件每天做IGRT的單位，PTV外擴范圍可縮小至3～5 mm，可以進一步減少直腸反應發(fā)生幾率。

對于有多個高危因素、根據(jù)Roach公式或Partin表推斷盆腔淋巴結轉移幾率>15%的前列腺癌，建議行盆腔淋巴引流區(qū)預防照射。盆腔淋巴引流區(qū)應包括髂外淋巴結、髂內淋巴結、骶1～3椎體水平骶前淋巴結和閉孔淋巴結；對于髂內外區(qū)域淋巴結轉移的患者，可酌情包括部分髂總淋巴結。

正常組織和結構勾畫包括直腸、膀胱、股骨頭、小腸、結腸、肛管和陰莖球。

2.1.5劑量方案 處方劑量可采用常規(guī)分割方案或低分割方案。在常規(guī)分割模式下，低、中、高危/極高危患者推薦劑量分別為：75.6～79.2 Gy、76～81 Gy和≥81 Gy。適度大分割方案包括：70 Gy/28 f、60 Gy/20 f及70.2 Gy/26 f等。對于極低危、低危和預后良好的中?；颊撸袟l件的單位可以嘗試超大分割方案：51.6 Gy/12 f、37 Gy/5 f、40 Gy/5 f和36.25 Gy/5 f等，但必須在精準的影像引導和嚴格的質控條件下實施。對于不具備上述條件的單位，建議采用常規(guī)分割放療。

對于需要進行盆腔淋巴結引流區(qū)照射的患者，預防劑量為45～50 Gy；對于影像學證實的盆腔轉移淋巴結，推薦劑量為50～70 Gy，在保證正常組織安全前提下盡可能提高劑量。

專家共識推薦:采用3D-CRT或IMRT技術，常規(guī)分割放療劑量≥78 Gy、適度大分割和超大分割的患者，建議使用每日IGRT。目前常用的IGRT技術包括：①錐形束CT(cone beam computed tomography，CBCT)；②兆伏級CT(tomography，TOMO)；③實時超聲引導或其他圖像引導(如實時正交X線透視等)；④置入金標+電子射野影像系統(tǒng)(electronic portal imaging device，EPID)拍攝驗證片。

2.1.6療效評估 放療后PSA最低值基礎上增加≥2 ng/mL是放療(或放療聯(lián)合內分泌治療)后生化失敗的標準定義。放療后PSA最低值(PSA nadir)是放療后無生化復發(fā)生存的獨立預后因素；而根治性放療后PSA nadir <0.5 ng/mL提示預后良好。

2.2 術后放療

2.2.1患者選擇 在接受根治性前列腺切除術的患者中，具有pT3～4、淋巴結轉移、切緣陽性等特征的患者表現(xiàn)了較高的生化復發(fā)、臨床進展和腫瘤特異性死亡率。臨床上推薦這部分患者接受輔助放療[38-40]。

根治性前列腺切除術后，患者的血清PSA 在2～4周內下降到接近0值，并維持在一個非常低的水平，是術后腫瘤控制良好的表現(xiàn)。但據(jù)報道，前列腺癌根治術后有27%～53%的患者出現(xiàn)生化復發(fā)和/或臨床復發(fā)。對于出現(xiàn)復發(fā)并排除遠處轉移的患者，建議即刻接受挽救放療[41-42]。

專家共識推薦:有以下高危復發(fā)因素之一的患者推薦輔助放療：切緣陽性，pT3～4期，盆腔淋巴結轉移。切緣陽性的患者是術后輔助放療最主要的獲益人群。對于術后生化復發(fā)(術后血清 PSA檢測連續(xù)2次≥0.2 ng/mL)并無遠處轉移的患者，推薦即刻進行挽救放療，可考慮同時給予6個月至1.5年的內分泌治療。

2.2.2治療時機

專家共識推薦:通常在前列腺癌根治術后 1 年內、并且手術相關副作用改善或穩(wěn)定時進行輔助放療。如果出現(xiàn)生化復發(fā)，排除遠處轉移，推薦盡早進行挽救放療。一些回顧性文獻發(fā)現(xiàn)PSA水平升高但≤0.5 ng/mL時進行挽救性放療，可以獲得較好的長期疾病控制，被稱為早期挽救性放療[43-44]。推遲挽救放療將可能降低療效。

2.2.3靶區(qū)勾畫 前列腺癌術后瘤床CTV應包括吻合口、膀胱頸和直腸膀胱間隙。具體勾畫范圍如下：從輸精管殘端勾畫至膀胱尿道吻合口下8～12 mm或陰莖球上緣水平，上界除非有明確精囊腺受侵和腫瘤殘存，一般上界限制在恥骨聯(lián)合上3～4 cm以內；在恥骨聯(lián)合以下水平前界在恥骨聯(lián)合后方，后界達直腸前壁前，側界延伸至肛提肌；在恥骨聯(lián)合以上前界包膀胱后1～2 cm，后界達直腸系膜，側界至鄰近筋膜；如果病理提示精囊腺受侵，應將精囊腺殘端包全，如果無精囊腺受侵則不必包全精囊腺殘端。

對于pN+和術后區(qū)域淋巴結復發(fā)的患者，推薦進行盆腔淋巴結引流區(qū)照射；對于術中未行充分淋巴結清掃的高?；颊撸煽紤]進行盆腔淋巴結引流區(qū)照射。照射區(qū)域包括髂外淋巴結、髂內淋巴結、閉孔淋巴結及S1～3 骶前淋巴結；對于髂內外區(qū)域淋巴結轉移的患者，可酌情包括部分髂總淋巴結。

2.2.4劑量方案

專家共識推薦:采用3D-CRT或IMRT技術。對于有條件的單位，建議使用每日IGRT。采用常規(guī)分割方案放療；在保證正常組織安全前提下，瘤床推薦劑量為64～72 Gy；若存在臨床局部復發(fā)，放療劑量需進一步提高。對于需要進行盆腔淋巴結引流區(qū)照射的患者，預防劑量為45～50 Gy；對于影像學證實的復發(fā)盆腔淋巴結，推薦劑量為60～70 Gy，在保證正常組織安全前提下盡可能提高劑量。

2.2.5療效評估 術后放療療效評估，主要通過定期檢測PSA等指標的變化及影像學相關檢查進行評估。PSA<0.2 ng/mL是提示腫瘤控制良好的生化指標。

2.3 姑息性外放療

2.3.1患者選擇

專家共識推薦:對于原發(fā)灶引起尿頻、尿急、尿痛、尿道梗阻、血尿和直腸壓迫癥狀，以及轉移灶引起脊髓壓迫、壓縮性骨折和疼痛的轉移性前列腺癌，行原發(fā)灶和/或轉移灶姑息放療，可有效改善癥狀[45]。對于無轉移的去勢抵抗性前列腺癌(castration-resistant prostate cancer，CRPC)，針對未接受過根治性治療的原發(fā)灶進行放療，可能延緩疾病進展[46]?；贖ORRARD和STAMPEDE等研究結果，對于寡轉移前列腺癌，除了對轉移灶進行姑息性放療外，針對原發(fā)灶的放療可延緩疾病發(fā)展、延長患者生存時間[47-51]。

2.3.2治療時機 對于不伴有緊急狀況的激素敏感型高瘤負荷轉移性前列腺癌(metastatic hormone-sensitive prostate cancer，mHSPC)，建議先行系統(tǒng)治療(包括內分泌治療和化療)；在全身治療有效的前提下，可考慮對主瘤荷部位和個別療效欠佳的病灶行局部補充放療。對于伴有嚴重脊髓壓迫、腫瘤引起的嚴重血尿等緊急狀況的HSPC，系統(tǒng)治療未能快速有效地控制癥狀者，建議全身治療同時盡快進行姑息減癥放療，必要時可聯(lián)合手術減壓、椎體局部固定以及介入栓塞止血等治療。對于耐藥的高瘤負荷轉移性前列腺癌(metastatic hormone-refractory prostate cancer，mHRPC)，建議更改系統(tǒng)治療方案，在排除放療禁忌證的前提下，僅針對引起明顯癥狀的病灶選擇性進行姑息減癥放療。對于原發(fā)灶未經(jīng)根治性治療或原發(fā)灶經(jīng)治療后復發(fā)的M0 CRPC，建議換用二線內分泌治療聯(lián)合局部放療。對于寡轉移前列腺癌，推薦在內分泌治療取得良好療效的基礎上，推薦對原發(fā)灶和/或轉移灶進行減瘤性放療。

2.3.3靶區(qū)勾畫 原發(fā)灶的姑息放療靶區(qū)勾畫參考根治性放療靶區(qū)，但原則上僅針對影像學可見病灶進行治療，不推薦預防性照射。轉移灶的靶區(qū)認定，需要綜合MRI、CT、骨掃描等影像資料；對于寡轉移病灶的認定，推薦參考前列腺特異性膜抗原(prostate-specific membrane antigen，PSMA)PET/CT[52]。

2.3.4劑量方案 原發(fā)灶姑息放療的劑量推薦，可參考根治性放療；對于局部腫瘤巨大、患者一般情況較差的患者，可酌情降低劑量。在患者可耐受的前提下，以減瘤為目的的原發(fā)灶放療，劑量建議不低于70 Gy/35 f；以減癥為目的的原發(fā)灶放療，劑量建議不低于50～60 Gy/25～30 f。

轉移灶的姑息放療，根據(jù)治療范圍及治療單位條件，可選擇SBRT或者常規(guī)分割方案放療。在具備相應技術條件的治療單位，推薦SBRT用于治療范圍較小的轉移灶。采用的方案包括：50 Gy/10 f、30 Gy/5 f、24～30 Gy/3 f、16～20 Gy/1 f等，可以達到較常規(guī)分割方案起效更快、局部控制更持久的效果。對于不適合SBRT或不具備實施條件的情況，建議采用常規(guī)分割放療。常用方案包括：30 Gy/10 f、40 Gy/20 f、20 Gy/5 f、37.5 Gy/15 f等，也可以獲得較好的止痛、減瘤效果[53]。

2.4 近距離放療近距離放射治療包括兩種方法：低劑量率(low-dose rate，LDR)和高劑量率(high-dose rate，HDR)。LDR近距離放療是將放射性粒子永久性植入前列腺內實施放療，HDR近距離放療是將放射源短暫插植到前列腺內實施放療。LDR近距離放療10年無復發(fā)生存率可以達到85%。HDR近距離放療通常與外放療聯(lián)合，用于中高危前列腺癌外放療之后局部加量。

2.4.1患者選擇 實施前列腺癌近距離放療，在患者選擇上需滿足以下條件[54]：①極低危/低危/選擇性中高?；颊?Gleason評分3+4)；②前列腺體積20～60 mL；③無前列腺電切手術史；④國際前列腺癥狀評分(International Prostate Symptom Score，IPSS)小于12分；⑤無急性前列腺炎癥。

2.4.2治療時機

專家共識推薦:對于初診符合近距離放療適應證的患者，可以考慮即刻行永久性LDR植入或暫時性HDR插植。對于初診前列腺體積大、高IPSS評分的患者，采用新輔助內分泌治療縮小前列腺至適合的體積，再行近距離放療，可降低治療相關毒性；內分泌治療前需要評估治療獲益和潛在風險。對于經(jīng)病理確認的外放療或近距離放療后復發(fā)的患者，需要依照NCCN指南[55]重新分期，除外區(qū)域和遠處轉移，可以考慮永久性LDR植入和暫時性HDR插植。與初次近距離治療相比，挽救性近距離治療相關的泌尿系癥狀、腸道毒性和性功能障礙均會加重。

2.4.3技術流程

模擬定位：TRUS是評估前列腺體積，確定軸位和矢狀位方向前列腺基底部和尖部的有效方法，也是高質量LDR粒子植入的基礎，推薦在近距離治療前一天或手術前即刻進行[56]。

術前計劃：經(jīng)直腸前列腺超聲圖像是標準治療計劃用圖像，CT或MRI圖像亦可用于治療計劃設計，MRI與超聲影像結合技術有助于更好地識別病灶。術前計劃獲得根據(jù)模板設計的最佳布針位置、最少的粒子數(shù)量、最高的靶區(qū)覆蓋和最低的高劑量區(qū)體積，計劃必須同時滿足處方劑量要求和危及器官(尿道和直腸)劑量限制。

粒子植入：在超聲引導下根據(jù)術前計劃設計的穿刺路徑經(jīng)會陰部穿刺，放置穿刺針，根據(jù)術中圖像進行術中計劃修正。穿刺針到位后，使用Mick槍將粒子按照計劃設計的位置植入前列腺內。

術后驗證：推薦術后30 d行以CT影像為基礎的術后劑量驗證，如果條件允許，CT與MR影像結合有助于提高術后計劃評估效力。術后驗證需要計算靶區(qū)及危及器官獲得的劑量體積直方圖；如果靶區(qū)沒有獲得足夠的劑量，需要考慮行二次粒子植入。

專家共識推薦:近距離放療技術流程包括模擬定位、術前計劃、粒子植入和術后驗證4個環(huán)節(jié)。必須在有近距離放療三維計劃系統(tǒng)和嚴格的質控體系的治療單位，由有經(jīng)驗的近距離放射治療醫(yī)師實施。

2.4.4處方劑量125I粒子、103Pd粒子和131Cs粒子植入作為單一治療，推薦的處方劑量分別為140～160 Gy、110～125 Gy和115 Gy[57]。當LDR與外放療聯(lián)合，推薦前列腺及其周圍外放療劑量為45～50.4 Gy，粒子植入的處方劑量為：125I粒子100～110 Gy、103Pd粒子80～110 Gy、131Cs粒子85 Gy[58]。

HDR單一治療的推薦劑量為27 Gy/13.5 Gy/2 f/2 d、38 Gy/9.5 Gy/4 f/2 d。HDR與外放療聯(lián)合治療，HDR推薦劑量為21.5 Gy/10.5 Gy/2 f/2 d、12～15 Gy/1 f/1 d[58]。

2.5 質子重離子放療質子重離子放射治療由于其優(yōu)越的物理劑量分布，理論上可以更好地保護腫瘤周圍正常組織[59-63]；目前有條件開展質子既/或重離子治療的單位可考慮前列腺癌的質子/或重離子輔助放療或挽救性放療。其患者選擇及時機可參考光子放療。臨床應用中，應結合功能性成像技術，提高腫瘤靶區(qū)確定精度；由于質子重離子治療時其劑量分布的高劑量區(qū)和低劑量區(qū)界限比光子更明確，因此對靶區(qū)勾畫、放療計劃設計、體位固定、質量控制和質量保證等要求均需更為嚴格，在治療時應用圖像引導技術提高治療時的擺位精度。

3 臨床風險事件的管理和控制

3.1 早期副反應的評級標準和處置方案前列腺癌放療早期副反應是指從放療開始到放療結束后3個月內發(fā)生的不良反應，主要包括泌尿生殖系統(tǒng)(genitourinary，GU)毒性反應和胃腸道(gastrointestinal，GI)毒性反應，其次還包括骨髓抑制。建議采用常見不良反應術語標準(common terminology criteria for adverse events，CTCAE)4.0版[64]進行分級處理。

3.1.1GU早期副反應 GU早期副反應主要是膀胱炎/尿道炎，主要表現(xiàn)為排尿困難、尿頻、尿急、尿失禁、血尿、尿等待、尿潴留及尿流變細等。這些癥狀通常是輕到中度，且通常在放療結束后2～4周緩解。GU早期副反應的發(fā)生率與放療前的尿路癥狀有關，即放療前存在下尿路癥狀的患者出現(xiàn)GU早期副反應的比例高于治療開始時沒有癥狀的患者。常規(guī)分割外照射GU 1、2、3級早期副反應發(fā)生率分別是28.7%～51.9%、15.6%～41.4%、1.1%～8.1%；中等分割-大分割外照射GU 1、2、3級早期副反應發(fā)生率分別是13.3%～71%、12%～25%、0%～3%；4度反應罕見[65]。大多數(shù)研究的結果表明低分割放療引起的GU早期副反應與常規(guī)分割放療沒有統(tǒng)計學差異。對于<3級的副反應予以觀察或對癥治療；若出現(xiàn)3級早期副反應則需暫停放療，予以積極對癥支持治療，待癥狀好轉穩(wěn)定后，可繼續(xù)放療；若出現(xiàn)4級或更嚴重副反應，則需終止放療。

3.1.2GI早期副反應 GI早期副反應主要表現(xiàn)為急性腸炎。其發(fā)生的嚴重程度與小腸和大腸的受照體積有關。放療結束后，這些癥狀大多可在2～4周內恢復到基線狀態(tài)。直腸急性毒性反應的發(fā)生率與直腸晚期副反應相關。RTOG劑量爬坡試驗證實發(fā)生2級及以上急性直腸副反應的患者，其3級及以上直腸晚期副反應的發(fā)生率明顯升高。在放療技術方面，與3D-CRT技術相比，IMRT顯著降低了GI副反應發(fā)生率。

對于早期前列腺癌常規(guī)分割外照射的GI 1、2、3級早期副反應的發(fā)生率分別是16.1%～51.1%、6.3%～20.7%、0%～3%；適度大分割-超大分割外照射的GI 1、2、3級早期副反應發(fā)生率分別是13%～67%、1%～27%、0%～9%[65-66]。局部晚期前列腺癌常規(guī)分割外照射的≥2級早期GI副反應發(fā)生率為9.1%，適度大分割-超大分割外照射的≥2級早期GI副反應發(fā)生率為13.4%[65-66]。1級GI副反應可密切觀察；2級GI副反應建議予抗副交感神經(jīng)藥物或鎮(zhèn)痛治療，適當口服補液；3級副反應建議暫停放療，積極對癥治療，靜脈補液，待癥狀好轉穩(wěn)定后再行放療。若出現(xiàn)4級或更嚴重副反應，則需終止放療。

3.1.3骨髓抑制 在前列腺癌放療中發(fā)生骨髓抑制幾率較低，但仍建議在放療前和放療期間監(jiān)測患者血常規(guī)。骨髓抑制可表現(xiàn)為白細胞減少、中性粒細胞下降、貧血和/或血小板下降。放療期間，骨髓抑制建議對癥支持處理；若出現(xiàn)3度及以上骨髓抑制，建議暫停放療并積極對癥支持處理，待骨髓功能恢復正常再繼續(xù)放療。

3.2 晚期副反應的評級標準和處置方案前列腺癌放療晚期副反應是指放療結束后3個月之后發(fā)生的不良反應，主要包括GI晚期反應、GU晚期反應和勃起功能障礙(erectile dysfunction，ED)。建議采用RTOG/EORTC(Toxicity criteria of the Radiation Therapy Oncology Group and the European Organization for Research and Treatment of Cancer)進行分級處理[67]。

3.2.1GI晚期副反應 GI晚期副反應主要表現(xiàn)為：腹瀉、腸痙攣、腸潰瘍和出血等。在目前精準放療技術時代，GI晚期副反應發(fā)生率已較傳統(tǒng)放療顯著降低。常規(guī)分割放療后3個月GI副反應發(fā)生率約為22%，12個月以上約為16%；其中，3級及以上副反應少見(<3%)。與常規(guī)分割放療相比，適度大分割-超大分割放療(包括SBRT)、質子治療未增加晚期GI副反應發(fā)生幾率[68-69]。高齡、較大的直腸照射體積、藥物去勢與化療的同期應用、腹部外科手術史、糖尿病史和炎癥性腸病史等因素是GI晚期副反應發(fā)生的風險因素[70]。治療上以對癥處理為主(解痙、止瀉、止血、必要時輸血)；出現(xiàn)3級以上需要外科處理的嚴重副反應罕見。通過相關風險因素，評估患者出現(xiàn)GI晚期副反應的風險水平，制定更精準的放射治療計劃、控制好各種合并癥可能會有助于減少腸道副反應的發(fā)生幾率[71]。

3.2.2GU晚期副反應 GU晚期副反應主要表現(xiàn)為：尿頻、夜尿增多、血尿和尿路狹窄等；發(fā)生率約為32%～42%[6]，3度及以上嚴重副反應少見(約1%)。大多數(shù)經(jīng)保守治療后逐漸緩解，嚴重者需積極干預。一般在放療結束后1～2年內逐步恢復正常。治療上以解痙、止血、抗炎、膀胱沖洗等對癥處理為主；若出現(xiàn)尿道梗阻、膀胱攣縮、瘺道形成，需要手術治療。

3.2.3勃起功能障礙 前列腺癌患者放療后ED發(fā)生率約為28%[69]。按照國際勃起功能指數(shù)(International Index of Erectile Function，IIEF-5)進行評級，12～21分為輕度ED，8～11分為中度ED，5～7分為重度ED。

部分患者在診斷前列腺癌前就有ED癥狀，因此，放療前的勃起功能評價是需要的?；颊吣挲g、基礎性功能、肥胖、去勢治療都是影響患者勃起功能的因素[72]。部分研究發(fā)現(xiàn)對性器官(陰莖球、陰部動脈、陰莖海綿體)的劑量優(yōu)化可能可以減少ED的發(fā)生[73]。放療后發(fā)生勃起功能障礙應排查放療外的其他原因；治療上可以選擇心理疏導或藥物治療(如PDE5抑制劑等)；動脈血管重建等外科手段也可作為治療選擇。

3.2.4放射誘發(fā)癌 放射誘發(fā)癌，是指發(fā)生在照射野內，與既往放療有關，但與原發(fā)腫瘤病理類型不同的第二原發(fā)腫瘤，一般發(fā)生在放療后7～12年，是第二原發(fā)癌的一部分。目前尚缺乏前列腺癌放療后放射誘發(fā)癌的直接數(shù)據(jù)，但大多數(shù)研究認為：前列腺癌放療一定程度上增加了第二原發(fā)癌的發(fā)生幾率。前列腺癌放療后第二原發(fā)癌主要發(fā)生在結直腸和膀胱，發(fā)生率為0.1%～4.2%[74]，但總體上并不影響患者的總體生存[75]。

4 結 語

隨著近20年來放療技術的巨大進步，前列腺癌精準放療逐步提高了患者生存率，顯著降低了放療相關毒副反應，并有效改善了患者的生活質量。前列腺癌放療的各種技術與手段，均需在成熟完善的質量控制與保障體系下完成。今后需進一步深化放射治療在前列腺癌診治全程中的作用，完善和統(tǒng)一質量控制標準，促進國內前列腺癌的規(guī)范治療。

編輯和執(zhí)筆專家(按姓氏拼音排序)

陳立新 中山大學腫瘤防治中心放療科

房 輝 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院放療科

何立儒 中山大學腫瘤防治中心放療科

何 璐 廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科

李洪振 北京大學第一醫(yī)院放療科

李永恒 北京大學腫瘤醫(yī)院放療科

林茂盛 中山大學腫瘤防治中心放療科

劉 銳 西安交通大學第一附屬醫(yī)院放療科

梅 欣 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科

亓 昕 北京大學第一醫(yī)院放療科

王 皓 北京大學第三醫(yī)院放療科

王 辛 四川大學華西醫(yī)院放療科

俞 偉 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心放療科

趙 峰 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院放療科

趙憲芝 上海長海醫(yī)院放療科

鐘秋子 北京醫(yī)院放療科

審稿和討論專家(按姓氏拼音排序)

鄧小武 中山大學腫瘤防治中心放療科

高獻書 北京大學第一醫(yī)院放療科

李高峰 北京醫(yī)院放療科

李志平 四川大學華西醫(yī)院放療科

林承光 中山大學腫瘤防治中心放療科

劉孟忠 中山大學腫瘤防治中心放療科

劉躍平 中國醫(yī)學科學院腫瘤醫(yī)院放療科

馬學軍 復旦大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科

曲寶林 解放軍總醫(yī)院第一醫(yī)學中心放療科

王俊杰 北京大學第三醫(yī)院放療科

王維虎 北京大學腫瘤醫(yī)院放療科

嚴森祥 浙江大學醫(yī)學院附屬第一醫(yī)院放療科

袁亞維 廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院放療科

張火俊 上海長海醫(yī)院放療科

張曉智 西安交通大學第一附屬醫(yī)院放療科