陳炳琦

(臺灣臺北榮民總醫(yī)院泌尿部，臺北 11217)

1997年，臺灣整體醫(yī)療體系在急速變化的大環(huán)境中，醫(yī)療界因健保的沖突無可諱言，面對競爭該如何生存呢？各家醫(yī)療院所紛紛萌生對策，積極推動醫(yī)療資源整合、全面性改善醫(yī)療質(zhì)量與推進(jìn)醫(yī)療管理。而無論策略聯(lián)盟或垂直整合，甚至活化經(jīng)營、成本效益、營運(yùn)績效、人才培育等，其目的無非順應(yīng)時(shí)代潮流，利用最少的資源使質(zhì)量效益最大化，最終受益于患者。

因此，出于人力、財(cái)力、物力上的考慮，更多的新制度因應(yīng)而生。在醫(yī)療給付制度壓力下，臺北榮民醫(yī)院各科部均開始加強(qiáng)管控住院天數(shù)及醫(yī)療質(zhì)量，使得資深護(hù)理人員在照顧過程中扮演的角色變得更為重要。由于醫(yī)師不足，醫(yī)護(hù)之間通過協(xié)調(diào)，決定在適法情況下延伸專科護(hù)理師(nurse practitioners，NP)角色來發(fā)揮團(tuán)隊(duì)效能?！皩？谱o(hù)理師”就是一個(gè)護(hù)理多元時(shí)代的新生兒。護(hù)理人員本著認(rèn)真、負(fù)責(zé)、愛心和責(zé)任心的特性，凡事使命必達(dá)，對患者更是視病猶親。臺北榮民總醫(yī)院自1998年8月完成首批專科護(hù)理師的訓(xùn)練，這批?？谱o(hù)理師加入了醫(yī)療團(tuán)隊(duì)的陣營，并被總體定位為在醫(yī)師與護(hù)理人員之間角色協(xié)調(diào)功能的人員。?？谱o(hù)理師以臨床護(hù)理為基礎(chǔ)，執(zhí)行醫(yī)務(wù)人員部分的業(yè)務(wù)職能，開創(chuàng)“前無古人，后有來者”的工作方式，承擔(dān)一個(gè)嶄新的護(hù)理人員角色。

1 ?？谱o(hù)理師的角色定位

?？谱o(hù)理師是以提升醫(yī)療質(zhì)量為理念的角色，醫(yī)療體制中包括醫(yī)療及護(hù)理兩大功能。在醫(yī)療功能中，?？谱o(hù)理師與主治醫(yī)師、住院醫(yī)師共同照護(hù)患者，各司其責(zé)，相輔相成，以提升患者的醫(yī)療照護(hù)為目標(biāo)；在護(hù)理功能中，?？谱o(hù)理師與護(hù)士、護(hù)理師相互合作，以提供高質(zhì)量的護(hù)理為宗旨。而?？谱o(hù)理師制度之建立亦可配合護(hù)理人員能力進(jìn)階計(jì)劃，?？谱o(hù)理師能力進(jìn)階之定位是在N4(護(hù)理師4級)以上，這使護(hù)理人員的角色更為寬廣。

自1998年8月起，臺北榮民總醫(yī)院各單位推派資深護(hù)理師參加?？谱o(hù)理師培訓(xùn)班，結(jié)訓(xùn)后參加院內(nèi)考試通過者即授予?？谱o(hù)理師合格證書，即可進(jìn)階至專科護(hù)理師于臨床服務(wù)。在臨床中，?？谱o(hù)理師以內(nèi)、外科及單位導(dǎo)向(unit base)進(jìn)行區(qū)分。在施行初期，有部分臨床醫(yī)師和單位并不贊同，深怕?？谱o(hù)理師與住院醫(yī)師的工作職責(zé)混淆不清而對住院醫(yī)師訓(xùn)練過程有所影響，因而采取觀望態(tài)度。經(jīng)過多次磨合、問題解決、意見整合，最終成就了專科護(hù)理師制度的建立。

草創(chuàng)初期，這些有熱情和使命感的?？谱o(hù)理師也不負(fù)所望表現(xiàn)得相當(dāng)良好。在臨床醫(yī)師人力不足的情況下，醫(yī)院須考慮人力成本、經(jīng)濟(jì)效益，并兼顧提升醫(yī)療質(zhì)量、促進(jìn)患者安全的目標(biāo)，這促使專科護(hù)理師成為各科競相爭取的重要臨床角色。但在醫(yī)師人力充足時(shí)，?？谱o(hù)理師角色的去留又將面臨重大的考驗(yàn)。當(dāng)時(shí)醫(yī)院開始考慮削減?？谱o(hù)理師人員，也給?？谱o(hù)理師帶來各方面的壓力，甚至有?？谱o(hù)理師選擇退休，單位則遇缺不補(bǔ)，因而制度決策非常重要！這是給我的第一次震撼！

但由于?？谱o(hù)理師平日的努力付出，加上醫(yī)護(hù)本是一家人，醫(yī)師們后來也發(fā)現(xiàn)在工作上?？谱o(hù)理師這個(gè)角色不可或缺，因?yàn)閷？谱o(hù)理師把很多醫(yī)護(hù)的工作做得相當(dāng)完善。因而，2007年“臺灣?？谱o(hù)理師學(xué)會”開始推動?？谱o(hù)理師甄審作業(yè)模式、認(rèn)證事宜，確保專科護(hù)理師職業(yè)質(zhì)量并建立相關(guān)制度以爭取其工作上的權(quán)益與保障。同時(shí)，也將醫(yī)院培訓(xùn)方式改成認(rèn)證方式，由“臺灣?？谱o(hù)理師學(xué)會”制定培訓(xùn)計(jì)劃課程，由培訓(xùn)醫(yī)院評鑒、認(rèn)證。臨床護(hù)理師經(jīng)過完整的課程學(xué)習(xí)及臨床實(shí)習(xí)后可參加官方正式考試，考試內(nèi)容包含筆試及口試，即客觀結(jié)構(gòu)式臨床技能測驗(yàn)(objective structured clinical examination，OSCE)。OSCE及格通過后才能取得合格?？谱o(hù)理師證書，才能在臨床上以“?？谱o(hù)理師”之名服務(wù)，若于兩年內(nèi)未能考上“?？谱o(hù)理師”證照者就須仍以“臨床護(hù)理師”服務(wù)，這對于臨床護(hù)理師也是非常有挑戰(zhàn)性的嘗試。凡事總會有兩面性，改革制度才能進(jìn)步，因而以往“學(xué)徒制”的專科護(hù)理師培訓(xùn)模式又將成為歷史。而對于當(dāng)時(shí)已在臨床上以專科護(hù)理師服務(wù)10年但仍需重新通過考試的我來說，壓力可想而知。這是給我的第二次震撼！

事情還未結(jié)束，接著第三次震撼又來了。2018年醫(yī)師職業(yè)開始計(jì)算工作時(shí)數(shù)，未來可能納入“勞基法”工作8 h，以避免醫(yī)師過勞死事件的發(fā)生。這勢必造成醫(yī)師人力不足，因而?？谱o(hù)理師又成了各部科爭相爭取的角色。也正因如此，使得原先吸引臨床護(hù)理師轉(zhuǎn)職做?？谱o(hù)理師，不須上大小夜班和假日值班的誘因開始轉(zhuǎn)變，有的科室逐漸開始實(shí)施小夜班和假日班，甚至增設(shè)更多的專科護(hù)理師來填補(bǔ)醫(yī)師的工作時(shí)數(shù)。臺灣?？谱o(hù)理師制度經(jīng)歷了跌宕起伏的20余年，它將走向何方？誰也無法預(yù)知。

2 臺灣地區(qū)相關(guān)規(guī)定問題

人常說做醫(yī)療衛(wèi)生工作，最難的是讓患者、醫(yī)師和專科護(hù)理師都滿意。在合法的情況下，如何讓整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)能夠發(fā)揮最大的功能，這是一門高深的學(xué)問！臺灣地區(qū)有醫(yī)師、藥師、護(hù)理人員(現(xiàn)附加?？谱o(hù)理師)、醫(yī)療等有關(guān)規(guī)定，而?？谱o(hù)理師有點(diǎn)游走于有關(guān)規(guī)定的邊緣。隨著民意抬頭及醫(yī)療水平提高，醫(yī)療糾紛也相對多起來，近幾年來護(hù)理師被告的案例也增加，所以制定工作職責(zé)非常重要！

泌尿部?？谱o(hù)理師與住院醫(yī)師、實(shí)習(xí)醫(yī)師對病患的照護(hù)職責(zé)有所區(qū)分，與護(hù)理師、護(hù)士對病患的照護(hù)職責(zé)也有所區(qū)分，其還執(zhí)行醫(yī)囑注意事項(xiàng)。在醫(yī)師的指示下，?？谱o(hù)理師按照標(biāo)準(zhǔn)程序：①協(xié)助開立組套處方及申請項(xiàng)目使用之藥物；②開立出入院、轉(zhuǎn)床處方；③協(xié)助處方重整；④協(xié)助臨床事務(wù)的處理；⑤開立臨床路徑制式處方(現(xiàn)改為論病例計(jì)酬)等。在醫(yī)師授權(quán)下，?？谱o(hù)理師還執(zhí)行計(jì)算機(jī)申請并在醫(yī)師的指導(dǎo)下執(zhí)行；書寫病程、記錄病歷，由住院醫(yī)師、總醫(yī)師或主治醫(yī)師認(rèn)可后蓋章生效?，F(xiàn)今全院實(shí)施無紙化，已改為電子病歷，?？谱o(hù)理師也在醫(yī)師監(jiān)督下執(zhí)行預(yù)設(shè)的特定醫(yī)療流程，并在24 h內(nèi)監(jiān)督醫(yī)師核簽醫(yī)囑與完成記錄。總之，醫(yī)師是專科護(hù)理師最強(qiáng)的后盾，相輔相成才能相知相惜。

其實(shí)醫(yī)師和?？谱o(hù)理師在臨床上服務(wù)患者的目標(biāo)一致，但在工作期許上有些落差。醫(yī)師很希望專科護(hù)理師能輔助住院醫(yī)師大部分的工作，尤其外科醫(yī)師經(jīng)常上手術(shù)，需要有專人處理病房患者的臨床事務(wù)，但礙于臺灣地區(qū)有關(guān)規(guī)定加上民意的提升，?？谱o(hù)理師害怕違規(guī)，更害怕會有醫(yī)療糾紛發(fā)生。畢竟醫(yī)護(hù)培養(yǎng)路徑不同，因而工作職責(zé)的劃分就尤為重要，所以各部科都有制定“?？谱o(hù)理師醫(yī)療照護(hù)合作協(xié)議書”，經(jīng)醫(yī)護(hù)雙方同意以?？谱o(hù)理師于醫(yī)師監(jiān)督下執(zhí)行針對臺灣地區(qū)醫(yī)療業(yè)務(wù)及護(hù)理人員的有關(guān)規(guī)定；協(xié)議下列出條款以茲共同遵循，明確其工作內(nèi)容及職責(zé)。在不違返有關(guān)規(guī)定的情況下，以患者為中心，才能讓患者得到最好的醫(yī)療服務(wù)！

2018年10月，臺灣地區(qū)發(fā)生的普悠瑪火車脫軌事件，值得大家思考。若是發(fā)生在醫(yī)療院所會是如何呢？規(guī)定常要節(jié)省人力成本，讓1個(gè)人去做1.5～2個(gè)人的事，若發(fā)生重大的意外事件豈不得不償失？臨床上醫(yī)師的過勞也很可能導(dǎo)致意外事件的發(fā)生，如何防范是值得省思和重視的課題。?？谱o(hù)理師角色游走于臺灣地區(qū)有關(guān)規(guī)定的邊緣，臨床工作一定要合理合法，才能保障?？谱o(hù)理師權(quán)益，讓整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)走得更長、更遠(yuǎn)！造福更多的患者。

3 醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作

主治醫(yī)師在門診上確診患者需要住院治療后，就會將其所有的數(shù)據(jù)交給?？谱o(hù)理師。?？谱o(hù)理師即刻開展住院前資料收集、身體評估、病史和旅游史的收集，確定患者是否有內(nèi)科疾病，是否在服用一些抗凝劑或者通血路的藥物，預(yù)防術(shù)中出血及無效的住院，減少醫(yī)療資源的浪費(fèi)，做完以上工作后再安排患者住院?；颊咦≡汉螅瑢？谱o(hù)理師進(jìn)行常規(guī)檢查及抽血，并追蹤抽血檢查報(bào)告，進(jìn)行手術(shù)前麻醉的評估及該做的檢查、治療，手術(shù)后的照顧及傷口的恢復(fù)檢查，以及出院之后的管理。專科護(hù)理師熟知住院的整個(gè)流程，能告知患者及家屬、臨床護(hù)理師及住院醫(yī)師注意事項(xiàng)，保證整個(gè)住院作業(yè)流程順暢，在醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)中是重要的橋梁，可增加患者的住院滿意度，使其手術(shù)后順利、平安地出院。

醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作計(jì)劃內(nèi)容包含?？谱o(hù)理師之功能及工作項(xiàng)目、?？谱o(hù)理師之資格條件與人選、?？谱o(hù)理師培訓(xùn)課程和?？谱o(hù)理師之考核與管理。

3.1 ?？谱o(hù)理師之功能及工作項(xiàng)目①提供患者照護(hù)；②推動護(hù)理專業(yè)發(fā)展工作；③提供醫(yī)療服務(wù)；④其他醫(yī)療相關(guān)業(yè)務(wù)。

3.2 ?？谱o(hù)理師之資格條件與人選①護(hù)理研究所畢業(yè)(等同碩士學(xué)歷)，任?？平?jīng)驗(yàn)1年以上；②護(hù)理科系大學(xué)畢業(yè)(等同學(xué)士學(xué)歷)，任?？平?jīng)驗(yàn)2年以上；③護(hù)理專科以上畢業(yè)(等同?？茖W(xué)歷)，年資4年，其中3年的生殖泌尿?qū)？平?jīng)驗(yàn)；④已接受ICU加護(hù)病房訓(xùn)練及ACLS急救訓(xùn)練。

3.3 專科護(hù)理師培訓(xùn)課程①課程訓(xùn)練187 h，實(shí)務(wù)訓(xùn)練504 h，院內(nèi)同仁全程公時(shí)受訓(xùn)；②課程訓(xùn)練共6周，依課程表每日授課8 h；實(shí)務(wù)訓(xùn)練共21周，依實(shí)習(xí)排程表每周3 d，每日實(shí)習(xí)8 h；③評估：期末測驗(yàn)1 h，專科護(hù)理師病程記錄寫作1篇，設(shè)計(jì)身體評估項(xiàng)目及臨床技術(shù)示教查核表，由各?？浦髦未蠓蚺R床考核。

3.4 ?？谱o(hù)理師之考核與管理①目的：力求考核公開、公平、公正和客觀化，了解考核之要項(xiàng)以作為工作之用；②準(zhǔn)則：建立工作績效之標(biāo)準(zhǔn)，即以績效考核激發(fā)專科護(hù)理師潛能、發(fā)掘人才，增進(jìn)主管與下屬之間的溝通，以落實(shí)單位工作目標(biāo)，確立?？谱o(hù)理師績效，讓人力與工作計(jì)劃配合更合理。③對象：各科室?？谱o(hù)理師；④原則：評核時(shí)應(yīng)以考核期間內(nèi)所發(fā)生之事實(shí)為依據(jù)，評核者應(yīng)力求公平與客觀；⑤方法：依職務(wù)性質(zhì)及工作特性，可使用不同考核表，每年考核2次，平時(shí)考核1次(6月)及年終考核(12月)，考核由?？谱o(hù)理師自評、互評、護(hù)理長或主治醫(yī)師評分，上述人員評分之比例，依各?？铺匦宰远x，目前為護(hù)理部 50%，科部50%。

建立標(biāo)準(zhǔn)化制度是很好的模式，大方向持續(xù)發(fā)展，但細(xì)項(xiàng)規(guī)定愈細(xì)愈繁瑣，有時(shí)反而會有所牽絆，規(guī)定細(xì)則要需多考慮?？谱o(hù)理師臨床的需要，醫(yī)療部科和護(hù)理部討論制定合作協(xié)議書，目前專科護(hù)理師有醫(yī)護(hù)共管，也有醫(yī)院是醫(yī)療科部自行管理，最終醫(yī)護(hù)團(tuán)隊(duì)合作希望獲得三贏，讓患者得到最優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

4 自我成長

?？谱o(hù)理師進(jìn)階制度：臨床護(hù)理師從N0到N4，N0到N1需撰寫護(hù)理讀書報(bào)告，N1到N2需分析護(hù)理案例，N2到N3需個(gè)案報(bào)告1篇，N3到N4需護(hù)理專案1篇。從2018年10月開始，專科護(hù)理師進(jìn)階實(shí)施NP1到NP5，NP1屬生手階段，NP2屬進(jìn)階學(xué)習(xí)階段，NP3屬勝任階段-需病例報(bào)告，NP4屬精通階段-需實(shí)證案例報(bào)告，NP5屬專家階段-需臨床照護(hù)指引報(bào)告，以上進(jìn)階還需加上課及授課時(shí)數(shù)限制，鼓勵(lì)大家盡量自我進(jìn)階提升。另外?？谱o(hù)理師若想從事行政方面的職務(wù)，也可進(jìn)階副護(hù)理長、護(hù)理長、督導(dǎo)等職務(wù)，臨床行政雙軌并行互不沖突，在職場上也有較多的選擇。

據(jù)了解，目前只有臺北榮總泌尿部醫(yī)師會給?？谱o(hù)理師臨床研究題目，指導(dǎo)并且鼓勵(lì)投稿到世界各地的泌尿科醫(yī)學(xué)會，經(jīng)醫(yī)學(xué)會接受、發(fā)表后，可上臺報(bào)告。我記得自己10多年前剛開始投稿“臺灣泌尿科醫(yī)學(xué)會”，心情真是五味雜陳，這也屬于首創(chuàng)吧！之前哪有?？谱o(hù)理師在醫(yī)師的會場上報(bào)告的？我的稿件經(jīng)學(xué)會接受并上臺報(bào)告時(shí)，震撼了當(dāng)時(shí)很多醫(yī)師，當(dāng)然在臺上也遇到了醫(yī)師們犀利的發(fā)問，還好背后都有指導(dǎo)醫(yī)師協(xié)助回復(fù)較深的問題。通過不斷的經(jīng)驗(yàn)積累，讓我成長不少，我相信至今其他部科?？谱o(hù)理師都還沒有這種經(jīng)歷，大部分都是在護(hù)理方面的學(xué)會/雜志投稿，包括臨床研究、寫文章也是。

在泌尿部，遺忘性雙J導(dǎo)管很容易造成醫(yī)療糾紛。幾年前，我曾投稿臺灣地區(qū)及美國泌尿科醫(yī)學(xué)會并發(fā)表的“雙J導(dǎo)管自動監(jiān)控系統(tǒng)”獲得肯定，并有效地監(jiān)控了雙J導(dǎo)管的管理。另外，?？谱o(hù)理師進(jìn)修讀書也是必須的，跟著制度往前走就自然會慢慢成長。?？谱o(hù)理師就是要有能力將復(fù)雜的事情簡單化，讓患者整個(gè)醫(yī)療流程順暢，提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。

5 結(jié)語

不要害怕踏出改變的第一步，愈早踏出的人成長愈快，人生的確有無數(shù)的可能，就看您愿不愿意去嘗試改變！專科護(hù)理師是個(gè)很特別的名字，以臨床護(hù)理為基礎(chǔ)卻只做了1/3的護(hù)理，但2/3的工作為醫(yī)療部分的業(yè)務(wù)，而對整體患者卻是100%的服務(wù)。專科護(hù)理師在臨床上是溝通協(xié)調(diào)者、咨詢者和教育者，在醫(yī)師、護(hù)理師、患者及家屬之間周旋潤滑，在整個(gè)醫(yī)療團(tuán)隊(duì)中扮演著非常重要的角色。臨床上在病房有事您會先找誰？會咨詢誰？患者及家屬不管是住院、出院或有任何問題會先想到誰？當(dāng)然是最容易找到的是專科護(hù)理師。他們能把問題快速解決，能給住院醫(yī)師、護(hù)理人員提供咨詢，能回答患者的問題，這充分體現(xiàn)了?？谱o(hù)理師的重要性！總之，?？谱o(hù)理師制度的推廣應(yīng)該也是未來的趨勢。