張汝森，張林啟，何 巧，李 偉，李 雯，任志剛，張書旭

(1.廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院核醫(yī)學科，3.放療中心，廣東 廣州 510095；2.中山大學附屬第一醫(yī)院核醫(yī)學科，廣東 廣州 510055)

骨盆不全骨折(pelvic insufficiency fracture， PIF)屬于應力性骨折，主要為病理性因素造成骨彈性抵抗力減弱，使骨盆不能承受正常或生理性作用力而引起，常發(fā)生于絕經(jīng)后骨質疏松及宮頸癌骨盆放療后女性患者[1-3]。MRI是診斷宮頸癌放療后PIF最常用的方法，可清晰顯示PIF病變區(qū)脂肪變性、骨髓出血及水腫，但對顯示骨折線不敏感，極易誤診為骨轉移瘤[4]。全身顯像(whole body scan, WBS)可用于診斷PIF，靈敏度高，但特異度低[5]。SPECT/CT可全面顯示解剖結構和功能圖像，常用于腫瘤性疾病的診斷，但其對宮頸癌放療后PIF的診斷價值鮮見大宗病例報道[5-6]。本研究探討99Tcm-MDP SPECT/CT對宮頸癌放療后PIF的診斷價值。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2014年7月—2016年10月于廣州醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院接受診療的37例宮頸癌放療后疑似PIF患者的資料，年齡36～73歲，平均(55.9±8.8)歲；主要臨床表現(xiàn)為下腰部及臀部劇烈疼痛，行走時加重。納入標準：明確診斷為宮頸癌，接受宮頸癌盆腔放療；隨訪至少12個月。排除標準：放療前已診斷骨轉移；既往骨盆骨折病史。

1.2 儀器與方法 采用Philips Precedence SPECT/CT掃描儀，低能高分辨型準直器及6排螺旋CT機。掃描前2～4 h于靜脈注射99Tcm-MDP 20 mCi。囑患者排空膀胱后仰臥，先行WBS，以雙探頭行前、后位同時采集，能峰140 keV，窗寬20%，矩陣256×1 024，速度20 cm/min。若發(fā)現(xiàn)核素濃聚灶且無法定性，則對該部位進行SPECT/CT斷層掃描。SPECT/CT掃描前先行CT定位掃描，管電壓120 keV，管電流130 mA，F(xiàn)OV 220 mm×220 mm，層厚5 mm，層間距2.5 mm；然后行SPECT掃描，矩陣128×128，連續(xù)采集360°，雙探頭各旋轉180°，步進6°，每幀30 s。

1.3 圖像分析 由2名核醫(yī)學科主治醫(yī)師和1名放射科主治醫(yī)師以獨立、盲法閱讀所有圖像；意見不一致時經(jīng)共同討論給出最終診斷。采用Philips Jet Steam Workspace軟件進行SPECT/CT圖像融合。WBS診斷標準：①PIF，伴骶骨“H”征或半“H”征；②不確定，可能PIF或骨轉移瘤；③骨轉移瘤，全身骨骼見≥3個不對稱核素濃聚灶，不伴骨盆“H”征或半“H”征。SPECT/CT診斷標準：①PIF，核素濃聚部位的CT圖像存在骨折線和/或骨質硬化；②不明確，核素濃聚部位的CT圖像無特征性改變，可能PIF或骨轉移瘤；③骨轉移瘤，核素濃聚部位的CT圖像存在成骨性或溶骨性改變等骨質破壞征象。

1.4 統(tǒng)計學分析 采用SPSS 19.0統(tǒng)計分析軟件。以影像學、臨床資料及隨訪(>12個月)情況等綜合結果作為診斷PIF的金標準，采用四格表法計算WBS、SPECT/CT診斷宮頸癌放療后PIF的靈敏度、特異度及準確率。采用χ2檢驗比較WBS與SPECT/CT對宮頸癌放療后PIF診斷效能的差異。P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

37例患者共發(fā)現(xiàn)50個骨盆病灶，最終診斷PIF 42個(30例，圖1)，骨轉移瘤8個(7例，圖2)。42個PIF病灶中，位于骶骨23個、恥骨支5個、髖臼5個、坐骨4個、下腰椎3個、股骨頸及髂骨各1個；CT示骨質硬化33個(33/42，78.57%)，骨折線19個(19/42，45.24%)，溶骨性改變4個(4/42，9.52%)。

WBS共發(fā)現(xiàn)44個骨盆病灶，診斷PIF 23個(最終診斷為PIF 19個、骨轉移瘤4個)、骨轉移瘤4個(最終均診斷為骨轉移瘤)、不確定17個(最終均診斷為PIF)，漏診6個(最終均診斷為PIF)。SPECT/CT共發(fā)現(xiàn)50個骨盆病灶、無漏診，診斷PIF 41個(最終診斷為PIF 39個、骨轉移瘤2個)、骨轉移瘤6個(最終均診斷為骨轉移瘤)、不確定3個(最終均診斷為PIF)。SPECT/CT診斷宮頸癌放療后PIF的靈敏度及準確率均高于WBS(χ2=22.28、22.24，P均<0.01)，但二者特異度比較差異無統(tǒng)計學意義(χ2=1.07，P=0.31)；見表1。

表1 WBS、SPECT/CT診斷宮頸癌放療后PIF的效能比較[%(個)]

3 討論

宮頸癌放療后PIF易發(fā)生在絕經(jīng)后骨質疏松婦女，其中骨質疏松是骨折的根本原因，放療是其重要誘發(fā)因素，可在骨質疏松的基礎上促進PIF發(fā)生。骶骨是身體的主要承重骨，承受脊柱傳導來的大部分壓力，是PIF最常見發(fā)生部位[1,7-8]。PIF常發(fā)生于宮頸癌放療后3個月至3年，且為新出現(xiàn)病灶，故常被誤診為骨轉移，明確診斷PIF對確定治療方案非常重要。臨床實踐發(fā)現(xiàn)，宮頸癌放療后PIF診斷應盡量避免穿刺活檢，因為活檢可減少放療區(qū)域骨盆血液供應，加劇骨營養(yǎng)缺失，導致局部繼發(fā)性感染或壞死[9]，故目前主要采用綜合多種影像學檢查結果并緊密結合臨床表現(xiàn)診斷PIF。本研究納入37例宮頸癌放療后出現(xiàn)下腰部及臀部劇烈疼痛、疑似PIF患者，根據(jù)影像學資料(CT、MRI及SPECT/CT等)、臨床資料及隨訪(>12個月)觀察，最終明確診斷PIF 30例(骨盆病灶42個)，其中54.76%(23/42)的病灶位于骶骨，其次為恥骨支及髖臼，與既往報道[10-11]結果一致。

圖1 患者64歲，宮頸癌放療后PIF A.WBS示骶骨半“H”征(箭)； B.CT軸位圖像示骶骨右側骨折線(箭)； C.SPECT/CT融合圖像示骶骨右側局部核素濃聚(箭)； D.CT冠狀位圖像示骶骨右側骨質硬化(箭)； E.SPECT/CT融合圖像示骶骨右側核素濃聚(箭)

圖2 患者62歲，宮頸癌放療后骨轉移瘤 A.WBS示左恥骨核素濃聚(箭)； B.CT軸位圖像示左恥骨溶骨性骨質破壞(箭)； C.SPECT/CT融合圖像示左恥骨局部核素濃聚(箭)； D.CT冠狀位圖像示左恥骨溶骨性骨質破壞(箭)； E.SPECT/CT融合圖像示左恥骨核素濃聚(箭)

WBS顯示“H”征或半“H”征，是PIF具有一定特異性的表現(xiàn)，指WBS示雙側骶骨翼及骶骨體對稱性核素濃聚呈類似字母H形，但其出現(xiàn)概率并不高，約占所有PIF病灶的20%～40%[5-6,10]。本組42個PIF病灶中，19個(19/42，45.24%)WBS顯示“H”征或半“H”征，高于既往研究[5-6,10]報道，主要原因在于本研究將半“H”征也作為PIF的定性診斷依據(jù)。在骶髂關節(jié)炎、關節(jié)退行性變及骨轉移等病變中也可見“H”征或半“H”征，致WBS診斷PIF時出現(xiàn)假陽性[10]。本組8個骨轉移瘤病灶中，4個(4/8，50.00%)因在WBS上顯示“H”征或半“H”征而被誤診為PIF。另外，WBS是平面顯像，當骨盆骨與膀胱重疊或病灶核素濃聚程度與周圍正常骨相似時，均可能造成假陰性結果而致漏診。本研究中WBS漏診6個骨盆病灶，1個原因為膀胱影與恥骨病灶重疊，5個為核素濃聚程度與周圍正常骨相似。

既往研究[12]報道，CT對于顯示PIF病灶內骨折線、骨質增生硬化、骨質破壞及軟組織腫塊等非常敏感，對診斷及鑒別診斷PIF有較高應用價值，但CT診斷PIF早期改變的敏感度不高。本研究中78.57%(33/42)PIF病灶伴骨質硬化，45.24%(19/42)病灶見骨折線，少數(shù)病灶(9.52%，4/42)有溶骨性改變而易被誤診為骨轉移瘤。SPECT/CT通過融合顯像技術將SPECT功能顯像與CT解剖顯像有效結合，可對全身骨顯像發(fā)現(xiàn)的陽性病灶進行精確定位，并清晰顯示病灶精細結構，有助于提高診斷效能，已廣泛應用于診斷WBS不確定病灶[13-15]。本研究37例宮頸癌放療后50個疑似PIF病灶中，WBS診斷準確率僅為46.00%(23/50)，加行SPECT/CT融合顯像后診斷準確率提高至90.00%(45/50)，顯著高于單純WBS(P<0.01)，且SPECT/CT診斷宮頸癌放療后PIF的靈敏度亦高于WBS(P<0.01)，提示SPECT/CT對宮頸癌放療后PIF的診斷效能高于WBS。本組3個單發(fā)PIF病灶伴溶骨性改變被SPECT/CT診斷為不確定。既往研究[16]認為宮頸癌骨轉移瘤以溶骨性改變?yōu)橹?，提示臨床發(fā)現(xiàn)宮頸癌放療后疑似PIF患者出現(xiàn)溶骨性改變時，需與骨轉移瘤鑒別。

綜上所述，99Tcm-MDP SPECT/CT可用于診斷宮頸癌放療后PIF，其診斷靈敏度及準確率均高于WBS。但本研究樣本量小，且為回顧性研究，有待擴大樣本量、結合多模態(tài)影像技術等進行前瞻性分析以進一步觀察。