李鐵志

（遼寧省沈陽市第四人民醫(yī)院急診科，遼寧 沈陽 112500）

急性左心衰竭起病急驟、病情兇險、發(fā)病率高和致死率高，嚴(yán)重威脅患者的生命健康[1]。近年來，臨床逐漸應(yīng)用無創(chuàng)正壓通氣（NPPV）對其治療[2]，但該療法存在一定弊端[3]。納洛酮為結(jié)構(gòu)類似嗎啡的特異性阿片類受體拮抗劑，通過競爭性結(jié)合阿片類受體，可抑制β-內(nèi)啡肽類成分的水平，增強(qiáng)呼吸中樞敏感性，減輕心肌細(xì)胞損傷，改善心功能[4]。相關(guān)研究顯示，熱休克蛋白47（HSP47）、生長分化因子 -15（GDF-15）均可用于慢性心力衰竭的診療及預(yù)后判斷[5]。本研究中回顧性分析了64例急性左心衰竭患者的臨床資料，探討了納洛酮注射液聯(lián)合NPPV治療急性左心衰竭的療效及對HSP47和GDF-15水平的影響?，F(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合2009年美國心臟病學(xué)會制定的左心衰竭診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，患者及其家屬對本研究知情并簽署同意書。

排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝、腎、腦等重要器官損傷；臨床資料不完整。

病例選擇與分組：回顧性分析醫(yī)院2015年6月至2016年6月收治的64例急性左心衰竭患者的臨床資料，根據(jù)治療方法的不同分為對照組和研究組，各32例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝32）

1.2 方法

兩組患者均予以吸氧，強(qiáng)心，利尿，抗感染，糾正水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂等常規(guī)對癥治療，同時預(yù)防其他并發(fā)癥。對照組患者予以NPPV治療，雙水平氣道正壓通氣模式，呼氣壓力 3～6 cmH2O(1 cmH2O ＝0.098 kPa)，吸氣壓力6～15 cmH2O。研究組患者在此基礎(chǔ)上加用鹽酸納洛酮注射液（西安迪賽生物藥業(yè)有限責(zé)任公司，國藥準(zhǔn)字 H20058811，規(guī)格為每支 1 mL ∶0.4 mg），首劑0.8 mg，靜脈注射，繼以 1.2 mg 加入 0.9% 氯化鈉注射液250 mL靜脈滴注，每天1次，必要時在首次靜脈輸液2～4 h后增加 0.8 mg，治療 3 d。兩組患者均治療至臨床癥狀緩解。

1.3 觀察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

臨床療效：顯效，咳嗽、胸悶、呼吸困難等明顯好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音和濕羅音減少或消失，心功能恢復(fù)正常或改善2級以上，血?dú)夥治鲋笜?biāo)恢復(fù)正常；有效：咳嗽、胸悶、呼吸困難等有所好轉(zhuǎn)，肺部哮鳴音和濕羅音減少，心功能改善1級以上，血?dú)夥治鲋笜?biāo)明顯好轉(zhuǎn)；無效，咳嗽、胸悶、呼吸困難等無好轉(zhuǎn)，肺部有濕羅音，哮鳴音無減少，甚至增多，心功能改善不明顯，血?dú)夥治鲋笜?biāo)好轉(zhuǎn)，但未達(dá)有效標(biāo)準(zhǔn)?？傆行В斤@效＋有效。

血?dú)夥治鲋笜?biāo)：在治療前后抽取肱動脈血1 mL，采用IRMA TRUPOINT型血?dú)夥治鰞x（美國ITC公司）測定血氧分壓（PaO2）、二氧化碳分壓 （PaCO2）水平，15 min內(nèi)完成；測定pH，1 h內(nèi)完成。

HSP47及GDF-15水平：于治療前后清晨空腹?fàn)顟B(tài)下采肘靜脈血 4 mL，靜置 30 min，3 000 r／min離心10 min，取上清液。采用酶聯(lián)免疫吸附法檢測血清中HSP47及GDF-15水平，嚴(yán)格按說明書操作，試劑盒購自北京晶美生物技術(shù)有限公司。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用 SPSS 18.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析。計數(shù)資料以率（%）表示，行 χ2檢驗；計量資料以s表示，行 t檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見表2至表4。

表2 兩組患者臨床療效比較[例（%），n＝32]

表3 兩組患者血清HSP47及GDF-15水平比較（s，n＝32）

表3 兩組患者血清HSP47及GDF-15水平比較（s，n＝32）

注：與本組治療前比較，＃P ＜0.05。表 4 同。

HSP47（ g ／L） GDF-15 （ng ／L）組別對照組研究組t值P值治療前0.46 ± 0.13 0.52 ± 0.16-1.646 0.105治療后0.25 ± 0.09＃0.11 ± 0.06＃7.322＜ 0.001治療前1 241.53 ± 190.68 1 265.49 ± 193.14-0.312 0.756治療后1 073.03 ± 244.32＃845.73 ± 188.08＃4.170＜ 0.001

表4 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（s，n＝32）

表4 兩組患者血?dú)夥治鲋笜?biāo)比較（s，n＝32）

PaO2（mmHg） PaCO2（mmHg） pH組別對照組研究組t值P值治療前50.68 ±6.24 50.57 ±5.79 0.073 0.942治療后82.57 ±7.24＃94.68 ±8.46＃-6.152＜0.001治療前89.57 ±11.24 90.24 ±12.03-0.230 0.819治療后49.79±6.46＃42.57±7.13＃4.245＜0.001治療前7.13 ±0.02 7.12 ±0.03 1.569 0.122治療后7.30 ±0.01＃7.39 ±0.04＃-12.348＜0.001

3 討論

NPPV是近年來用于治療心力衰竭的重要機(jī)械通氣手段，通過提升肺泡內(nèi)壓力，改善通氣／血流比例，改善肺的氧合功能，及時有效改善缺氧狀態(tài)，進(jìn)一步減少呼吸肌的耗氧量，還能緩解肺水腫癥狀，使左心室前負(fù)荷壓力降低[7]。納洛酮有較強(qiáng)的阻斷 β-內(nèi)啡肽類、強(qiáng)啡肽、腦啡肽等內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)的作用，而內(nèi)源性阿片樣物質(zhì)可直接影響神經(jīng)、呼吸運(yùn)動等生理功能[8]。β-內(nèi)啡肽類為可參與機(jī)體系統(tǒng)功能調(diào)節(jié)的內(nèi)源性呼吸抑制劑，過度激活可降低腦干神經(jīng)細(xì)胞對CO2的敏感性，從而導(dǎo)致呼吸抑制[9]。納洛酮可興奮呼吸中樞，改善低氧血癥和高碳酸血癥，拮抗和逆轉(zhuǎn) β-內(nèi)啡肽類對呼吸中樞的抑制作用，促進(jìn)意識恢復(fù)，還可保護(hù)腦細(xì)胞，減輕腦水腫[10]。

NPPV與納洛酮分別聯(lián)合常規(guī)方法用于急性左心衰竭的臨床療效均被大量研究證實(shí)，但國內(nèi)外關(guān)于兩者聯(lián)合治療急性左心衰竭的研究較少見[11]。本研究結(jié)果顯示，兩者聯(lián)合治療急性左心衰竭可發(fā)揮協(xié)同增效作用，能有效改善患者的呼吸功能。HSP47是一類可與多種膠原蛋白的亞型結(jié)合的蛋白質(zhì)，最先從鼠類內(nèi)胚層細(xì)胞中分離出來，主要存在于內(nèi)質(zhì)網(wǎng)中，具有監(jiān)控膠原蛋白質(zhì)量的作用[12]。有研究顯示，HSP47與慢性心力衰竭病情發(fā)展密切相關(guān)，與患者心功能水平呈負(fù)相關(guān)[13]。GDF-15是轉(zhuǎn)化生長因子β超家族的成員之一，在缺血再灌注、毒性、腫瘤等病理情況下呈高表達(dá)[14]。有文獻(xiàn)提及，GDF-15與心力衰竭的不良預(yù)后密切相關(guān)[15]?？梢?，降低HSP47和GDF-15表達(dá)水平，對于延緩急性左心衰竭病情發(fā)展具有積極意義[16]。本研究結(jié)果顯示，與治療前比較，兩組患者治療后HSP47和GDF-15水平均顯著降低，且研究組顯著低于對照組，表明納洛酮注射液聯(lián)合NPPV可有效降低兩指標(biāo)水平。

綜上所述，納洛酮注射液聯(lián)合NPPV可用于治療急性左心衰竭，其機(jī)制可能與改善呼吸功能、降低HSP47和GDF-15水平有關(guān)。