李皓琳，馬雪根

（南京醫(yī)科大學(xué)附屬蘇州市立醫(yī)院東區(qū)藥劑科，江蘇 蘇州 215001）

癌痛會(huì)從生理、心理、精神和社會(huì)等方面影響患者的生活質(zhì)量，治療方法包括藥物療法和非藥物療法，以前者為主。其中麻醉藥品能減輕疼痛，提高患者的生存質(zhì)量，是治療癌痛的主要選擇，但具有身體依賴(lài)性與精神依賴(lài)性，所以國(guó)家制定了一系列法律法規(guī)，對(duì)其使用和管理進(jìn)行了嚴(yán)格規(guī)定。本研究中對(duì)我院2015年6月至12月的腫瘤住院患者麻醉藥品處方進(jìn)行調(diào)查分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

從我院麻醉藥品處方登記電子賬冊(cè)中抽取2015年6月至12月的處方，排除手術(shù)用麻醉藥品、出院帶藥麻醉藥品及非腫瘤疾病用麻醉藥品處方，共得住院患者腫瘤用麻醉處方5 008張。調(diào)查內(nèi)容包括患者的姓名、性別、年齡、身份證號(hào)、住院號(hào)、處方號(hào)、診斷、藥品名稱(chēng)、規(guī)格、單位、劑量、腫瘤類(lèi)型及麻醉藥品使用模式等。

1.2 方法

采用世界衛(wèi)生組織（WHO）推薦的限定日劑量（DDD）及藥物利用指數(shù)（DUI）作為藥物利用動(dòng)態(tài)的客觀指標(biāo)和判斷依據(jù)。DDD是指藥品為達(dá)到主要治療目的用于成人的平均日劑量，參照衛(wèi)生部《癌癥病人三階梯止痛療法的指導(dǎo)原則》及《新編藥物學(xué)》（第17版）確定，未收載該指標(biāo)的藥品則以藥品說(shuō)明書(shū)為準(zhǔn)，計(jì)算并利用用藥頻度（DDDs）及 DUI分析用藥情況[1]。DDDs＝用藥總量／DDD，不同給藥途經(jīng)的同一藥品分別計(jì)算DDDs，同一給藥途徑不同規(guī)格的同一藥品將用藥總量相加后計(jì)算DDDs，該值可客觀反映用藥頻率，其值越大，說(shuō)明臨床對(duì)該藥的選擇性越強(qiáng)。DUI＝DDDs／實(shí)際使用天數(shù)，是衡量藥物濫用與否的重要指標(biāo)[2]。

2 結(jié)果

2.1 腫瘤分布

5 008張麻醉藥品處方中涉及患者400例（入院674 例次），其中男 244 例（61.00%），女 156 例（39.00%）；年齡23～92歲，60歲以上占67.00%?；颊吣[瘤類(lèi)型分布情況見(jiàn)表1。

表1 患者腫瘤類(lèi)型分布情況[例(%)，n＝400]

2.2 麻醉藥品處方分布

5 008張麻醉藥品處方共涉及12種麻醉藥品。麻醉藥品單藥處方 4 254張（84.94%），聯(lián)合用藥處方 754張（15.06%），其中2種聯(lián)用738張，3種聯(lián)用16張。詳見(jiàn)表2和表3。

2.3 麻醉藥品的DDD、DDDs及DUI

結(jié)果見(jiàn)表4。

表2 麻醉藥品單藥處方分布情況[張(%)，n＝4 254]

3 討論

本分析結(jié)果顯示，我院惡性腫瘤患者男性多于女性，60歲以上為腫瘤高發(fā)人群。全國(guó)腫瘤登記中心2012年惡性腫瘤登記資料顯示，癌癥發(fā)病率排前10的依次為肺癌、胃癌、食管癌、肝癌、結(jié)直腸癌、乳腺癌、其他部位及非特異性癌、腦癌、宮頸癌、胰腺癌。本研究中腫瘤類(lèi)型分布與之基本相符。

根據(jù)疼痛等級(jí)選擇鎮(zhèn)痛藥，既可保證療效，又可減少藥物依賴(lài)，大大提高患者的生活質(zhì)量[3]。我院臨床治療癌性疼痛主要選擇緩釋、控釋制劑，符合癌痛三階梯止痛治療基本用藥原則（以下簡(jiǎn)稱(chēng)《原則》）。其中枸櫞酸芬太尼貼膜、鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片、鹽酸嗎啡片DDDs排序居前4位。

表3 麻醉藥品聯(lián)合用藥處方分布情況[張(%)，n＝754]

表4 麻醉藥品的DDD、DDDs及DUI比較

WHO將芬太尼透皮貼劑定為第三級(jí)鎮(zhèn)痛藥[4]，其為無(wú)創(chuàng)給藥制劑，經(jīng)皮膚吸收起效，無(wú)首過(guò)效應(yīng)，給藥方便，生物利用度高[5]，起效較慢，不良反應(yīng)發(fā)生率較低，鎮(zhèn)痛效果與嗎啡控釋片相近，尤其適用于吞咽困難、有嚴(yán)重胃腸道反應(yīng)及便秘的患者。枸櫞酸芬太尼貼膜在我院臨床的DDDs最高。

鹽酸羥考酮緩釋片能使用獨(dú)特的雙相釋放技術(shù)，其口服后能提供快速鎮(zhèn)痛的早期快釋放相和隨后的持續(xù)釋放相，藥物能在12 h內(nèi)發(fā)揮作用。此外，該藥對(duì)于癌性?xún)?nèi)臟疼痛及化療所致神經(jīng)病理性疼痛的止痛效果優(yōu)于嗎啡[6]，主要用于緩解持續(xù)的中、重度疼痛，是美國(guó)國(guó)家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（NCCN）推薦治療癌痛的口服藥物。服用后不受胃腸道因素影響，止痛強(qiáng)度是嗎啡控釋片的2倍。使用時(shí)滴定方便，無(wú)極量限制，鎮(zhèn)痛作用無(wú)封頂效應(yīng)，只受限于不能耐受的不良反應(yīng)，還可幫助患者改善睡眠、提高食欲和增強(qiáng)機(jī)體抵抗力，并提高其生活質(zhì)量。

嗎啡緩釋片血藥濃度曲線(xiàn)平穩(wěn)，釋放無(wú)峰谷現(xiàn)象，口服給藥經(jīng)濟(jì)方便，是《原則》中推薦的重度癌癥患者首選鎮(zhèn)痛藥，治療癌痛劑量不封頂，不受限于《中國(guó)藥典》中規(guī)定的嗎啡極量[7]。但硫酸嗎啡緩釋片連用3～5 d就會(huì)耐藥，7 d以上便會(huì)成癮[8]。另一方面，新型麻醉藥羥考酮的廣泛使用，也讓嗎啡緩釋片的DDDs相對(duì)減少。嗎啡即釋片起效時(shí)間略短于注射劑，但血藥濃度達(dá)峰時(shí)間較平穩(wěn)，不良反應(yīng)及成癮性較注射劑小，且口服即釋劑為無(wú)創(chuàng)給藥，可減少患者痛苦，增加用藥依從性，故其DDDs也相對(duì)較高。阿桔片和磷酸可待因片用量較少，對(duì)重度疼痛的鎮(zhèn)痛作用不明顯，我院將前者用于鎮(zhèn)咳、祛痰，將后者用于治療劇烈的無(wú)痰干咳。

哌替啶一般不用于治療癌性疼痛，因其鎮(zhèn)痛作用維持時(shí)間短，毒性代謝產(chǎn)物去甲哌替啶易在體內(nèi)蓄積，從而引起中樞神經(jīng)系統(tǒng)中毒癥狀，因此WHO不推薦將該藥用于惡性腫瘤的長(zhǎng)期鎮(zhèn)痛治療。我院主要用于腫瘤外科、胸外科、肝膽外科、泌尿外科、消化科腫瘤患者術(shù)后創(chuàng)傷止痛。傳統(tǒng)觀念認(rèn)為，注射劑起效較口服片劑快，故一些臨床醫(yī)師習(xí)慣使用嗎啡注射液、布桂嗪注射液進(jìn)行滴定?！短幏焦芾磙k法》規(guī)定：“為住院患者開(kāi)具的麻醉藥品應(yīng)當(dāng)逐日開(kāi)具，每張?zhí)幏綖?日常用量?！惫梳t(yī)師會(huì)將1例患者1 d的用藥量分幾張?zhí)幏介_(kāi)具，導(dǎo)致嗎啡注射液、布桂嗪注射液的處方數(shù)量相對(duì)增加。芬太尼及其同系列藥物具有鎮(zhèn)痛效力強(qiáng)、起效快、半衰期短、不良反應(yīng)少的特點(diǎn)，主要用于手術(shù)止痛和復(fù)合麻醉。因本調(diào)查資料排除了手術(shù)復(fù)合麻醉止痛用麻醉藥品處方，故枸櫞酸芬太尼注射液和注射用鹽酸瑞芬太尼處方較少，均為ICU搶救病房用于癌癥晚期患者急性搶救微泵注射止痛使用。此外，由表3可見(jiàn)，在使用緩控釋制劑前，大多使用嗎啡片和嗎啡注射液進(jìn)行劑量滴定，很少使用布桂嗪注射液滴定。個(gè)別患者為了達(dá)到止痛效果，減少藥品不良反應(yīng)及降低耐藥性，甚至?xí)?lián)用2種緩釋劑型。

本調(diào)查中還發(fā)現(xiàn)，麻醉藥物的聯(lián)合使用，包括鹽酸羥考酮緩釋片與鹽酸嗎啡片，硫酸嗎啡緩釋片與枸櫞酸芬太尼貼膜合用，以及鹽酸羥考酮緩釋片、鹽酸嗎啡注射液和鹽酸嗎啡片三藥合用等。阿片類(lèi)藥物的聯(lián)合使用，不但可增強(qiáng)鎮(zhèn)痛效果，不增加不良反應(yīng)，并能延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)間，降低耐藥率，對(duì)比單藥使用劑量更低[9]。

通過(guò)計(jì)算DUI值，可了解醫(yī)師的用藥習(xí)慣，監(jiān)測(cè)用藥合理性。鹽酸羥考酮緩釋片、硫酸嗎啡緩釋片、磷酸可待因片、鹽酸布桂嗪片和注射用鹽酸瑞芬太尼的DUI均大于1，說(shuō)明醫(yī)師的日平均處方量均大于DDD。枸櫞酸芬太尼貼膜、鹽酸嗎啡片、鹽酸嗎啡注射液、阿桔片、鹽酸布桂嗪注射液、枸櫞酸芬太尼注射液和鹽酸哌替啶注射液的DUI均小于1；根據(jù)《原則》規(guī)定，癌癥患者使用阿片類(lèi)藥物鎮(zhèn)痛應(yīng)個(gè)體化用藥，由于該類(lèi)藥物無(wú)飽和劑量限制，鎮(zhèn)痛作用隨劑量的增加而增強(qiáng)，因此不存在所謂的最大劑量；應(yīng)根據(jù)個(gè)體情況選擇不同藥物進(jìn)行劑量滴定，盡快達(dá)到無(wú)痛且盡可能避免不良反應(yīng)。