李洪林，朱九群

（四川省醫(yī)學科學院·四川省人民醫(yī)院藥學部／電子科技大學附屬醫(yī)院個體化藥物治療四川省重點實驗室，四川 成都 610072）

急性心肌梗死（AMI）是冠狀動脈急性、持續(xù)性缺血缺氧所引起的心肌壞死，若不及時救治會引發(fā)心力衰竭等嚴重不良心臟事件[1-2]。經皮冠狀動脈介入術（PCI）是治療AMI常用方法，可疏通狹窄甚至閉塞的冠狀動脈管腔，有效改善血流狀況，改善心肌血流灌注情況[3]。前列地爾為具有改善微循環(huán)功能的前列腺素類似物，不僅可擴張血管，還能溶解血栓甚至逆轉血栓形成，據報道，其與PCI聯用可有效改善AMI的臨床療效[4]。部分微小核糖核酸（miRNA）可用于診斷AMI，不僅因其參與心血管系統(tǒng)的調節(jié)，而且其外周血水平受心血管疾病患者狀態(tài)的影響，其中miR-208a／b具有組織特異性，其診斷效能優(yōu)于肌鈣蛋白I、肌酸激酶同工酶[5-6]。本研究中觀察了PCI聯合前列地爾冠狀動脈內注射治療AMI對患者心功能，外周血miRNA-208a、miRNA-208b水平及TIMI血流分級的影響?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標準：年齡20～70歲；符合AMI診斷標準[7]；服用硝酸甘油后緩解，需開展PCI手術。本研究經醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準，患者簽署知情同意書。

排除標準：48 h內使用過溶栓類藥物；6個月內接受過PCI手術；合并腦卒中、嚴重心力衰竭、心動過緩等其他心腦血管疾病。

病例選擇與分組：選擇我院2015年8月至2016年10月收治的AMI患者90例，隨機分為對照組和觀察組，各45例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P ＞0.05），具有可比性。詳見表 1。

表1 兩組患者一般資料比較（n＝45）

1.2 方法

對照組患者于PCI術前口服阿司匹林腸溶片（拜耳醫(yī)藥保健有限公司，國藥準字J20171021，規(guī)格為每片100 mg）、硫酸氫氯吡格雷片（深圳信立泰藥業(yè)股份有限公司，國藥準字 H20000542，規(guī)格為每片25 mg），各 300 mg，并靜脈注射肝素鈉注射液（上海第一生化藥業(yè)有限公司，國藥準字 H31022051，規(guī)格為每支2 mL：12 500 U）2 500 U。觀察組患者在此基礎上于梗死冠狀動脈遠端注射前列地爾注射液（北京泰德制藥股份有限公司，國藥準字 H10980024，規(guī)格為每支 2 mL ∶10 μg）5 ～ 10 μg。隨后均接受PCI手術，具體方法：采用GE Innova 3100型X線造影系統(tǒng)（美國 GE公司）以JL3.4／JL4.0指引導管經橈動脈行冠脈造影，3位具有多年臨床經驗的醫(yī)師對檢查結果進行測量、分析，同時對梗死相關動脈（IRA）分級[8](0級，未發(fā)現 IRA前向血流灌注；1級，發(fā)現IRA存在前向血流，但血流小，無法使遠端血管充盈；2級，血造影劑充盈IRA遠端血管時間不少于4個心動周期；3級，血造影劑充盈IRA遠端血管時間不超過3個心動周期)。PCI術后再次行冠脈造影，以IRA分級達到3級為手術成功。

1.3 觀察指標

TIMI血流分級[9]：0級，未發(fā)現灌流；1級，閉塞部位發(fā)現灌流，遠端未發(fā)現灌流；2級，遠端觀察到灌流，但灌流時間較正常血管長；3級，完全、快速灌流。分別于術后24 h，7 d抽取患者外周靜脈血15 mL，分離血清，采用酶聯免疫法檢測 N-末端腦鈉肽前體（NT-proBNP）水平，嚴格按試劑盒（廣州萬孚生物技術股份有限公司）說明書操作。對左心室進行造影，檢測左心室射血分數（LVEF）。分別于術前、術后7 d采集患者外周靜脈血10 mL，分離血清，采用聚合酶鏈反應法檢測血清中miRNA-208a和miRNA-208b表達水平，嚴格按試劑盒（美國GeneCopoeia）說明書操作。觀察并比較兩組患者各部位組織輕度出血、皮下淤斑等不良反應發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計學處理

2 結果

結果見表2至表5。

表2 兩組患者TIMI血流分級比較（n＝45）

表3 兩組患者術后NT-proBNP和LVEF比較（s，n＝45）

表3 兩組患者術后NT-proBNP和LVEF比較（s，n＝45）

注：與本組術后 24 h比較，＃P ＜0.05。

組別NT-proBNP（ng／L） LVEF（% ）對照組觀察組t值P值術后24 h 1 285.34 ± 243.65 1 294.25 ± 238.35 0.534 0.489術后7 d 464.65 ± 97.58＃253.86 ± 62.57＃8.564 0.000術后24 h 44.65 ± 6.34 45.35 ± 6.27 0.935 0.164術后7 d 47.95 ± 5.24＃54.27 ± 7.99＃4.643 0.000

表4 兩組患者miRNA-208a和miRNA-208b表達水平比較（s，fmol／L，n ＝ 45）

表4 兩組患者miRNA-208a和miRNA-208b表達水平比較（s，fmol／L，n ＝ 45）

注：與本組術前比較，＃P ＜0.05。

組別miRNA-208a miRNA-208b對照組觀察組t值P值術前0.006 96 ±0.001 02 0.007 01 ±0.001 13 0.354 0.757術后7 d 0.002 75 ± 0.001 24＃0.001 02 ± 0.000 98＃6.342 0.000術前6.25 ± 1.76 6.31 ± 1.72 0.265 0.813術后7 d 2.74 ± 0.75＃1.46 ± 0.35＃6.678 0.000

表5 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較[例（%)，n＝45]

3 討論

隨著我國老齡化程度日益加深，AMI發(fā)病率逐年升高。PCI為臨床治療AMI的有效方法。但近年來發(fā)現PCI術后可能出現雖然梗死部位疏通，但微循環(huán)出現障礙，影響心肌組織的有效灌注[9]。TIMI血流分級可直接反映血流微循環(huán)，而LVEF可反映左心室射血功能，而NT-proBNP是臨床判斷心力衰竭的常用指標[10]。前列地爾通過抑制去甲腎上腺素的釋放以舒張平滑肌，抑制血小板活化而調節(jié)血脂和降低血黏度，從多個角度促進血栓的溶解，改善微循環(huán)[11]。本研究結果顯示，觀察組治療后的TIMI血流分級顯著優(yōu)于對照組。與術后24 h比較，術后7 d，兩組患者NT-proBNP含量明顯減少，LVEF明顯升高，且觀察組上述指標明顯優(yōu)于對照組(P＜0.05)，顯示PCI術聯合前列地爾可更有效地改善血液循環(huán)，改善左心室射血能力。

mRNA是一種小的內源性非編碼RNA分子，由21～25個核苷酸組成，通常靶向一個或多個mRNA，通過翻譯水平的抑制或斷裂靶標mRNAs而調節(jié)基因的表達[12]。miRNA在調節(jié)細胞增殖凋亡、脂肪代謝等過程中起重要作用，其中一些可特異性調控、參與或反映血管的損傷、修復等，因此，通過檢測外周血miRNA表達水平進而判斷血管損傷程度是可行的[13]。有研究顯示，AMI患者血清miRNA-208a／b表達水平顯著升高，多項動物學實驗也表明，心肌受損后血清中miRNA-208a／b表達水平顯著升高，且兩項指標升高的模型大鼠生存率顯著降低[14]。本研究結果表明，治療后，AMI患者血清中miRNA-208a／b表達水平顯著下降，且觀察組顯著低于對照組（P＜0.05），進一步提示兩指標可用于檢測心肌受損的程度。兩組不良反應發(fā)生率無明顯差異（P＞0.05）。本研究對象僅限于來我院就診的患者，樣本量小且未進行長期隨訪，前列地爾對AMI患者開展PCI術后長期心功能的影響仍需進一步研究，仍需擴大樣本量進行深入探究。

綜上所述，PCI聯合前列地爾冠狀動脈內注射可用于治療AMI，其機制與改善血液循環(huán)和心功能，提高TIMI血流分級及降低外周血miRNA-208a和miRNA-208b表達水平有關。