關(guān)偉偉，金文杰，高瑩瑩，明靖芬，裴 娟，王 丹，董 丹，陳亞娟

（河北省文安縣醫(yī)院，河北 廊坊 065800）

產(chǎn)婦在行二次剖宮產(chǎn)時(shí)，由于瘢痕子宮的影響，產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)隨之增加，產(chǎn)后恢復(fù)隨之減緩[1]。因此，做好二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血防控非常重要?？s宮素可增強(qiáng)子宮收縮，達(dá)到止血目的，但療效在一定范圍內(nèi)受限[2]。米索前列醇可直接興奮子宮平滑肌，在增強(qiáng)子宮收縮力的同時(shí)，增加收縮頻率，且無(wú)受體飽和效應(yīng)，防治產(chǎn)后出血效果較好[3]。本研究中觀(guān)察了縮宮素聯(lián)合米索前列醇對(duì)二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的干預(yù)效果?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

納入標(biāo)準(zhǔn)：育齡期產(chǎn)婦；頭胎采用子宮下段剖宮產(chǎn)術(shù)分娩；本次孕周不少于37周、單胎妊娠且胎兒為頭位；與首次剖宮產(chǎn)術(shù)間隔時(shí)間不少于2年；本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及其家屬對(duì)本研究知情并簽署知情同意書(shū)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：術(shù)前使用宮縮抑制藥；肝、腎等重要器官功能障礙；血液系統(tǒng)疾??；本次妊娠伴前置胎盤(pán)、胎盤(pán)早剝等嚴(yán)重并發(fā)癥；相關(guān)治療禁忌證。

病例選擇與分組：選取我院2016年4月至2017年10月收治的行二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦84例。隨機(jī)分為對(duì)照組和觀(guān)察組，各42例。兩組產(chǎn)婦一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。詳見(jiàn)表1。

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（s，n＝42）

表1 兩組產(chǎn)婦一般資料比較（s，n＝42）

組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P值年齡（歲）31.16 ± 3.82 30.25 ± 3.91 1.079 0.284孕周（周）38.95 ± 1.51 39.11 ± 1.42 0.500 0.618孕次（次）3.11 ± 0.54 2.98 ± 0.55 1.093 0.278體質(zhì)量（kg）69.14 ± 8.36 68.32 ± 8.15 0.455 0.650

1.2 方法

兩組產(chǎn)婦均行硬膜外麻醉剖宮產(chǎn)術(shù)。對(duì)照組產(chǎn)婦在胎兒娩出后給予縮宮素注射液（天津生物化學(xué)制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H12020482，規(guī)格為每支1 mL∶10 U），20 U宮體注射，10 U靜脈滴注(10 U／d，并維持3 d)。觀(guān)察組產(chǎn)婦在此基礎(chǔ)上術(shù)中給予米索前列醇片（華潤(rùn)紫竹藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字 H20000668，規(guī)格為每片0.2 mg）0.2 mg 口服。

1.3 觀(guān)察指標(biāo)及療效判定標(biāo)準(zhǔn)

觀(guān)察指標(biāo)：圍術(shù)期出血量，采用紗布稱(chēng)重法、臀部紙墊稱(chēng)重法計(jì)算兩組患者術(shù)中出血量，并利用消毒衛(wèi)生紙稱(chēng)重法計(jì)算術(shù)后2 h及24 h出血量；血常規(guī)，采用XS-500I型全自動(dòng)血液分析儀（日本希森美康株式會(huì)社）檢測(cè)兩組患者術(shù)前及術(shù)后 24 h血紅蛋白（Hb）、紅細(xì)胞（RBC）水平；凝血功能指標(biāo)，采用 STA Compact Max型全自凝血分析儀（法國(guó)思塔高公司）檢測(cè)兩組患者術(shù)前及術(shù)后 24 h凝血酶原時(shí)間（PT）、纖維蛋白原（FIB）、活化部分凝血活酶時(shí)間（APTT）。

療效判定：顯效，術(shù)后2 h子宮收縮顯著，出血量小于 100 mL）；有效，術(shù)后 2 h子宮收縮，出血量 100～200 mL）；無(wú)效，術(shù)后 2 h未出現(xiàn)子宮收縮，出血量≥200 mL）[4]；總有效 ＝顯效 ＋有效。

不良反應(yīng)：記錄兩組產(chǎn)婦治療期間發(fā)熱、惡心、頭痛等不良反應(yīng)發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析。計(jì)數(shù)資料以百分比（%）表示，行 χ2檢驗(yàn)；計(jì)量數(shù)據(jù)以s表示，行t檢驗(yàn)；等級(jí)資料比較行 Z檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

結(jié)果見(jiàn)表2至表5。兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期均未出現(xiàn)藥品相關(guān)不良反應(yīng)。

表2 兩組產(chǎn)婦臨床療效比較[例（%），n＝42]

表3 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期出血量比較（s，mL，n＝42）

表3 兩組產(chǎn)婦圍術(shù)期出血量比較（s，mL，n＝42）

組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P值術(shù)中279.62 ± 49.36 312.05 ± 45.94 3.117 0.003術(shù)后2 h 163.28 ± 28.53 181.13 ± 27.49 2.920 0.005術(shù)后24 h 231.69 ± 39.23 269.81 ± 38.52 4.493 0.000

表4 兩組產(chǎn)婦Hb和RBC水平比較（s，n＝42）

表4 兩組產(chǎn)婦Hb和RBC水平比較（s，n＝42）

注：與本組術(shù)前比較， P ＜0.05。表 5同。

組別Hb（g ／L） RBC（ × 1012／L）觀(guān)察組對(duì)照組t值P值術(shù)前117.54 ± 11.92 119.21 ± 11.46 0.655 0.515術(shù)后24 h 111.49 ± 9.05 107.15 ± 9.22 2.177 0.032術(shù)前3.94 ± 0.39 3.97 ± 0.38 0.357 0.722術(shù)后24 h 3.79 ± 0.29 3.66 ± 0.28 2.090 0.040

表5 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)水平比較（s，n＝42）

表5 兩組產(chǎn)婦凝血功能指標(biāo)水平比較（s，n＝42）

組別觀(guān)察組對(duì)照組t值P值PT（s） FIB（g ／L） APTT（s）術(shù)前12.48 ± 1.75 12.16 ± 1.69 0.852 0.397術(shù)后24 h 14.05 ± 1.58 14.86 ± 1.91 2.118 0.037術(shù)前3.32 ± 0.51 3.37 ± 0.50 0.454 0.651術(shù)后24 h 3.09 ± 0.47 2.86 ± 0.52 2.127 0.037術(shù)前32.48 ± 3.11 33.21 ± 3.19 1.062 0.291術(shù)后24 h 34.71 ± 3.05 36.18 ± 3.04 2.212 0.030

3 討論

產(chǎn)后出血的主要原因?yàn)閷m縮乏力，為產(chǎn)婦的首要死因，臨床常使用增強(qiáng)宮縮藥物預(yù)防[5]。此外，產(chǎn)婦首次剖宮產(chǎn)手術(shù)后可形成瘢痕子宮，在二次剖宮產(chǎn)時(shí)受此影響，易出現(xiàn)宮縮乏力、產(chǎn)后出血等，甚至引起子宮破裂等不良事件，嚴(yán)重威脅母嬰安全與健康[6]。因此，臨床對(duì)二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)后出血的預(yù)防非常重要。既往常使用縮宮素預(yù)防，但縮宮素為多肽類(lèi)激素，通過(guò)與子宮肌層縮宮素受體結(jié)合而達(dá)到增強(qiáng)宮縮作用，在達(dá)到一定劑量時(shí)會(huì)出現(xiàn)受體飽和效應(yīng)，影響療效[7]。故目前臨床多聯(lián)合其他增強(qiáng)宮縮藥物治療，以提高止血效果，從而有效預(yù)防產(chǎn)后出血[8]。

前列腺素類(lèi)止血藥物在臨床也較常使用，其中米索前列醇為前列腺素E1的衍生物，可迅速興奮子宮平滑肌，增強(qiáng)子宮收縮強(qiáng)度，增加收縮頻率，加快起效速度；且其半衰期較長(zhǎng)，不受個(gè)體敏感性差異和個(gè)體激素水平的影響，具有作用維持時(shí)間長(zhǎng)、效果明顯等優(yōu)點(diǎn)[9]。本研究中將米索前列醇與縮宮素聯(lián)合應(yīng)用于二次剖宮產(chǎn)圍術(shù)期，取得較好效果。結(jié)果顯示，觀(guān)察組產(chǎn)婦圍術(shù)期各時(shí)間點(diǎn)出血量均明顯少于對(duì)照組，且觀(guān)察組療效明顯優(yōu)于對(duì)照組。這與王靜怡等[10]的研究一致。表明米索前列醇可促進(jìn)子宮平滑肌收縮，減輕因瘢痕引起的平滑肌收縮障礙，從而達(dá)到長(zhǎng)效止血的目的。此外，有研究發(fā)現(xiàn)，剖宮產(chǎn)可引起產(chǎn)婦凝血功能異常，增加產(chǎn)后出血風(fēng)險(xiǎn)[11]；而產(chǎn)后出血又能使產(chǎn)婦凝血功能進(jìn)一步紊亂，形成惡性循環(huán)，因此，改善產(chǎn)婦凝血功能非常重要[12]。本研究結(jié)果顯示，觀(guān)察組產(chǎn)婦術(shù)后PT，F(xiàn)IB，APTT水平均明顯優(yōu)于對(duì)照組。表明米索前列醇對(duì)于改善二次剖宮產(chǎn)產(chǎn)婦凝血功能也有積極意義。但米索前列醇對(duì)凝血功能的影響報(bào)道較少，推測(cè)此結(jié)果與米索前列醇減少術(shù)中出血量，降低手術(shù)對(duì)凝血功能的損傷，從而緩解術(shù)后凝血功能異常狀態(tài)有關(guān)[13]。觀(guān)察組產(chǎn)婦術(shù)后Hb和RBC水平降幅明顯小于對(duì)照組，這也提示縮宮素聯(lián)合米索前列醇可減少二次剖宮產(chǎn)圍術(shù)期出血量，從而減少Hb和RBC的丟失，有利于維持術(shù)后機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定[14]。兩組產(chǎn)婦治療期間均未出現(xiàn)藥物相關(guān)不良反應(yīng)，提示治療方案安全性高。有學(xué)者指出，縮宮素聯(lián)合米索前列醇還可用于高危孕婦剖宮產(chǎn)術(shù)中[15]。

綜上所述，縮宮素聯(lián)合米索前列醇可減少二次剖宮產(chǎn)圍術(shù)期出血量，并改善產(chǎn)婦術(shù)后凝血功能和血液狀態(tài)，且不良反應(yīng)較少。