鄧楊林，吳 暉，普 鑫，陳新利，丁永麗，李雪松

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院藥劑科，云南 昆明650032； 2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科，云南 昆明 650032； 3.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院科教處，云南 昆明 650032)

2009年底，原衛(wèi)生部正式啟動(dòng)臨床路徑管理試點(diǎn)工作[1]，昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院(以下簡稱“我院”)也于2010年1月啟動(dòng)臨床路徑實(shí)施工作。臨床路徑實(shí)施工作過程中，在臨床路徑管理制度、工作模式以及運(yùn)行機(jī)制等方面取得了一定的成效和經(jīng)驗(yàn)，但是臨床路徑的質(zhì)量評(píng)估和持續(xù)改進(jìn)的研究相對欠缺[2]。因此，對臨床路徑管理評(píng)估的研究顯得尤為重要和緊迫，特別是臨床路徑的藥學(xué)評(píng)價(jià)還沒有一套可靠的、切實(shí)可行的評(píng)價(jià)方法和評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)[3]。本研究以我院開展的臨床路徑工作為基礎(chǔ)，運(yùn)用德爾菲法建立臨床路徑的藥學(xué)評(píng)價(jià)體系并予以應(yīng)用。

1 資料與方法

1.1 臨床路徑藥學(xué)評(píng)價(jià)體系的建立

建立由高級(jí)藥劑師、醫(yī)師和其他人員組成的臨床路徑合理用藥評(píng)價(jià)組織，并根據(jù)文獻(xiàn)回顧、臨床用藥信息，從藥效學(xué)、藥物經(jīng)濟(jì)學(xué)等方面初步制訂我院臨床路徑藥學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)。在此基礎(chǔ)上，利用德爾菲法，采用電子郵件問卷調(diào)查的方式進(jìn)行2輪調(diào)查。第1輪問卷中首先向?qū)＜医榻B臨床路徑藥學(xué)評(píng)價(jià)的現(xiàn)狀及德爾菲法的要求，請專家對各級(jí)指標(biāo)的重要性和指標(biāo)熟悉程度按賦值標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行打分，其中指標(biāo)重要性程度依據(jù)Likert 5分度量法分為“很重要”(5分)、“重要”(4分)、“一般重要”(3分)、“不太重要”(2分)和“不重要”(1分)，專家對問題的熟悉程度分為“不熟悉”“不太熟悉”“一般”“較熟悉”及“很熟悉”5個(gè)等級(jí)，熟悉程度系數(shù)分別為0.2、0.4、0.6、0.8及1.0。第2輪問卷通過匯總第1輪的分析結(jié)果，最終根據(jù)研究結(jié)果構(gòu)建我院臨床路徑藥學(xué)評(píng)價(jià)體系。

1.2 臨床路徑藥學(xué)評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用

所有病例取自我院收治的住院患者，選擇治療方案較單純、病例數(shù)相對較多且無其他合并癥，或雖有其他合并癥但不需要治療且不影響疾病本身發(fā)展和轉(zhuǎn)歸的病種納入本研究，最終確定出院第一診斷為帶狀皰疹的病種。采用回顧性調(diào)查方法，以2015年入住我院并實(shí)施臨床路徑管理模式的患者200例為受試組，2009年未實(shí)施臨床路徑管理的患者200例為對照組，按性別、年齡、醫(yī)保狀況和治療效果進(jìn)行1∶1病例對照研究。根據(jù)本研究提出臨床路徑用藥評(píng)價(jià)的指標(biāo)體系，對所選病種的臨床路徑用藥進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)。兩組患者年齡、性別及醫(yī)保狀況(醫(yī)保/非醫(yī)保)等基線資料的均衡性較高，具有研究可比性，見表1。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

表1 兩組患者一般資料比較Tab 1 Comparison of general information

2 結(jié)果

2.1 臨床路徑藥學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的初步篩選

根據(jù)我國臨床路徑研究相關(guān)文獻(xiàn)[4-5]，結(jié)合我國用藥評(píng)價(jià)基礎(chǔ)以及國際用藥評(píng)價(jià)原則、指標(biāo)實(shí)踐[6]，本研究提出了我院臨床路徑用藥評(píng)價(jià)的初步指標(biāo)體系，包括藥物使用的安全性、藥物使用的有效性、藥物使用的合理性和藥物使用的經(jīng)濟(jì)性等4個(gè)一級(jí)指標(biāo)，以及相對應(yīng)的14個(gè)二級(jí)指標(biāo)。

2.2 德爾菲法建立指標(biāo)體系的結(jié)果

2.2.1 專家的基本情況：所選專家均來自全國各大三級(jí)甲等醫(yī)院及衛(wèi)生行政主管部門，具有副高以上職稱，主要從事醫(yī)院藥學(xué)、藥事管理和臨床醫(yī)學(xué)等相關(guān)工作領(lǐng)域。共選取30名專家進(jìn)行咨詢，其中醫(yī)院藥學(xué)專家20名，臨床醫(yī)學(xué)專家5名，醫(yī)院行政管理專家3名，政府衛(wèi)生行政管理專家2名；平均年齡(48.16±11.60)歲；平均工作年限(28.42±8.45)年；具有高級(jí)職稱者21名(占70.0%)，具有副高級(jí)職稱者9名(占30.0%)。

2.2.2 專家的積極系數(shù)：專家積極系數(shù)即專家咨詢表的回收率，其數(shù)值越高，說明專家參與本課題研究的積極性越高[7]。本研究中，咨詢專家的積極系數(shù)為100%，說明專家參與本次研究的積極性相當(dāng)高。

2.2.3 專家的權(quán)威系數(shù)：專家權(quán)威系數(shù)(Cr)一般由2個(gè)因素決定，即專家對問題做出判斷的依據(jù)(Ca)和專家對指標(biāo)的熟悉程度(Cs)，Cr為(Ca+Cs)/2的算術(shù)平均值，Cr的數(shù)值在0～0.95之間，預(yù)測精度隨著專家權(quán)威程度升高而升高[7]。本研究中，2輪調(diào)查研究后的Cr分別為0.805和0.830，說明專家對指標(biāo)的評(píng)價(jià)有較高的可靠性，見表2。

表2 專家權(quán)威系數(shù)表Tab 2 Authority coefficient of experts

2.2.4 專家的協(xié)調(diào)程度：專家意見的協(xié)調(diào)程度能說明全體專家對所有調(diào)查指標(biāo)的統(tǒng)一情況，協(xié)調(diào)系數(shù)采用肯德爾協(xié)調(diào)系數(shù)來評(píng)價(jià)，取值范圍為0～1，值越大表示協(xié)調(diào)程度越好[7]。本研究經(jīng)過2輪專家咨詢，對一、二級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)進(jìn)行檢驗(yàn)，P均<0.01，認(rèn)為專家對問卷調(diào)查的協(xié)調(diào)程度較好，見表3。

表3 專家協(xié)調(diào)程度分析表Tab 3 Analysis table of experts coordination degree

2.2.5 最終評(píng)價(jià)指標(biāo)體系的建立及其權(quán)重：結(jié)合擬定的指標(biāo)篩選標(biāo)準(zhǔn)，經(jīng)過2輪專家咨詢，最終建立了一個(gè)包含4個(gè)一級(jí)指標(biāo)、14個(gè)二級(jí)指標(biāo)的臨床路徑藥學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系，采用主觀賦權(quán)法中的德爾菲法的百分權(quán)重法計(jì)算各指標(biāo)權(quán)重[8]，結(jié)果見表4。

表4 臨床路徑藥學(xué)評(píng)價(jià)指標(biāo)體系Tab 4 Clinical pathway pharmacology evaluation index

2.3 我院臨床路徑藥學(xué)評(píng)價(jià)體系的應(yīng)用效果

納入本研究的兩組患者中，實(shí)施臨床路徑的受試組患者的給藥劑量、間隔與療程、給藥途徑、抗菌藥物均次使用種數(shù)、抗菌藥物使用時(shí)間、抗菌藥物使用率、平均住院時(shí)間、治療總費(fèi)用、平均藥品費(fèi)用及基本藥物費(fèi)用所占比例均明顯低于未實(shí)施臨床路徑的對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表5。

3 討論

德爾菲法是專家會(huì)議預(yù)測法的一種發(fā)展，以匿名的方式通過幾輪函詢，征求專家們意見，直到專家組成員的意見趨于一致，以達(dá)到預(yù)測目的[9]。近年來，德爾菲法在醫(yī)藥、衛(wèi)生領(lǐng)域的應(yīng)用越來越多，特別是在指標(biāo)體系構(gòu)建方面的應(yīng)用最為廣泛[10]。鑒于目前我國臨床路徑中藥學(xué)評(píng)價(jià)研究主要涉及的是一些經(jīng)濟(jì)性指標(biāo)、用藥方案及用藥依從性等方面，還沒有形成系統(tǒng)的理論方法體系[11-14]。因此，本研究利用德爾菲法，從藥物使用的安全、有效、合理和經(jīng)濟(jì)4個(gè)方面構(gòu)建臨床路徑用藥評(píng)價(jià)的一級(jí)指標(biāo)及其相對應(yīng)的14個(gè)二級(jí)指標(biāo)體系，這些指標(biāo)選擇主要綜合考慮目前我國合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)，并參考了世界衛(wèi)生組織制定的合理用藥國際指標(biāo)的框架。本研究設(shè)計(jì)的指標(biāo)除包含藥物利用評(píng)價(jià)的經(jīng)濟(jì)指標(biāo)外，更多地考慮了藥物使用的安全、有效和合理指標(biāo)。通過這些指標(biāo)提供的數(shù)據(jù)，可大致反映臨床路徑用藥的合理性。本研究中，2輪問卷調(diào)查后的專家積極系數(shù)為100%，說明專家參加本次研究的積極性很高；權(quán)威系數(shù)分別為0.805和0.830，均值>0.7，保證了所選專家的權(quán)威性和調(diào)查結(jié)果的可靠性；指標(biāo)體系的一級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.537和0.476，二級(jí)指標(biāo)的協(xié)調(diào)系數(shù)分別為0.334和0.311，接近0.5，說明專家觀點(diǎn)趨于一致，意見較為集中，協(xié)調(diào)性好。但是，在確定指標(biāo)權(quán)重時(shí)，只是單一使用德爾菲法，很可能會(huì)出現(xiàn)一些偏倚，有一定的局限性[15]。應(yīng)采用不同類的方法相結(jié)合賦權(quán)確定指標(biāo)權(quán)重，綜合運(yùn)用，以發(fā)揮最佳的效應(yīng)[16]。

表5 兩組患者臨床路徑合理用藥評(píng)價(jià)指標(biāo)比較Tab 5 Comparison of evaluation indexes of rational drug use in clinical pathway between two groups

應(yīng)用我院臨床路徑藥學(xué)評(píng)價(jià)體系的結(jié)果顯示，實(shí)施臨床路徑的受試組患者的給藥劑量、間隔與療程、給藥途徑、抗菌藥物均次使用種數(shù)、抗菌藥物使用時(shí)間、抗菌藥物使用率、平均住院時(shí)間、治療總費(fèi)用、平均藥品費(fèi)用和基本藥物費(fèi)用所占比例均明顯低于未實(shí)施臨床路徑的對照組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。表明該體系的實(shí)施能夠較好地評(píng)價(jià)臨床路徑用藥的情況，具有一定的可行性。但是，本研究樣本量較小，需要擴(kuò)大樣本量進(jìn)一步驗(yàn)證該評(píng)價(jià)體系的效果。

綜上所述，將臨床路徑藥學(xué)評(píng)價(jià)體系作為推進(jìn)合理用藥的平臺(tái)已成為今后我院醫(yī)院藥事管理新的發(fā)展方向，通過該體系對臨床路徑用藥情況作出分析，發(fā)現(xiàn)臨床用藥的一些問題，藥師可以在臨床路徑實(shí)施前就將具體的藥物使用方案寫入路徑中，參與藥物選擇，從而及時(shí)糾正臨床路徑中的一些用藥錯(cuò)誤。因此，臨床路徑藥學(xué)評(píng)價(jià)體系在規(guī)范診療行為和提升醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量方面將會(huì)發(fā)揮更大的作用。