姜立群

(上海開元骨科醫(yī)院藥劑科，上海 200129)

感染是骨科患者常見的并發(fā)癥，軟組織、骨與關(guān)節(jié)一旦發(fā)生感染，輕則延長療程，增加醫(yī)療費(fèi)用，重則引起嚴(yán)重的骨髓炎，并發(fā)肢體關(guān)節(jié)功能障礙，導(dǎo)致手術(shù)失敗甚至危及生命[1]。上海開元骨科醫(yī)院(以下簡稱“我院”)是一所骨科專科醫(yī)院，手術(shù)量大、住院患者多，一旦用藥不當(dāng)，會(huì)導(dǎo)致感染出現(xiàn)不可逆轉(zhuǎn)的后果。2016年中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)資料顯示，細(xì)菌耐藥性問題日趨嚴(yán)重[2]。臨床上對(duì)于耐藥菌感染的治療方法非常有限，而且細(xì)菌耐藥性方面存在非常強(qiáng)烈的個(gè)體差異[3-4]。為加強(qiáng)我院抗菌藥物臨床應(yīng)用管理，提高住院患者抗菌藥物應(yīng)用的規(guī)范性、合理性，現(xiàn)對(duì)我院病原菌的分布、構(gòu)成及耐藥情況進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析，以期為臨床選擇抗菌藥物預(yù)防和治療感染提供幫助。

1 資料與方法

1.1 菌株來源

收集2017年我院臨床各科室送檢的傷口分泌物、穿刺液、腦脊液、痰液、血液及尿液等標(biāo)本，剔除同一患者相同部位分離的重復(fù)菌株。

1.2 方法

菌株分離與培養(yǎng)嚴(yán)格按照《全國臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程》(4版)進(jìn)行，菌株鑒定及藥物敏感試驗(yàn)采用VITEK2 Compact 全自動(dòng)細(xì)菌鑒定及藥敏分析系統(tǒng)(法國生物梅里埃公司)，手工藥物敏感試驗(yàn)采用紙片擴(kuò)散法(K-B法)進(jìn)行分析；藥物敏感性按照MIOOS《抗微生物藥物敏感性試驗(yàn)的執(zhí)行標(biāo)準(zhǔn)》(2016年1月)進(jìn)行評(píng)定。質(zhì)控菌株為金黃色葡萄球菌ATCC 25913、大腸埃希菌ATCC 25922、銅綠假單胞菌ATCC 27853，均由上海臨床檢驗(yàn)中心提供。采用Whonet 5.5 軟件對(duì)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。

2 結(jié)果

2.1 病原菌的標(biāo)本來源分布

2017年我院臨床送檢的標(biāo)本共檢出病原菌470株，主要來源于傷口分泌物、穿刺液和腦脊液，見表1。

表1 470株病原菌的標(biāo)本來源分布Tab 1 Distribution of specimen source of 470 pathogens

2.2 病原菌的種類分布

檢出的470株病原菌中，革蘭陰性菌242株(占51.5%)，革蘭陽性菌210株(占44.7%)，真菌18株(占3.8%)。菌株數(shù)排序居前5位的分別為金黃色葡萄球菌、大腸埃希菌、表皮葡萄球菌、肺炎克雷伯菌和銅綠假單胞菌，見表2。

表2 菌株數(shù)排序居前10位的病原菌種類分布Tab 2 Distribution of Pathogens ranking the top 10 in the sequence of strains

2.3 革蘭陽性菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率

我院檢出的革蘭陽性菌主要為金黃色葡萄球菌、表皮葡萄球菌，兩者對(duì)青霉素的耐藥率分別高達(dá)93.9%、95.3%，對(duì)萬古霉素、利奈唑胺則高度敏感，見表3。

表3 革蘭陽性菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率(%)Tab 3 Resistance rate of gram-positive bacteria to commonly used antibiotics in clinic(%)

2.4 革蘭陰性桿菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率

我院檢出的革蘭陰性菌主要為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌。其中，大腸埃希菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物保持較低耐藥率，對(duì)氨曲南、左氧氟沙星的耐藥率則>55%；肺炎克雷伯菌對(duì)碳青霉烯類抗菌藥物的耐藥率均>30%；鮑曼不動(dòng)桿菌除對(duì)米諾環(huán)素的耐藥率較低外，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均>70%；銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南的耐藥率為32.3%，對(duì)其他抗菌藥物的耐藥率均較低，見表4。

3 討論

3.1 病原菌分布情況

我院為骨科?？漆t(yī)院，收治各類骨科疾病開放性創(chuàng)傷術(shù)后患者。20世紀(jì)60年代，骨科感染的病原菌以金黃色葡萄球菌、化膿性鏈球菌等革蘭陽性球菌為主；近50年來，革蘭陰性菌檢出率不斷升高，大腸埃希菌、銅綠假單胞菌也逐漸成為骨科感染的主要病原菌[5-6]。《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則(2015年版)》的要求，對(duì)于臨床診斷為細(xì)菌性感染的患者，在開始抗菌治療前，應(yīng)及時(shí)留取相應(yīng)合格標(biāo)本(尤其血液等無菌部位標(biāo)本)送病原學(xué)檢測(cè)，以盡早明確病原菌和藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，并據(jù)此調(diào)整抗菌藥物治療方案。在臨床抗感染治療時(shí)，應(yīng)注意選擇覆蓋革蘭陰性菌的治療藥物。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院骨科感染的病原菌中，革蘭陽性菌、革蘭陰性菌所占比例分別為44.7%、51.5%。金黃色葡萄球菌仍是我院骨科感染最主要的病原菌(占14.3%)，其次為大腸埃希菌(占12.6%)、表皮葡萄球菌(占 11.1%)、肺炎克雷伯菌(占10.4%)，另外，銅綠假單胞菌(占7.7%)及鮑曼不動(dòng)桿菌(占7.2%)也是造成骨科感染的主要病原菌。

表4 革蘭陰性桿菌對(duì)臨床常用抗菌藥物的耐藥率(%)Tab 4 Resistance rate of gram-negative bacteria to commonly used antibiotics in clinic(%)

注：“—”表示藥物敏感試驗(yàn)報(bào)告未推薦或無藥物敏感試驗(yàn)

Note：“—”indicates that susceptibility report dose not recommend or does not have the drug sensitivity test

3.2 革蘭陽性菌耐藥情況

假體之間造成的感染多是革蘭陽性菌感染，金黃色葡萄球菌是骨科術(shù)后急性感染的常見病因，在大量異物的存在下會(huì)使感染難以控制，最終不得不再次手術(shù)將假體、骨水泥等異物取出[4]。因此，骨與關(guān)節(jié)的革蘭陽性菌感染是骨科臨床中極其嚴(yán)重的并發(fā)癥。研究結(jié)果顯示，葡萄球菌屬的耐藥形式越趨嚴(yán)峻，應(yīng)引起臨床關(guān)注[7-11]。由表3可見，我院骨科感染患者檢出的金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素高度耐藥，對(duì)妥布霉素、克林霉素的耐藥率>60%；未檢出對(duì)萬古霉素、利奈唑胺耐藥的金黃色葡萄球菌。文獻(xiàn)報(bào)道，1996年金黃色葡萄球菌對(duì)青霉素的耐藥率就已達(dá)90%及以上，對(duì)于耐甲氧西林金黃色葡萄球菌，可選用萬古霉素和利奈唑胺治療[12]。表皮葡萄球菌同樣對(duì)青霉素高度耐藥，且對(duì)復(fù)方磺胺甲唑、阿奇霉素耐藥率較高(均>50%)，對(duì)氟喹諾酮類抗菌藥物、克林霉素的耐藥率與文獻(xiàn)報(bào)道一致[13-14]。

3.3 革蘭陰性菌耐藥情況

骨科創(chuàng)傷患者最為常見的病原菌為革蘭陽性菌，但近年來感染病原菌譜正不斷變化，例如部分地區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)報(bào)道，骨科患者感染病原菌以革蘭陰性菌為主，構(gòu)成比高達(dá)69.5%，高于革蘭陽性菌，且耐藥菌、多重耐藥菌的檢出更加頻繁，因此，臨床上甚至采用第3代及以上頭孢菌素或碳青霉烯類抗菌藥物防控感染。尤其骨科創(chuàng)傷患者感染病原菌更是復(fù)雜多樣，有別于傳統(tǒng)病原菌譜，僅依靠經(jīng)驗(yàn)用藥往往收效欠佳，因此，加強(qiáng)我院骨科創(chuàng)傷患者病原菌分布篩查及耐藥性分析很有必要。本調(diào)查結(jié)果顯示，我院分離率排序居前5位的菌株中，革蘭陰性菌為大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌、銅綠假單胞菌和鮑曼不動(dòng)桿菌，對(duì)不同品種的抗菌藥物均有一定程度的耐藥現(xiàn)象，對(duì)特殊使用級(jí)抗菌藥物頭孢吡肟、氨曲南、亞胺培南及美羅培南等也有耐藥菌出現(xiàn)。

大腸埃希菌是引起醫(yī)院感染的主要病原菌之一。近年來，耐碳青霉烯類大腸埃希菌不斷增多，給治療造成很大困難。其耐藥機(jī)制主要是通過產(chǎn)生超廣譜β-內(nèi)酰胺酶、AmpCβ-內(nèi)酰胺酶和碳青霉烯酶等滅活酶，降低細(xì)胞膜的通透性，增加藥物外排以及通過質(zhì)粒介導(dǎo)耐藥[15-17]。我院大腸埃希菌對(duì)頭孢菌素類、氟喹諾酮類抗菌藥物的耐藥率較高，不宜作為常規(guī)用藥方案；對(duì)單環(huán)β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物氨曲南的耐藥率高達(dá)55.0%。而大腸埃希菌對(duì)含β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑哌拉西林他唑巴坦和頭霉素類抗菌藥物頭孢西丁的耐藥率基本<20%，上述藥物可作為臨床經(jīng)驗(yàn)性用藥[18]。

我院肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率高達(dá)30.3%、34.2%。2017年中國CHINET細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，肺炎克雷伯菌對(duì)亞胺培南、美羅培南的耐藥率為20.0%、23.1%。我院的耐藥率高于全國水平，應(yīng)引起醫(yī)務(wù)部門、院感部門及臨床科室的高度重視。

銅綠假單胞菌對(duì)多種抗菌藥物存在嚴(yán)重的耐藥現(xiàn)象，可產(chǎn)生使抗菌藥物滅活或鈍化的酶；膜孔蛋白的丟失改變外膜通透性和主動(dòng)外排系統(tǒng)，作用靶位的改變和容易形成生物被膜等可能是銅綠假單胞菌耐藥的原因[19]。我院銅綠假單胞菌對(duì)氨曲南的耐藥率為32.3%，對(duì)氨基糖苷類抗菌藥物如阿米卡星、妥布霉素等較敏感，但對(duì)慶大霉素的耐藥率為23.9%，高出2017年CHINET中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)的報(bào)道，加之氨基糖苷類抗菌藥物毒副作用較大，應(yīng)引起臨床重視。根據(jù)我院藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果，耐藥率較低的β-內(nèi)酰胺酶抑制劑復(fù)方制劑、碳青霉烯類抗菌藥物是目前治療銅綠假單胞菌較為有效的藥物。

鮑曼不動(dòng)桿菌是條件致病菌，廣泛分布于醫(yī)院環(huán)境，易在住院患者皮膚、結(jié)膜、口腔、呼吸道、胃腸道及泌尿生殖道等部位定植。鮑曼不動(dòng)桿菌感染危險(xiǎn)因素包括長時(shí)間住院、入住重癥加強(qiáng)護(hù)理病房、接受機(jī)械通氣、侵入性操作、抗菌藥物暴露及嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病等。治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染的常用抗菌藥物為舒巴坦及含舒巴坦的β-內(nèi)酰胺類抗菌藥物復(fù)方制劑，我國多使用頭孢哌酮舒巴坦治療鮑曼不動(dòng)桿菌感染[20]。我院鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)常見抗菌藥物的耐藥率均>70%，表明其耐藥情況嚴(yán)重。2017年CHINET中國細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)數(shù)據(jù)顯示，鮑曼不動(dòng)桿菌對(duì)以下3種抗菌藥物的耐藥率最低，分別為替加環(huán)素(6%)、頭孢哌酮舒巴坦(43.5%)和米諾環(huán)素(44.4%)，可供臨床參考。

綜上所述，我院病原菌的分布和耐藥情況具有特殊性，臨床主要病原菌存在不同程度耐藥現(xiàn)象。臨床上選用抗菌藥物需注意：(1)嚴(yán)格抗菌藥物的應(yīng)用指征，謹(jǐn)慎選擇，合理應(yīng)用；(2)切記過度使用同一種類的抗菌藥物，需考慮聯(lián)合用藥；(3)避免交叉感染，控制感染源，盡量減少感染機(jī)會(huì)；(4)采取積極干預(yù)措施，增強(qiáng)患者集體免疫功能，盡量減少各種高危因素?？傊?，應(yīng)加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員的標(biāo)本送檢意識(shí)及病原菌耐藥性監(jiān)測(cè)，依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)結(jié)果并在臨床藥師的專業(yè)指導(dǎo)下應(yīng)用抗菌藥物，以減少耐藥菌株的產(chǎn)生，促進(jìn)抗感染治療水平的提高及合理用藥。