梁胤　許學(xué)明　龐軍委

[摘要] 目的 探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)酒依賴患者稽延性戒斷癥狀與執(zhí)行功能的影響。 方法 選取2015年3月～2018年6月我院收治的66例酒依賴患者為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組與觀察組，各33例。對(duì)照組常規(guī)治療，觀察組在對(duì)照組治療基礎(chǔ)上加行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，比較兩組患者稽延性戒斷癥狀與執(zhí)行功能變化情況、臨床治療效果及不良反應(yīng)。 結(jié)果 兩組患者治療前稽延性戒斷癥狀各指標(biāo)評(píng)分?jǐn)?shù)據(jù)比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療3周、6周后觀察組HAMD、HAMA、PSQI評(píng)分明顯低于對(duì)照組（P<0.05）;兩組患者治療前總應(yīng)答次數(shù)、正確次數(shù)、完成分類數(shù)指標(biāo)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療3周、6周后，觀察組總應(yīng)答次數(shù)評(píng)分下降，低于對(duì)照組（P<0.05）;正確次數(shù)、完成分類數(shù)評(píng)分上升，高于對(duì)照組（P<0.05）;觀察組治療總有效率（90.91%）明顯高于對(duì)于對(duì)照組（69.70%）（P<0.05）;兩組患者治療過(guò)程中均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。 結(jié)論 重復(fù)經(jīng)顱刺激治療酒依賴患者，可以有效改善患者稽延性戒斷癥狀如抑郁、焦慮、睡眠質(zhì)量，且能夠明顯提升患者執(zhí)行功能，療效顯著，安全性高。

[關(guān)鍵詞] 重復(fù)經(jīng)顱磁刺激;酒依賴;稽延性戒斷癥狀;執(zhí)行功能;威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)

[中圖分類號(hào)] R749.62? ? ? ? ? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼] A? ? ? ? ? [文章編號(hào)] 1673-9701（2019）34-0004-04

Effects of repeated transcranial magnetic stimulation on protracted withdrawal symptoms and executive function of alcohol-dependent patients

LIANG Yin XU Xueming PANG Junwei

Department of Psychiatry， Taizhou Second People's Hospital in Zhejiang Province， Tianzhou 317200， China

[Abstract] Objective To explore the effects of repeated transcranial magnetic stimulation on protracted withdrawal symptoms and executive function of alcohol-dependent patients. Methods 66 patients with alcohol dependence treated in our hospital from March 2015 to June 2018 were enrolled and divided into the control group with 33 patients and the observation group with 33 patients using the random number table method. Regular treatment was conducted in the control group， on the basis of which additional repeated transcranial magnetic stimulation therapy was carried out in the observation group. Changes of protracted withdrawal symptoms and executive function， clinical treatment effects and adverse reactions were compared between the two groups. Results Before treatment， no statistically significant differences were found in the scores evaluating various indicators of protracted withdrawal symptoms between the two groups （P>0.05）. However， HAMD， HAMA and PSQI scores in the observation group were significantly lower than those in the control group after 3 weeks and 6 weeks of treatment （P<0.05）. No statistically significant differences were seen in the scores of the total number of responses， the number of correct times and the number of accomplished classification between the two groups before treatment （P>0.05）. After 3 weeks and 6 weeks of treatment， the scores of the total numbers of responses were decreased in the observation group and lower than those in the control group， and the scores of correct times and times of accomplished classification were increased and higher than those in the control group （P<0.05）. The total treatment effective rate in the observation group （90.91%） was significantly higher than that in the control group （69.70%） （P<0.05）. Furthermore， no obvious adverse reactions were observed during the treatment in either group. Conclusion Repeated transcranial stimulation can effectively improve the symptoms of protracted withdrawal symptoms in the alcohol-dependent patients， such as depression， anxiety and sleep quality， and can significantly improve the executive function of patients， with distinct efficacy and high safety.

[Key words] Repeated transcranial magnetic stimulation; Alcohol dependence; Protracted withdrawal symptoms; Executive function; Wisconsin card sorting test

酒依賴患者在戒酒后出現(xiàn)的抑郁、焦慮、失眠等癥狀，即為稽延性戒斷癥狀?；有越鋽喟Y狀會(huì)增加酒依賴患者復(fù)飲風(fēng)險(xiǎn)，且對(duì)個(gè)體健康、家庭幸福造成極大影響。有研究報(bào)道，酒依賴患者存在不同程度認(rèn)知功能損害情況[1]，執(zhí)行功能屬高級(jí)認(rèn)知功能，對(duì)患者日?；顒?dòng)影響較大。重復(fù)經(jīng)顱刺激治療酒依賴臨床效果已被證實(shí)，但重復(fù)經(jīng)顱刺激對(duì)酒依賴患者稽延性戒斷癥狀及執(zhí)行功能影響方面的研究較少。本研究將探討重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療方式對(duì)酒依賴患者稽延性戒斷癥狀及執(zhí)行功能的影響，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2016年3月～2019年6月我院收治的酒依賴患者66例為研究對(duì)象，采用隨機(jī)數(shù)字表法將患者分為對(duì)照組33例與觀察組33例。對(duì)照組中：男25例，女8例;年齡26～59歲;飲酒史3～23年;受教育年限3～14年。觀察組中：男23例，女10例;年齡25～57歲;飲酒史4～26年;受教育年限3～16年。兩組患者一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）酒依賴診斷參考國(guó)際疾病分類11次修訂本（ICD-11）中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)[2]，且由兩名主治及以上級(jí)別醫(yī)師分別診斷，確診為酒依賴者;（2）停止飲酒時(shí)間≥2周者;（3）無(wú)其他藥物依賴、濫用史（煙草除外）者;（4）視覺、聽覺功能正常，未合并精神疾病，對(duì)本次研究數(shù)據(jù)采集無(wú)影響者;（5）知情同意，愿意參與，承諾完成本次研究者。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）合并其他軀體疾病如嚴(yán)重高血壓、冠心病等，合并其他精神疾病者;（2）有心臟手術(shù)史，帶有心臟起搏器者;（3）合并嚴(yán)重抑郁、焦慮，且有自殺傾向者;（4）接受過(guò)與本次研究相關(guān)療法治療者;（5）處于妊娠期、哺乳期婦女。本研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，所有患者均知情同意，且簽署相關(guān)知情同意書。

1.3 方法

對(duì)照組：患者入院后進(jìn)行病情評(píng)估，進(jìn)行健康宣教、醫(yī)患交流，緩解患者不良情緒，給予患者抗抑郁藥物米氮平（國(guó)藥準(zhǔn)字H20080101，山西康寶生物制品股份有限公司，規(guī)格：30 mg×10 s），睡前口服，初始劑量15 mg/d，后逐漸增加至最佳療效劑量，一般為（15～45）mg/d。針對(duì)出現(xiàn)沖動(dòng)行為患者，可短暫肌注氟哌啶醇（國(guó)藥準(zhǔn)字H43020555，湖南洞庭藥業(yè)股份有限公司，規(guī)格：1 mL：5 mg）10 mg，針對(duì)睡眠障礙患者給予阿普唑侖（國(guó)藥準(zhǔn)字H11020890，北京益民藥業(yè)有限公司，規(guī)格：0.4 mg），0.4 mg/次，3次/d。觀察組：在對(duì)照組基礎(chǔ)上采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，儀器：Rapid 2型磁刺激儀（英國(guó)Magstim公司），頻率10 Hz，每串10 s，間隔時(shí)間19 s，5次/周，35 min/次。兩組患者均進(jìn)行為期6周治療。

1.4 評(píng)價(jià)指標(biāo)

1.4.1 觀察指標(biāo)? 觀察兩組酒依賴患者治療前后稽延性戒斷癥狀（抑郁、焦慮、睡眠質(zhì)量）、執(zhí)行功能，患者入院后次日進(jìn)行稽延性戒斷癥狀評(píng)估與執(zhí)行功能評(píng)定，治療3周、6周后再次進(jìn)行評(píng)定。

1.4.2 評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)? （1）稽延性戒斷癥狀：①抑郁情況采用漢密頓抑郁量表（Hamilton depression scale，HAMD）[3]進(jìn)行評(píng)定，該量表被公認(rèn)為最經(jīng)典抑郁評(píng)定量表，能夠較好反映被測(cè)者抑郁嚴(yán)重程度，采用24項(xiàng)版，分值>35分為重度抑郁，35分≥分值>20分為中度抑郁，分值<8分為無(wú)抑郁。②焦慮情況采用漢密頓焦慮量表（Hamilton anxiety scale，HAMA）[4]評(píng)定，該量表為經(jīng)典焦慮評(píng)定量表，分值>29分為嚴(yán)重焦慮，29分≥分值>21分為明顯焦慮，21分≥分值>14分肯定存在焦慮，14分≥分值≥7分為可能焦慮，分值<7分為無(wú)焦慮。③睡眠質(zhì)量采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表（Pittsburgh sleep quality index scale，PSQI）[5]進(jìn)行評(píng)定，主要用于評(píng)價(jià)睡眠質(zhì)量，適用于一般人群睡眠質(zhì)量評(píng)價(jià)，近些年也被用于酒依賴患者睡眠質(zhì)量評(píng)定[6]，最低0分，最高21分，分?jǐn)?shù)越低代表患者睡眠質(zhì)量越好。（2）執(zhí)行功能：采用威斯康星卡片分類測(cè)驗(yàn)（Wisconsin card sorting test，WCST）測(cè)定患者執(zhí)行功能情況[7]，該量表為傳統(tǒng)神經(jīng)心理測(cè)驗(yàn)，被公認(rèn)為是測(cè)定額葉執(zhí)行功能的標(biāo)準(zhǔn)測(cè)驗(yàn)。128張卡片，4張模板，事先不告知受測(cè)者分類組合原則，要求受測(cè)者在安靜環(huán)境下進(jìn)行卡片、模板分類，無(wú)時(shí)間限制。受測(cè)者完成后統(tǒng)計(jì)總應(yīng)答次數(shù)、正確次數(shù)、完成分類數(shù)。④不良反應(yīng)：對(duì)兩組患者治療過(guò)程中發(fā)生的不良反應(yīng)進(jìn)行比較。

1.4.3 療效判定? 療效判定根據(jù)參考文獻(xiàn)相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行評(píng)價(jià)[8]，分為顯效、有效、無(wú)效。顯效：HAMD、HAMA評(píng)分較治療前下降≥70%;有效：HAMD、HAMA評(píng)分較治療前下降≥50%且<70%;無(wú)效：HAMD、HAMA評(píng)分較治療前下降<50%。治療總有效率=顯效率+有效率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

本次研究采用SPSS19.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析與處理，計(jì)數(shù)資料采用率表示，采用χ2檢驗(yàn);計(jì)量資料用均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（x±s）表示，組間數(shù)據(jù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)點(diǎn)計(jì)量資料比較，采用方差分析，P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療前后稽延性戒斷癥狀改善情況比較

兩組患者治療前稽延性戒斷癥狀各指標(biāo)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療3周后觀察組HAMD、HAMA、PSQI評(píng)分較治療前有明顯下降（P<0.05），與對(duì)照組3周后數(shù)據(jù)比較，均低于對(duì)照組（P<0.05）;治療6周后，觀察組HAMD、HAMA、PSQI評(píng)分均接近正常水平，組內(nèi)比較，顯著低于治療前、3周后（P<0.05），組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.2 兩組患者治療前后執(zhí)行功能改善情況比較

兩組患者治療前總應(yīng)答次數(shù)、正確次數(shù)、完成分類數(shù)指標(biāo)評(píng)分比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）;治療3周后，觀察組總應(yīng)答次數(shù)評(píng)分下降，低于對(duì)照組（P<0.05）;正確次數(shù)、完成分類數(shù)評(píng)分上升，高于對(duì)照組（P<0.05）;治療6周后觀察組總應(yīng)答次數(shù)評(píng)分低于對(duì)照組，正確次數(shù)、完成分類數(shù)評(píng)分高于對(duì)照組（P<0.05）;隨著治療時(shí)間延長(zhǎng)，觀察組總應(yīng)答次數(shù)評(píng)分呈遞降趨勢(shì)，對(duì)照組則呈上升趨勢(shì);兩組患者的正確次數(shù)、完成分類數(shù)評(píng)分均呈上升趨勢(shì)，但觀察組上升趨勢(shì)更明顯。見表3。

2.3 兩組療效情況比較

觀察組治療總有效率（90.91%）明顯高于對(duì)照組（69.70%），差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表4。

2.4 兩組患者不良反應(yīng)情況

兩組患者治療過(guò)程中經(jīng)尿常規(guī)、血常規(guī)、血液生化、心電圖檢查，均未發(fā)生明顯不良反應(yīng)。

3 討論

酒濫用、酒依賴、酒中毒會(huì)對(duì)人軀體、心理、社會(huì)等多方面造成嚴(yán)重?fù)p害，進(jìn)入軀體的酒精排出體外周期較長(zhǎng)，酒依賴患者軀體常處于中毒狀態(tài)，由此產(chǎn)生的癥狀及不良影響長(zhǎng)期存在。酒依賴患者具有較明顯特征[9-10]：①飲酒渴望程度高，強(qiáng)迫飲酒，控制力差;②飲酒模式、時(shí)間較為固定;③飲酒執(zhí)著，高于其他行為活動(dòng);④酒精耐受性增高，飲酒量增加;⑤戒斷癥狀明顯。隨著當(dāng)代經(jīng)濟(jì)不斷發(fā)展，人們生活壓力增加，酒生產(chǎn)、消費(fèi)日益增長(zhǎng)，飲酒相關(guān)健康問(wèn)題與社會(huì)問(wèn)題日益突出，酒依賴患者群體逐漸龐大，戒酒后產(chǎn)生的抑郁、焦慮、睡眠障礙等癥狀為稽延性戒斷癥狀。酒依賴患者在戒酒后常殘留認(rèn)知功能障礙，成為酒依賴患者戒斷困難、復(fù)飲的影響因素。

經(jīng)顱磁刺激是一種通過(guò)交變磁場(chǎng)在顱腦內(nèi)產(chǎn)生感應(yīng)電流，對(duì)神經(jīng)功能進(jìn)行調(diào)節(jié)的經(jīng)顱刺激技術(shù)，目前該療法被廣泛應(yīng)用于精神、神經(jīng)疾病與康復(fù)等領(lǐng)域。經(jīng)顱磁刺激作為一種無(wú)痛、無(wú)創(chuàng)、無(wú)輻射的綠色療法，其作用機(jī)制為利用法拉第電磁感應(yīng)原理，將脈沖磁場(chǎng)作用于中樞神經(jīng)系統(tǒng)，通過(guò)感應(yīng)電流對(duì)神經(jīng)細(xì)胞動(dòng)作電位進(jìn)行調(diào)節(jié)，影響腦內(nèi)代謝、神經(jīng)電生理活動(dòng)、血流量、神經(jīng)遞質(zhì)合成等。重復(fù)經(jīng)顱磁刺激系指在同一部位給予重復(fù)經(jīng)顱磁刺激，能興奮更多的神經(jīng)細(xì)胞，達(dá)到對(duì)皮質(zhì)的可塑性調(diào)節(jié)效果。本研究對(duì)酒依賴患者稽延性戒斷癥狀采用HAMD、HAMA、PSQI量表進(jìn)行評(píng)價(jià)，主要針對(duì)稽延性戒斷癥狀如抑郁、焦慮、睡眠障礙進(jìn)行探究，研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)觀察組采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后HAMD、HAMA、PSQI評(píng)分均呈下降趨勢(shì)，且隨著治療周期增加，下降幅度明顯，與對(duì)照組差異明顯，提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療酒依賴患者稽延性戒斷癥狀效果明顯，能有效改善患者抑郁、焦慮狀態(tài)，提升患者睡眠質(zhì)量。宋輝等[11]采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療海洛因稽延性戒斷綜合征的研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠改善海洛因患者焦慮情緒，降低心理渴求狀況。牛素英等[12]研究發(fā)現(xiàn)，低頻重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能有效改善酒依賴戒斷后抑郁焦慮情緒，有助于改善患者睡眠質(zhì)量;劉彩興等[13]研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激能夠有效縮短酒依賴伴失眠患者睡眠潛伏期，減少覺醒次數(shù)與覺醒時(shí)間。本次研究結(jié)果與上述研究相仿。

重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)認(rèn)知障礙的治療效果已被臨床證實(shí)[14-15]，此外，有研究發(fā)現(xiàn)，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激對(duì)腦內(nèi)神經(jīng)遞質(zhì)及其傳遞、神經(jīng)元興奮性基因表達(dá)、五羥色胺、N-甲酰-D-門冬氨酸受體有一定影響，從而調(diào)節(jié)腦功能狀態(tài)，改善患者執(zhí)行功能[16]。執(zhí)行功能屬高級(jí)認(rèn)知功能，指能夠有效啟動(dòng)并完成相關(guān)目的活動(dòng)的能力，涉及計(jì)劃、順序、決策、判斷、反饋等方面，是抽象思維、工作記憶、反應(yīng)抑制等具體體現(xiàn)。酒依賴患者執(zhí)行功能下降或障礙主要表現(xiàn)為語(yǔ)言流暢性欠佳、思維固化、記憶力下降、提取障礙、注意缺陷等，對(duì)患者日?；顒?dòng)能力影響較大。有研究表示執(zhí)行功能障礙在人們?nèi)粘Ｉ罨顒?dòng)中影響超過(guò)軀體功能障礙，給患者家庭及社會(huì)帶來(lái)沉重負(fù)擔(dān)[17]。本次研究采用WCST量表評(píng)估酒依賴患者執(zhí)行功能發(fā)現(xiàn)，觀察組采用重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療后總應(yīng)答次數(shù)評(píng)分呈下降趨勢(shì)，低于對(duì)照組;正確次數(shù)、完成分類數(shù)評(píng)分呈上升趨勢(shì)，高于對(duì)照組，提示重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療酒依賴患者能夠明顯改善患者執(zhí)行功能。Hara等[18]報(bào)道顯示，1例68歲的腦梗死男性患者遺留記憶力、注意力、執(zhí)行功能障礙等后遺癥，給予左前額葉背外側(cè)區(qū)、雙側(cè)頂葉皮質(zhì)區(qū)低頻經(jīng)顱磁刺激治療，12 d后發(fā)現(xiàn)患者認(rèn)知功能改善，刺激部位與周圍區(qū)域腦灌注量也有所提升。Moser等[19]對(duì)19例執(zhí)行功能障礙患者左前額葉背外側(cè)皮層進(jìn)行重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療發(fā)現(xiàn)患者執(zhí)行功能改善明顯。姚文艷等[20]在對(duì)精神系統(tǒng)疾病患者執(zhí)行功能障礙方面的研究也表現(xiàn)出類似的結(jié)果。

本次研究發(fā)現(xiàn)，部分患者在治療過(guò)程中存在依從性差問(wèn)題，考慮與重復(fù)經(jīng)顱磁刺激單一療法治療過(guò)程枯燥，較為局限相關(guān)，后期可聯(lián)合其他治療方式使治療效果更為理想。本次研究發(fā)現(xiàn)治療3周與6周兩個(gè)時(shí)間節(jié)點(diǎn)患者評(píng)價(jià)指標(biāo)有明顯差異，后期可探究更長(zhǎng)治療周期重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療，是否對(duì)酒依賴患者稽延性戒斷癥狀及執(zhí)行功能影響更為理想，豐富本次研究結(jié)果。

綜上所述，重復(fù)經(jīng)顱磁刺激治療酒依賴患者，可有效改善患者稽延性戒斷癥狀如抑郁、焦慮、睡眠質(zhì)量，且能夠明顯提升患者執(zhí)行功能，療效顯著，安全性高，值得應(yīng)用與推廣。

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（收稿日期：2019-07-31）