黃忠力

（廣西隆安縣人民醫(yī)院，廣西隆安532799）

隨著科技的發(fā)展與醫(yī)學(xué)事業(yè)的進(jìn)步，各種急性心血管疾病患者的長期存活率明顯提升。就拿急性心梗來說，雖應(yīng)用原發(fā)性再灌注治療幫助患者度過了缺血急性期，但部分存活下來的患者病癥卻逐漸轉(zhuǎn)化成心衰，并在轉(zhuǎn)化過程中由于基礎(chǔ)病加劇、用藥方案欠妥等問題而引發(fā)急性失代償性心力衰竭（ADHF）。ADHF是心內(nèi)科常見病，是一種心血管疾病發(fā)展到終末期的臨床綜合征[1～5]。臨床在對ADHF的治療中，血管擴張劑是繼利尿劑后的另一種重要的基石性藥物[6]。但由于該藥目前在臨床的應(yīng)用有較大爭議，再加上其應(yīng)用可行性在臨床還無充分的證據(jù)加以論證，故筆者本次就該藥應(yīng)用于ADHF患者的病理生理學(xué)基礎(chǔ)、循證實踐證據(jù)與適應(yīng)癥及注意事項等問題進(jìn)行了如下綜述：

1 應(yīng)用血管擴張劑的病理生理學(xué)基礎(chǔ)

ADHF是心血管疾病中的急危重癥[7]。該病臨床主要以呼吸障礙、下肢水腫與夜間不能平臥等為表現(xiàn)，具有較高的致殘率和病死率。不管是否有基礎(chǔ)性的心臟疾病，引起該病最主要的因素是前和（或）后負(fù)荷增大而致使的急性心衰。ADHF的發(fā)病機制目前尚未完全明確，但當(dāng)前有報道認(rèn)為交感神經(jīng)過度激活所引起的全身血管痙攣在該病的演變過程中發(fā)揮著重要的作用。其主要反映在以下幾方面：①后負(fù)荷不匹配促使心排血量不足以及左室充盈壓增大，并發(fā)展為肺毛細(xì)血管楔壓提升和發(fā)生間質(zhì)與肺泡水腫，使得患者呼吸出現(xiàn)障礙。②肺及體循環(huán)充血并引發(fā)血氧飽和度降低，再加上組織對氧的超常規(guī)攝取而使得組織臟器出現(xiàn)缺氧與損傷，同時過度的神經(jīng)內(nèi)分泌激活會加劇患者全身血管收縮。③氧氣供給不足導(dǎo)致肺血管收縮以及加大了右心室壓力，并在心室之間的相互作用下使得左心室以及機體主要臟器功能不能正常表達(dá)。神經(jīng)內(nèi)分泌及炎癥反應(yīng)激活又增加肺泡膜的通透性，促進(jìn)肺充血[8]。④常規(guī)狀態(tài)下，擔(dān)負(fù)起容量儲存職責(zé)的是靜脈系統(tǒng)。

該系統(tǒng)通過調(diào)節(jié)人體血液循環(huán)以達(dá)到將機體前負(fù)荷與心排血量控制在最理想狀態(tài)。交感神經(jīng)興奮會引起靜脈系統(tǒng)收縮與其端口阻力增強，導(dǎo)致容量不能正常發(fā)揮功效。如果后負(fù)荷不匹配、容量轉(zhuǎn)移或再分布以及超負(fù)荷，均會引起ADHF。另心衰進(jìn)展引起的Franck-Starling機制代償功能的衰減，使其對前負(fù)荷代償不敏感，在低心排血量心衰病癥中可能需借助減少后負(fù)荷以提升前向輸出，故以交感神經(jīng)過度激活為核心的心衰，及由此引發(fā)的全身血管非正常收縮是患者應(yīng)用血管擴張劑的基礎(chǔ)。但臨床當(dāng)前對病征相同的ADHF綜合征，其選擇與應(yīng)用該藥是否受到基礎(chǔ)病因及心衰亞型的影響目前尚不清楚。

2 應(yīng)用血管擴張劑的循證實踐證據(jù)

血管擴張劑作為治療急性心力衰竭的常用藥物之一，其治療心衰的基本原理是通過減輕前和/(或)后負(fù)荷來改善心臟功能[9～10]。該類藥物是僅次于利尿劑的應(yīng)用于治療ADHF的一類藥物。主要包括硝酸酯類藥物、硝普鈉和腦鈉肽[11]。2010年中國急性心衰診治指南中將硝酸酯與硝普鈉作為Ⅰ類推薦，2014年的中國指南中修訂其為Ⅱa與Ⅱb類。相較于硝普鈉，硝酸酯更受臨床歡迎。2014年NICE針對成人急性心衰的診治指南中，明確指出不應(yīng)將硝普鈉應(yīng)用于對該病的治療。目前國外諸多版本的診治指南均將硝酸酯與硝普鈉作為治療急性心衰的Ⅱa與Ⅱb類推薦藥物。歐洲心臟病學(xué)會在2016年針對急慢性心衰診治中也提出為緩解患者病癥，將該類藥物作為僅次于利尿劑的常用藥物，但目前尚缺乏有力證據(jù)以論證此觀點的有效價值。患者動脈收縮壓＞90mm Hg時，歐洲心臟組織將靜脈用血管擴張劑作為治療該病的Ⅱa類，美國心血管協(xié)會將硝酸酯類藥物、硝普鈉和腦鈉肽這三種血管擴張劑類藥物作為Ⅱb類的推薦藥物[12～13]。2018年中國醫(yī)師協(xié)會分會發(fā)表的相關(guān)急性心衰的臨床實踐指南中也將該類藥物推薦級別定為Ⅱa類適應(yīng)癥。通過對不同版本指南的研究中可以看出該類藥物的推薦級別存在一定差異，從而使其在ADHF的應(yīng)用中尚無充分的循證證據(jù)及試驗數(shù)據(jù)支撐該觀點。有研究顯示：對比安慰劑，低心排血量ADHF患者采用漸次增加應(yīng)用硝普鈉的量，有利于促進(jìn)病患心排血量及其左室充盈量壓力下降，不管是對單或多變量的分析，患者的全因死亡率和心臟移植率均會更低，但該研究對患者的選擇為非隨機性。

非硝酸鹽類的血管擴張劑還包括尼可地爾與奈西利肽。前者是一種均衡性血管擴張劑，目前在我國應(yīng)用并不普遍，其既有開放的K通道，又有與類硝酸酯樣的功效。血管報道認(rèn)為尼可地爾靜脈彈丸注射結(jié)合持續(xù)靜脈灌注對患者輸注后不同時間的呼吸均有改善作用，其既能降低左室充盈壓，又能防止明顯的低血壓與心動過速發(fā)生，但對2個月內(nèi)的全因死亡率與住院率不能達(dá)到降低的作用，該研究結(jié)論與Giles TD等學(xué)者研究結(jié)論不謀而合，但該藥當(dāng)前應(yīng)用于心衰在臨床的相關(guān)實踐證據(jù)還不充分。對奈西利肽的臨床應(yīng)用效果及價值，臨床還需進(jìn)行進(jìn)一步研究實踐。

3 血管擴張劑的適應(yīng)證及注意事項

血管擴張劑是用于治療心功能不全的藥物，它具有擴張動靜脈血管和幫助患者及時改善血管容量的作用[14～16]。臨床多項研究指出，經(jīng)過篩選的患者應(yīng)用血管擴張劑可有效改善病癥及血流動力學(xué)，但若應(yīng)用不當(dāng)，則會導(dǎo)致重要臟器灌注不理想和心腎功能衰竭加重。通常狀況，在冠狀動脈灌注壓與血管張力的共同調(diào)控下，人體冠狀動脈血流會依據(jù)其所需處于平衡狀態(tài)。而ADHF患者該自我調(diào)控功能幾乎處于不作為狀態(tài)，灌注全靠體循環(huán)血壓，若血管擴張劑應(yīng)用不當(dāng)則會加速患者心動與發(fā)生低血壓，其冠狀動脈的灌注與心肌耗氧量供需關(guān)系被破壞，患者心肌受損加劇與病死率增大。ADHF患者通常合并冠心病，在患者有多種合并癥與心衰誘發(fā)因素時，對冠心病在心衰急性惡化期間所產(chǎn)生的影響目前雖然還難以準(zhǔn)確衡量，但可確定的是血壓降低太多會加重患者灌注與心肌的損害，嚴(yán)重影響預(yù)后。故臨床在用藥前應(yīng)對患者冠狀動脈病變程度進(jìn)行準(zhǔn)確判定以防血壓降低幅度太大。當(dāng)ADHF病人處于心衰代償階段，由于血液淤積在心臟外部，機體肺循環(huán)和體循環(huán)的負(fù)荷大大增加，使得病人早期的死亡概率增加[17～18]?；颊咝墓δ芗毙允Т鷥斒怯捎谛氖页溆瘔禾嵘?，但應(yīng)明確充血與容量超負(fù)荷并不一致，患者容量反常情況下卻并不一定存在超負(fù)荷。容量超負(fù)荷時應(yīng)用血管擴張劑對患者容量儲存功能以及后負(fù)荷功能均具有改善作用。但若超負(fù)荷狀況不顯著，過度應(yīng)用該藥特別是結(jié)合利尿劑可能會發(fā)生血壓下降超出正常值等嚴(yán)重問題。臨床判定患者是否存在容量超負(fù)荷，可通過檢測患者否存在頸動脈充盈與水腫，是否存在體重增加與漿膜腔積液來判定，但該項檢測敏感度與特異度均不高。應(yīng)用超聲檢測可獲得容量與血流動力學(xué)方面的信息。

臨床采用血管擴張劑治療時，還應(yīng)確?；颊呓M織器臟的有效灌注壓。有研究指出，當(dāng)其平均動脈壓不足65mmHg時會導(dǎo)致灌注降低。故收縮壓不足90mmHg以及容量不足的患者不適用血管擴張劑。應(yīng)用了該藥的患者臨床應(yīng)注意密切監(jiān)測患者血壓動態(tài)，并結(jié)合臨床病征以確定靜脈滴注用藥劑量以確保有效灌注壓。不同的心衰亞型患者其應(yīng)用血管擴張劑后對血流動力學(xué)的作用是有別的。HFpEF的患者相對不易出現(xiàn)容量超負(fù)荷現(xiàn)象，且左室做功儲備幾乎達(dá)到極限，靜脈采用血管擴張劑更易損傷患者心肌，患者耐受性相對較差；而HFrEF應(yīng)用該藥卻能有效改善患者心室功能與增加每搏量，及其前向輸出，并能更多的合并體循環(huán)淤血與擴充容量，患者對該藥較耐受。

就目前而言，所有血管擴張劑在治療ADHF患者時，均顯得循證證據(jù)不理想，臨床在使用時應(yīng)依據(jù)患者情況選擇性采用，但也不可由于過分擔(dān)憂其不利影響而回避采用該種藥物。臨床在應(yīng)用該藥時，應(yīng)將患者基礎(chǔ)心臟病考慮在其中以決定是否采用該藥，以及應(yīng)用方法及劑量。應(yīng)用全程應(yīng)密切監(jiān)測患者血壓變化并確定最理想的用藥量。若患者有耐藥和耐受性較差的狀況可予以間斷靜脈用藥。

4 小 結(jié)

心衰是臨床心血管疾病中死亡率較高的一種疾病，其5年生存率和惡性腫瘤疾病相類似[19～20]。ADHF是心血管疾病發(fā)展到末期以病死率高為顯著體現(xiàn)的一種疾病。血管擴張劑是治療ADHF的一種主要藥物，其治療心衰的基本原理是通過減輕前和/（或）后負(fù)荷來改善心臟功能。臨床借助減少患者充盈壓以減輕其心臟負(fù)荷與增加心排出量。但因該藥沒有強心的功效，在應(yīng)用時應(yīng)注意有效控制給藥量，以免損傷患者心肌與影響預(yù)后。同時，臨床應(yīng)注意該藥不可替代強心藥與利尿劑，應(yīng)用時應(yīng)依據(jù)患者適應(yīng)癥加以選擇。