黃常洪，張揚(yáng)南，李曉麗，李 秋，廖曉梅，代國知，林應(yīng)標(biāo)

（南華大學(xué)醫(yī)院管理研究所，郴州市第一人民醫(yī)院，湖南彬州 423000）

研究表明，醫(yī)學(xué)檢驗(yàn)中的大多數(shù)差錯(cuò)發(fā)生在檢驗(yàn)前和檢驗(yàn)后階段[1],檢驗(yàn)分析前產(chǎn)生的誤差占檢驗(yàn)總誤差的46%～68.2%[2]。認(rèn)識(shí)和控制分析前風(fēng)險(xiǎn)因素，實(shí)施風(fēng)險(xiǎn)管理計(jì)劃，有利于實(shí)驗(yàn)室的風(fēng)險(xiǎn)規(guī)避和質(zhì)量的持續(xù)性改進(jìn)[3]，這不僅是檢驗(yàn)科員工的努力方向，也有賴于醫(yī)院臨床和護(hù)理等多部門的配合，它反映醫(yī)院的整體素質(zhì)和管理水平。面對(duì)醫(yī)療集團(tuán)化管理的新挑戰(zhàn)，如何破解分析前質(zhì)量管理中存在的組織架構(gòu)層級(jí)不清，標(biāo)本送檢流程環(huán)節(jié)多，各環(huán)節(jié)質(zhì)量控制責(zé)任主體不明確問題？如何解決不合格標(biāo)本信息反饋不及時(shí)到位，信息與標(biāo)本物流脫節(jié)問題？本研究依據(jù)樣本不合格率，回顧性分析郴州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心ISO15189認(rèn)可過程中，2016年～2018年三年的持續(xù)改進(jìn)措施對(duì)提高分析前檢驗(yàn)質(zhì)量效果進(jìn)行探討。

1 材料與方法：

1.1 研究對(duì)象 收集郴州市第一人民醫(yī)院集團(tuán)四個(gè)醫(yī)療區(qū)2016年2 539 292例標(biāo)本，其中不合格標(biāo)本14 881例；2017年2 818 615例標(biāo)本，其中不合格標(biāo)本5 975例；2018年3 072 291例標(biāo)本，其中不合格標(biāo)本5 199例。

1.2 改進(jìn)措施與方法

1.2.1 建立科學(xué)的組織框架，完善各項(xiàng)管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程

1.2.1.1 構(gòu)建統(tǒng)一的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，建立科學(xué)的管理構(gòu)架 我院共有5個(gè)醫(yī)療區(qū)，除已開展業(yè)務(wù)的中心醫(yī)院、南院、北院、西院醫(yī)療區(qū)外，還有在建的東院醫(yī)療區(qū)，構(gòu)成以羅家井原郴州市第一人民醫(yī)院為母體的“一體四輪”的格局。四個(gè)已開展業(yè)務(wù)的醫(yī)療區(qū)檢驗(yàn)科整合為一個(gè)統(tǒng)一的檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心對(duì)人、才、物統(tǒng)管。設(shè)立以中心主任為首的委員會(huì)管理模式。下設(shè)生化、臨檢、免疫、微生物、門急診、特檢各亞專業(yè)組，南院、北院各指定一名負(fù)責(zé)人處理日常事務(wù)。

1.2.1.2 設(shè)立標(biāo)本集散中心，建立標(biāo)本組 為有效實(shí)施標(biāo)本流程管理，在各醫(yī)療區(qū)均設(shè)立專用的場所作為標(biāo)本集散地，配備工作電腦、打印機(jī)及掃描槍。在各醫(yī)療區(qū)設(shè)立標(biāo)本接收組，標(biāo)本組接受檢驗(yàn)科的管理。設(shè)標(biāo)本組小組長一人，負(fù)責(zé)組內(nèi)日常工作外，并有多名工作人員專職負(fù)責(zé)接收標(biāo)本，其中指定一人專門負(fù)責(zé)醫(yī)療區(qū)間標(biāo)本送檢。嚴(yán)格實(shí)行標(biāo)本首接負(fù)責(zé)制和實(shí)時(shí)掃描簽收制度。所有進(jìn)入檢驗(yàn)科的標(biāo)本，均須先送達(dá)標(biāo)本接收室由工作人員進(jìn)行簽收，再根據(jù)檢驗(yàn)項(xiàng)目進(jìn)行分揀和傳送。

1.2.1.3 建立健全標(biāo)本采集、運(yùn)送的各類程序及文件依托ISO15189健全的質(zhì)量管理體系，建立原始標(biāo)本采集、接收、轉(zhuǎn)運(yùn)文件20余份，明確各級(jí)人員崗位職責(zé)。各醫(yī)療區(qū)員工由質(zhì)控員每月考核，匯總到質(zhì)量管理組，考核結(jié)果與績效掛鉤。

1.2.2 加強(qiáng)各級(jí)、各類人員培訓(xùn)，構(gòu)建符合分析前質(zhì)量管理要求的流程和隊(duì)伍

1.2.2.1 對(duì)臨床醫(yī)生的告知與溝通，選擇正確、合理的檢驗(yàn)項(xiàng)目是合格檢驗(yàn)標(biāo)本的前提和基礎(chǔ)。隨著檢驗(yàn)新儀器設(shè)備、新項(xiàng)目和檢驗(yàn)方法的應(yīng)用，醫(yī)生難以全面深入了解每個(gè)檢驗(yàn)項(xiàng)目的意義。檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心對(duì)新項(xiàng)目臨床意義、醫(yī)囑代碼、費(fèi)用等信息整理成冊(cè)，通過OA系統(tǒng)內(nèi)部發(fā)送郵件，發(fā)送紙質(zhì)版宣傳冊(cè)等多種方式加強(qiáng)與臨床醫(yī)生的溝通，使醫(yī)生更高效合理的利用這些項(xiàng)目，讓患者得到高效診斷和治療服務(wù)。

1.2.2.2 加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的培訓(xùn) 臨床檢驗(yàn)標(biāo)本的采集是護(hù)理人員工作的主要內(nèi)容之一。標(biāo)本采集方法不僅是標(biāo)本質(zhì)量控制的基礎(chǔ)，同時(shí)，也是確保檢驗(yàn)結(jié)果準(zhǔn)確性的前提[4]。檢驗(yàn)中心針對(duì)護(hù)理人員采集標(biāo)本缺乏標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)材料問題，為各臨床科室編制新版《檢驗(yàn)標(biāo)本采集手冊(cè)》，列出當(dāng)前檢驗(yàn)項(xiàng)目所要求的標(biāo)本類型及采集程序[5]并對(duì)采樣過程實(shí)行監(jiān)督抽查。通過在護(hù)理大會(huì)上進(jìn)行培訓(xùn)講座，制作常用檢驗(yàn)項(xiàng)目信息卡片等多種培訓(xùn)方式，使護(hù)理隊(duì)伍分析前質(zhì)量管理水平大幅提升。

1.2.2.3 對(duì)護(hù)工隊(duì)伍的培訓(xùn)與教育 護(hù)工從事的工作不僅多而且雜，包括臨床科室的衛(wèi)生清潔、看護(hù)患者、運(yùn)送標(biāo)本等。他們掌握的檢驗(yàn)知識(shí)不多，對(duì)檢驗(yàn)標(biāo)本的時(shí)效性認(rèn)識(shí)也不夠。因此，需對(duì)他們加強(qiáng)培訓(xùn)，增強(qiáng)責(zé)任心，要求標(biāo)本務(wù)必及時(shí)安全送到檢驗(yàn)科，務(wù)必在檢驗(yàn)科標(biāo)本室當(dāng)面交接。為醫(yī)療區(qū)間標(biāo)本高效轉(zhuǎn)運(yùn)，檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心特配備兩臺(tái)轉(zhuǎn)運(yùn)車，并招募高素質(zhì)司機(jī)負(fù)責(zé)標(biāo)本轉(zhuǎn)運(yùn)。

1.2.2.4 對(duì)標(biāo)本組人員的培訓(xùn)與能力評(píng)估，重點(diǎn)關(guān)注標(biāo)本周轉(zhuǎn)時(shí)間 臨床實(shí)驗(yàn)室的改進(jìn)措施必須包括所有TTP活動(dòng)，特別是檢驗(yàn)之外階段的活動(dòng)；這不僅關(guān)乎過程，更關(guān)乎患者安全[6]。該組員工要求掌握一定的檢驗(yàn)知識(shí)，要求能快速簽收到達(dá)標(biāo)本室的標(biāo)本；能將集中到檢驗(yàn)科的標(biāo)本分揀、分類送達(dá)各檢驗(yàn)崗位；能快速區(qū)分急診與平診標(biāo)本，按時(shí)送達(dá)檢驗(yàn)崗位；能正確快速識(shí)別不合格標(biāo)本，并及時(shí)做好不合格標(biāo)本記錄。

1.2.3 注重臨床反饋信息，對(duì)分析前全流程監(jiān)管

檢驗(yàn)人員要積極與臨床聯(lián)系，進(jìn)行分析前質(zhì)量理論培訓(xùn)，讓醫(yī)護(hù)人員積極主動(dòng)參與到檢驗(yàn)質(zhì)量控制環(huán)節(jié)中來[7]。 檢驗(yàn)中心設(shè)立床旁管理小組和質(zhì)量管理組。床旁管理小組對(duì)全院100余臨床科室進(jìn)行分析前質(zhì)量督導(dǎo)，分析細(xì)節(jié)，做好細(xì)節(jié)管理[8]，收集臨床科室反饋意見，下發(fā)醫(yī)護(hù)意見調(diào)查表。每月安排2天時(shí)間下臨床科室溝通，管理，對(duì)能夠及時(shí)解答的問題進(jìn)行疏導(dǎo)，對(duì)不能及時(shí)處理的問題形成書面報(bào)告，在檢驗(yàn)中心每月的質(zhì)控會(huì)上，進(jìn)行匯報(bào)。質(zhì)量管理組對(duì)匯報(bào)問題實(shí)行匯總、分類，安排主任掛牌督導(dǎo)，在下月質(zhì)控會(huì)上，對(duì)問題督導(dǎo)情況進(jìn)行公示，明確進(jìn)展。

1.2.4 信息化建設(shè)在臨床檢驗(yàn)分析前質(zhì)量管理中的支撐作用

1.2.4.1 以信息化管理為手段，優(yōu)化檢驗(yàn)流程：信息科技滲入到醫(yī)院各科室的方方面面。檢驗(yàn)中心的信息化技術(shù)在ISO15189認(rèn)可期間不斷改進(jìn)，獲得長足進(jìn)步。通過信息化管理，實(shí)現(xiàn)以信息為指引，實(shí)行分析前流程各環(huán)節(jié)全覆蓋和告知。檢驗(yàn)中心在HIS 系統(tǒng)維護(hù)整合檢驗(yàn)項(xiàng)目，對(duì)常用項(xiàng)目形成套餐，醫(yī)生開出電子處方，患者憑就診卡或指引單繳費(fèi)，到分診臺(tái)打印檢驗(yàn)條碼。通過叫號(hào)系統(tǒng)進(jìn)入標(biāo)本采集階段，護(hù)士根據(jù)條碼上提示的真空采血管采集血樣，患者自行離開進(jìn)入下一環(huán)節(jié)，在約定時(shí)間憑就診卡到檢驗(yàn)自助報(bào)告機(jī)上打印報(bào)告，或通過總臺(tái)人工服務(wù)打印報(bào)告即可。

1.2.4.2 實(shí)現(xiàn)標(biāo)本條碼化管理，信息流與物流的匹配：在應(yīng)用 LIS 系統(tǒng)進(jìn)行標(biāo)本管理時(shí)，是利用唯一的條碼號(hào)來實(shí)現(xiàn)的，一個(gè)樣本對(duì)應(yīng)一個(gè)條碼，可全程管理跟蹤標(biāo)本條碼查詢樣本狀態(tài)（后期細(xì)化標(biāo)本狀態(tài)并返回臨床HIS系統(tǒng)可查看），讓臨床醫(yī)師能夠直觀地得到檢驗(yàn)結(jié)果查詢檢驗(yàn)流程，掌握標(biāo)本動(dòng)向。使用條碼管理標(biāo)本，直觀簡單，避免了許多人為因素造成的誤差，進(jìn)而來對(duì)差錯(cuò)事件進(jìn)行有效預(yù)防和控制；同時(shí)亦減輕了工作人員的勞動(dòng)強(qiáng)度，改進(jìn)了我們的管理水平。

1.2.4.3 設(shè)立統(tǒng)一的數(shù)據(jù)庫，實(shí)現(xiàn)在四個(gè)醫(yī)療區(qū)內(nèi)的數(shù)據(jù)共享：四個(gè)醫(yī)療區(qū)使用同一個(gè)數(shù)據(jù)庫，檢驗(yàn)結(jié)果的查詢、檢驗(yàn)數(shù)據(jù)的存儲(chǔ)以及檢驗(yàn)收費(fèi)的統(tǒng)一管理。不管標(biāo)本在哪個(gè)醫(yī)療區(qū)檢驗(yàn)，在檢驗(yàn)中心內(nèi)部，任一聯(lián)網(wǎng)的電腦可以查詢到其他醫(yī)療區(qū)的檢驗(yàn)數(shù)據(jù)。醫(yī)師、護(hù)士都可很方便地在電子病歷系統(tǒng)查閱檢驗(yàn)結(jié)果，分析患者的病情，能及時(shí)、快捷、準(zhǔn)確地為臨床醫(yī)師提供診療依據(jù)，以便確定下一步治療方案。

1.2.4.4 LIS系統(tǒng)強(qiáng)大的統(tǒng)計(jì)分析功能，讓數(shù)據(jù)處理和分析更高效便捷：LIS系統(tǒng)對(duì)分析前流程細(xì)分6個(gè)時(shí)間點(diǎn)的樣本狀態(tài)提醒與查詢。增設(shè)樣本簽收統(tǒng)計(jì)，拒收明細(xì)統(tǒng)計(jì)，不合格原因分析登記等功能模塊，為臨床檢驗(yàn)專業(yè)醫(yī)療質(zhì)量控制指標(biāo)[9]的可靠、快速統(tǒng)計(jì)奠定了基礎(chǔ)，也為下一步改進(jìn)指明了努力方向。LIS 系統(tǒng)在采集數(shù)據(jù)和質(zhì)量監(jiān)控中占重要地位，能夠客觀分析實(shí)驗(yàn)室質(zhì)量風(fēng)險(xiǎn)來源，應(yīng)持續(xù)加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)室信息化建設(shè)[10]。

1.2.4.5 運(yùn)用新時(shí)代信息手段使得交流更便捷：患者可以通過關(guān)注醫(yī)院微信公眾號(hào)，了解到很多分析前注意事項(xiàng)，包括預(yù)約掛號(hào)等，從而使患者準(zhǔn)備達(dá)到一個(gè)理想的狀態(tài)，也可以綁定治療卡實(shí)現(xiàn)結(jié)果查閱。檢驗(yàn)中心通過建立質(zhì)控員、安全員、組長微信群等方式，將工作中遇到的各種問題迅速提交討論并提出解決辦法。

2 實(shí)施效果

通過各種改進(jìn)措施的實(shí)施，分析前質(zhì)量得到明顯提升。2016年改善措施實(shí)施前，2 539 292例標(biāo)本中有14 881例不合格，不合格率為5.86‰。2017年啟動(dòng)ISO15189申報(bào)工作，聯(lián)合多學(xué)科多部門聯(lián)動(dòng)改善措施實(shí)施后，2 818 615例標(biāo)本中有5 975例不合格，不合格率為2.12‰。符合制定的質(zhì)量目標(biāo)，標(biāo)本不合格率控制在＜3‰。2018年再次改進(jìn)后，3 072 291例標(biāo)本中有5 199例不合格，不合格率為1.69‰。標(biāo)本總量增長的同時(shí)，不合格標(biāo)本數(shù)量呈下降趨勢。經(jīng)SPSS20.0統(tǒng)計(jì)分析，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P ＜0.05）。說明實(shí)施精細(xì)化管理，改進(jìn)措施后有效的降低了標(biāo)本不合格率。

3 討論

醫(yī)療集團(tuán)化管理下的各醫(yī)療區(qū)呈多地域分布，臨床科室眾多，定位和檢驗(yàn)需求又各自不一。各醫(yī)療區(qū)檢驗(yàn)科項(xiàng)目規(guī)劃不一，檢驗(yàn)標(biāo)本不但在本醫(yī)療區(qū)內(nèi)流動(dòng)，還要在集團(tuán)內(nèi)醫(yī)療區(qū)間流動(dòng)，質(zhì)量管理活動(dòng)中面臨組環(huán)節(jié)多，信息與標(biāo)本物流脫節(jié)現(xiàn)象嚴(yán)重，難以滿足醫(yī)患需求等諸多難題。

郴州市第一人民醫(yī)院檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)中心以申報(bào)ISO 15189認(rèn)可為契機(jī)，在三年的質(zhì)量提升中，通過建立科學(xué)的組織框架，使管理層級(jí)分明。通過完善各項(xiàng)管理制度和標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，使日常工作標(biāo)準(zhǔn)明確并得以有效執(zhí)行。通過加強(qiáng)各級(jí)、各類人員培訓(xùn)，構(gòu)建符合分析前質(zhì)量管理要求的流程和隊(duì)伍。通過注重臨床信息反饋，發(fā)揮信息化建設(shè)在質(zhì)量管理中的支撐作用，實(shí)現(xiàn)對(duì)標(biāo)本流通的全程監(jiān)管。尤其重要的是優(yōu)化LIS系統(tǒng)，增加樣本簽收登記、拒收明細(xì)功能模塊，讓數(shù)據(jù)處理和質(zhì)量控制分析更便捷。通過運(yùn)用醫(yī)院微信公眾號(hào)、企業(yè)微信等新時(shí)代信息手段使得醫(yī)患、醫(yī)護(hù)技之間交流更高效。

綜上所述，只有建立和完善分析前質(zhì)量控制制度，對(duì)樣本的采集、運(yùn)送及保存進(jìn)行科學(xué)、規(guī)范的管理，樣本不合格率從2016年申報(bào)前的5.86‰下降到2018年的1.69‰，顯著提升分析前樣本質(zhì)量。在三年的探索和持續(xù)改進(jìn)過程中，我們認(rèn)為，建立多部門合作體系能提升檢驗(yàn)標(biāo)本分析前質(zhì)量[11],在ISO15189質(zhì)量管理體系框架下，做好集團(tuán)化管理背景下的分析前質(zhì)量精細(xì)化管理尤為重要。質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)永遠(yuǎn)在路上。