孫振環(huán)，徐騰騰，王德廣

［作者單位］ 264200 山東威海，解放軍第九七○醫(yī)院影像科（孫振環(huán)，徐騰騰，王德廣）

支氣管結(jié)石是一種少見病，診斷較困難，主要是因?yàn)榕R床癥狀缺乏特異性，只有當(dāng)咯石出現(xiàn)方可確診， 因此容易忽視。 但隨著CT 后處理的開發(fā)應(yīng)用，CT 仿真內(nèi)窺鏡（CT virtual endoscopy，CTVE）技術(shù)在無創(chuàng)檢查支氣管結(jié)石方面的臨床應(yīng)用價值已日益顯現(xiàn)［1，2］。現(xiàn)對67 例診斷為支氣管結(jié)石和氣管、支氣管旁明顯鈣化淋巴結(jié)的患者利用纖維支氣管鏡復(fù)診，并進(jìn)行回顧性分析。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取筆者所在醫(yī)院2007 年—2016年， 利用CT 結(jié)合纖維支氣管鏡隨診診斷為支氣管結(jié)石和氣管、 支氣管旁明顯鈣化淋巴結(jié)的患者，共計(jì)67 例。 其中男42 例，女25 例；年齡35～69 歲，平均45．7 歲。 臨床癥狀：咯石2 例，發(fā)熱25 例，胸痛17 例，痰中帶血3 例，余為反復(fù)性咳嗽。 病史：結(jié)核史39 例，肺部感染史15 例，矽肺5 例，無明確病史8 例。

1.2 方法 檢查儀器采用GE16 排CT 和飛利浦256 層CT。 GE16 排CT：層厚/層間距：8 mm/8 mm，螺距：1．3，120 KV 180 mA；重建方式：STD，重復(fù)重建率：50%；重建層厚：1．25 mm。 飛利浦256 層CT：層厚/層間距：5 mm/1 mm，螺距：0．91，120 KV 250 mA；重建方式：STD，重復(fù)重建率：65%；重建層厚：1 mm。所有后重建使用飛利浦256 層CT 工作站進(jìn)行CTVE 及多平面重組（MPR）后處理觀察。 CTVE 分兩次觀察，分步使用低閾值、高閾值、背光和側(cè)位觀察［1］，通過改變內(nèi)鏡照明設(shè)備的光照強(qiáng)度（intensity），利用VR Protocol 來觀察氣管、支氣管內(nèi)壁的情況。

2 結(jié) 果

67 例中診斷為支氣管結(jié)石55 例， 有12 例氣管、 支氣管旁明顯鈣化的淋巴結(jié)與其分界不清，利用纖維支氣管鏡對起始診斷進(jìn)行復(fù)診， 結(jié)果如下：55 例陽性診斷中真陽性41 例，假陽性14 例；12 例陰性診斷中假陰性7 例， 真陰性5 例； 由此得出CTVE 對支氣管結(jié)石診斷的敏感性為41/（41+7）=85%，特異性為5/（14+5）=26%。

圖1 右肺矽肺治療后改變

圖2 右肺支氣管高密度影像

圖3 右肺中葉阻塞性病變

圖4 異物吸入形成結(jié)石

圖5 阻塞物閾值影像

圖6 左肺下葉纖維條索影伴支氣管結(jié)石

3 討 論

支氣管結(jié)石是一種較少見的呼吸系統(tǒng)疾病。 所謂結(jié)石，就是氣管、支氣管旁存在的鈣化淋巴結(jié)，主要是由于肺結(jié)核、真菌感染、矽肺等原因造成［3］。 該研究大部分病例也是圍繞著上述幾類疾病開展研究，鈣化本身沒有運(yùn)動能力，但可借助呼吸、咳嗽等運(yùn)動對鄰近的支氣管產(chǎn)生壓迫、侵蝕，當(dāng)突入氣管、支氣管壁內(nèi)甚至管腔時，才稱為支氣管結(jié)石［4］。支氣管結(jié)石的治療必須個體化，無癥狀或癥狀較輕微的患者可定期隨診，有明顯臨床癥狀者應(yīng)去除所有的鈣化和不可逆轉(zhuǎn)的支氣管或肺實(shí)質(zhì)的損害。 支氣管結(jié)石分兩種：一種是壁內(nèi)型結(jié)石，位于支氣管壁內(nèi)，可有部分突入支氣管腔內(nèi)，結(jié)石突入管腔后形成肉芽組織包裹的病灶，通過支氣管鏡僅能見到包裹于結(jié)石表面的肉芽組織， 形成的主要原因是氣管、支氣管旁鈣化淋巴結(jié)的嵌入； 另一種是腔內(nèi)型結(jié)石，主要位于支氣管腔內(nèi)，形成原因有兩種，一是異物進(jìn)入形成的以異物為中心的團(tuán)塊，二是壁內(nèi)型結(jié)石經(jīng)過長時間的運(yùn)動， 逐漸進(jìn)入腔內(nèi)的一個過程，但這兩者關(guān)系的必然性有待證實(shí)。

支氣管結(jié)石的形成是一個長期的過程，癥狀主要取決于結(jié)石的物理屬性，比如大小、位置、數(shù)量等，所以在診斷方面依賴于影像檢查［2］。影像學(xué)診斷以CT 為主，因?yàn)镃T 不僅可以明確支氣管阻塞的原因［5］，還可以提供直接與間接征象來分析支氣管結(jié)石的可能。 現(xiàn)階段主要以CT 多平面重建（MPR）和CTVE 為主要技術(shù)手段， 纖維支氣管鏡的局限性在于無法直接觀察到管腔外的情況。MPR 是使其在顯示屏幕上能夠按診斷的需要顯示任意方向的二維斷面圖像，這樣可以使結(jié)石和所在氣管的近段和遠(yuǎn)段顯示在同一層面上［6］，觀察有無局限性的支氣管阻塞及其下方有無支氣管充氣、 擴(kuò)張等征象［7］。CTVE 是CT 采集容積數(shù)據(jù)后，采用表面陰影顯示法或容積再現(xiàn)法的三維后處理方法。 在飛利浦256 層CT 的 仿 真 內(nèi) 窺 鏡 分 別 選 擇 “TRACHEA” 與“CALCIUM”，TRACHEA 閾值設(shè)置較低， 目的是為了顯示更多細(xì)節(jié)，側(cè)位觀察、背光顯示，這使得凸起的病變在光的遠(yuǎn)側(cè)形成陰影。 此模式的缺點(diǎn)是不能觀察病灶的顏色， 對于凸入腔內(nèi)的成分不能鑒別，只能通過多平面重組的間接征象判斷；CALCIUM此選項(xiàng)的高閾值參數(shù)主要顯示氣管、支氣管內(nèi)密度差距較大的影像—鈣化。 雖然單純的顯示鈣化也無法判斷壁內(nèi)結(jié)石與腔內(nèi)結(jié)石，但是直觀的顯示使得影像診斷更加明確，以往報道CTVE 對于＜3 mm 的病變顯示不清［1］，在TRACHEA 模式中有局限性，而在CALCIUM 模式中卻不存在， 因?yàn)榭芍苯语@示病變中的鈣化成分，在實(shí)際操作中，兩種模式分別觀察可為診斷提供更多的信息。

陽性診斷中的假陽性診斷與陰性診斷中的假陰性診斷原因， 主要包括：（1）<3 mm 的扁平病變被肉芽組織包裹：CTVE 的顯示無法達(dá)到肉眼的識別能力，只是仿生學(xué)模擬觀察；（2）氣管、支氣管旁淋巴結(jié)的大?。寒?dāng)鈣化較大時可形成對氣管、支氣管的推移，尤其是段以下支氣管，此時無法分辨是否存在壁內(nèi)型支氣管結(jié)石的可能；（3） 間接征象的不確定性：一方面一些肺不張、支氣管擴(kuò)張等也作為支氣管結(jié)石的繼發(fā)征象，但由于癥狀的不典型性在診斷時有極大的干擾性， 尤其是存在上一種原因時。另一方面，肺不張、支氣管擴(kuò)張等器質(zhì)性病變沒有出現(xiàn)，而氣管、支氣管受鈣化淋巴結(jié)的位置影響至管腔狹窄，同樣干擾診斷的明確性；（4）其他一些原因，如認(rèn)識不足等。 支氣管結(jié)石的治療方面主要依賴于纖維支氣管鏡［8］，處理方式也是以減輕或消除癥狀為目的，也有文獻(xiàn)指出結(jié)石的治療應(yīng)以手術(shù)為主［9］，為的是防止復(fù)發(fā)與并發(fā)癥的出現(xiàn)。但手術(shù)的適應(yīng)證應(yīng)當(dāng)仔細(xì)斟酌，也有嚴(yán)重手術(shù)并發(fā)癥的報道［8］。