張成生，韓庚奮，張志龍，馬 驍

閉合性損傷致股動(dòng)脈栓塞合并腘動(dòng)脈斷裂極為罕見，有較高的致殘率，如果不能及時(shí)得到正確的救治，將會(huì)引起患者肢體功能障礙、截肢，甚至危及生命。股動(dòng)脈栓塞與腘動(dòng)脈斷裂臨床體征均有下肢缺血改變，在基層醫(yī)院由于技術(shù)條件及檢測(cè)設(shè)備所限，極容易漏診。筆者醫(yī)院收治車禍撞擊擠壓致右下肢閉合性損傷，引起股動(dòng)脈栓塞及腘動(dòng)脈斷裂1例，本文結(jié)合文獻(xiàn)對(duì)該疾病的診斷、治療方法及術(shù)前術(shù)后資料等進(jìn)行分析。

臨床資料

患者男性，43歲，因“交通事故撞擊擠壓致右大腿中下段及膝部腫痛0.5h”入筆者醫(yī)院。入院查體：右大腿中下段及腘窩處有淤斑及擠壓傷痕，腫脹明顯，有波動(dòng)感，右小腿及右足背皮膚蒼白或青紫，皮溫低，痛覺減退，足背動(dòng)脈及脛后動(dòng)脈搏動(dòng)消失。急查X線片示右股骨及右膝關(guān)節(jié)骨質(zhì)結(jié)構(gòu)正常,實(shí)驗(yàn)室檢查血常規(guī)正常；彩色超聲多普勒示右股動(dòng)脈中下1/3處栓塞。入院診斷：右大腿及腘窩擠壓傷并右股動(dòng)脈栓塞。急備血，急診行右股動(dòng)脈中下段探查修復(fù)術(shù)：患者仰臥位，在止血帶下沿右股動(dòng)脈中下段做縱行切口，顯露右股動(dòng)脈，見股動(dòng)脈中下1/3處約6cm血管挫傷，行通血試驗(yàn)不通暢，診斷為股動(dòng)脈挫傷并血栓形成，于挫傷區(qū)上下血管夾夾閉，切除挫傷血管段，取出血栓，取長(zhǎng)約8cm健側(cè)大隱靜脈游離移植，倒置后分別端端橋接吻合股動(dòng)脈，通血后觀察肢體血運(yùn)無改善，遂閉合切口，改變患者體位為俯臥位，于腘窩處探查腘動(dòng)脈，見腘動(dòng)脈及腘靜脈斷裂，清創(chuàng)后見腘動(dòng)脈斷端間距>3cm，再次取長(zhǎng)約4cm健側(cè)大隱靜脈游離移植，倒置后端端橋接吻合腘動(dòng)脈及伴行靜脈，再觀察右小腿及右足血液供應(yīng)良好，受傷到血管再通用時(shí)約5h，沖洗后逐層縫合，無菌敷料包扎后長(zhǎng)腿石膏托固定于功能位。術(shù)后予以抗凝、抗痙攣、抗感染治療，切口Ⅰ期愈合，術(shù)后3周查患膝關(guān)節(jié)MRI發(fā)現(xiàn)前后交叉韌帶損傷，給予非手術(shù)治療及功能鍛煉，肢體感覺及運(yùn)動(dòng)功能恢復(fù)良好。

討 論

1并發(fā)腘動(dòng)脈損傷易漏診腘動(dòng)脈損傷的診斷、治療具有挑戰(zhàn)性[1]，尤其是閉合性損傷致股動(dòng)脈栓塞合并腘動(dòng)脈斷裂，腘動(dòng)脈斷裂極易漏診。本例患者傷情復(fù)雜，術(shù)后詳細(xì)追問創(chuàng)傷史，既有擠壓傷又有撞擊傷，擠壓致股動(dòng)脈栓塞，撞擊致腘動(dòng)脈斷裂。分析漏診原因如下：(1)腘動(dòng)脈斷裂與股動(dòng)脈血栓形成均有肢體缺血表現(xiàn)，彩超發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈栓塞，臨床醫(yī)師關(guān)注點(diǎn)均集中在股動(dòng)脈，而忽視了腘動(dòng)脈斷裂的存在。(2)未注重受傷機(jī)制，本例患者為車輛從后面撞傷并擠壓大腿中下段及腘窩部，可能有膝關(guān)節(jié)的瞬間脫位，如膝關(guān)節(jié)脫位，常在瞬間發(fā)生，而后自行回位，X線片通常無陽性表現(xiàn)，但瞬間的暴力足以損傷移動(dòng)度很小的腘動(dòng)脈[2]。(3)未注重受傷局部表現(xiàn)，本例患者有腘窩擠壓傷痕，腫脹明顯，有波動(dòng)感，是腘動(dòng)脈損傷的局部表現(xiàn)，但術(shù)前臨床醫(yī)師未考慮腘動(dòng)脈損傷；且彩超醫(yī)師發(fā)現(xiàn)股動(dòng)脈栓塞后，未進(jìn)一步檢查腘動(dòng)脈損傷，造成術(shù)前漏診。所以臨床上如有膝關(guān)節(jié)周圍損傷并小腿及足部缺血表現(xiàn)時(shí)一定要考慮到腘動(dòng)脈損傷可能。

2術(shù)前漏診影響患者預(yù)后筆者認(rèn)為如術(shù)前能明確診斷閉合性損傷致股動(dòng)脈栓塞及腘動(dòng)脈斷裂，則手術(shù)方案應(yīng)該是，俯臥位，可在不用止血帶的情況下探查股動(dòng)脈損傷程度及清創(chuàng)腘動(dòng)靜脈斷端，根據(jù)探查情況一次性切取修復(fù)股動(dòng)脈及腘動(dòng)靜脈所需健側(cè)大隱靜脈，先修復(fù)腘動(dòng)靜脈，然后修復(fù)股動(dòng)脈。本例患者由于術(shù)前漏診腘動(dòng)脈斷裂，導(dǎo)致手術(shù)體位欠合理，需術(shù)中改變體位，并且造成二次切取大隱靜脈，既耽誤時(shí)間，延遲患肢通血時(shí)間，又增加感染的機(jī)會(huì)，同時(shí)在不需止血帶的情況下使用了止血帶，加重了患肢的缺血。直接影響患者的預(yù)后。所幸患者傷后及時(shí)入院，術(shù)前準(zhǔn)備迅速，術(shù)中能果斷探查腘動(dòng)脈，在患者傷后5h內(nèi)實(shí)現(xiàn)血管通血，右小腿及右足血液供應(yīng)良好，保全了肢體的功能。

3盡快患肢通血是保存肢體功能的關(guān)鍵目前認(rèn)為動(dòng)脈損傷至重建動(dòng)脈時(shí)間在6h以內(nèi)療效好，肢體存活率高[3]。腘動(dòng)脈損傷極易出現(xiàn)骨筋膜室綜合征，尤其在缺血時(shí)間長(zhǎng)、缺血嚴(yán)重的肢體，極易造成肢體功能不全、截肢、甚至危及生命[3]。本例患者雖然出現(xiàn)術(shù)前漏診，但盡快恢復(fù)患肢供血的宗旨沒有變，爭(zhēng)分奪秒的術(shù)前準(zhǔn)備，沒有進(jìn)行圍繞膝關(guān)節(jié)周圍韌帶的檢查，如膝關(guān)節(jié)MRI等，迅速探查修復(fù)血管，傷后5h已完成股動(dòng)脈及腘動(dòng)靜脈修復(fù)，未出現(xiàn)小腿骨筋膜室綜合征，小腿肌肉無壞死，神經(jīng)功能恢復(fù)良好。

4防范漏診措施臨床醫(yī)師應(yīng)加強(qiáng)學(xué)習(xí)，提高對(duì)閉合性腘動(dòng)脈損傷的警惕，臨床上對(duì)膝關(guān)節(jié)嚴(yán)重?fù)p傷者想到合并血管損傷可能[4]。要分析致傷機(jī)制，認(rèn)真查體，注意受傷部位局部表現(xiàn)及肢體供血情況。同時(shí)彩超下肢血管要全面，必要時(shí)可做血管造影。修復(fù)血管后要認(rèn)真檢查肢體血供是否恢復(fù)，在確認(rèn)血管吻合質(zhì)量、無血管痙攣的情況下，肢體遠(yuǎn)端仍無血液供應(yīng)改善，提示血管多處損傷或多血管損傷可能。本例患者股動(dòng)脈修復(fù)后觀察小腿及足部仍缺血明顯，結(jié)合膝周損傷體征，果斷進(jìn)行了腘動(dòng)脈探查，及時(shí)發(fā)現(xiàn)腘動(dòng)脈斷裂，并盡快修復(fù)，保住了患者肢體。

閉合性損傷致股動(dòng)脈栓塞及腘動(dòng)脈斷裂發(fā)生率極低。早期診斷、盡早恢復(fù)動(dòng)脈血流、最大程度減少術(shù)后并發(fā)癥是降低截肢率的關(guān)鍵[5]。