方 燁

（東莞職業(yè)技術(shù)學(xué)院 廣東 東莞 523808）

一、引言

人口老齡化是當(dāng)今世界很多國家共同面臨的人口問題。社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)成為應(yīng)對人口老齡化的共同選擇。20 世紀(jì)50 年代初期，英國等西方國家開始提倡“去機構(gòu)化”，由社區(qū)照顧代替機構(gòu)照料。社區(qū)照顧的概念早在1948 年頒布的《國家社會救助法案》出現(xiàn)。對能夠自理的老年人而言，社區(qū)原生環(huán)境優(yōu)于機構(gòu)院舍環(huán)境，不打破原有的生活環(huán)境，實現(xiàn)在地養(yǎng)老。隨著年齡的增長，老年人的生命質(zhì)量不斷下降，在患病和生活自理方面產(chǎn)生了很大的醫(yī)療和養(yǎng)老需求。老年人患病率高，多以慢性病為主，導(dǎo)致老年人的醫(yī)療護理需求與日俱增。應(yīng)對老齡化問題，需堅持以服務(wù)對象為本的原則，社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)既能夠滿足老年人醫(yī)療和養(yǎng)老多方面的需求，又符合老年人傾向就地老化的特點，是積極應(yīng)對人口老齡化的必然選擇。

目前理論界大多是對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的宏觀研究，研究視角多為機構(gòu)層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合。主要集中在醫(yī)養(yǎng)結(jié)合內(nèi)涵、必要性、存在困境與對策等方面。從社區(qū)居家養(yǎng)老角度對醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的研究較少。本文研究聚焦在社區(qū)居家層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，總結(jié)了發(fā)達(dá)國家和國內(nèi)先進城市的社區(qū)居家層面醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)富有成效的經(jīng)驗做法，探索構(gòu)建社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，以期對社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的發(fā)展提供指引。

二、國內(nèi)外推進社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展的經(jīng)驗做法

（一）國外發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗做法

1.日本：醫(yī)療轉(zhuǎn)型養(yǎng)老模式

（1）社區(qū)提供一體化的照顧服務(wù)。社區(qū)提供集家庭護理、醫(yī)療、保健、福利等一系列服務(wù)。如利用社區(qū)平臺為居家老年人提供保健、康復(fù)等服務(wù)，以及為有需要的老年人由醫(yī)護人員、康復(fù)師提供的體檢、康復(fù)等一系列上門服務(wù)。

（2）老年人法律保障體系健全。“二戰(zhàn)”后確立并完善《國民年金法》，保障各類雇員的基本養(yǎng)老要求。1963 年，頒布《老年福利法》，第一次明確了國家和政府在老年人福利體系中的責(zé)任。1982 年，制定《老人保健法》，該法律提出加強綜合性保健如疾病預(yù)防等，老年人保健實施的社會基礎(chǔ)是家庭和社區(qū)。1987 年，《社會福祉士及介護士福祉法》頒布，規(guī)定了介護士培訓(xùn)制度和任職資格等內(nèi)容。1997 年，頒布了《介護保險法》，將介護費用從醫(yī)療保險中單獨分離出來，通過社會保險方式籌集，減輕了財政負(fù)擔(dān)[1]。1998 年出臺《特定非盈利活動促進法》，為社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)提供法律保障。

（3）重視護理人才培養(yǎng)和人力資源開發(fā)。大力培養(yǎng)專業(yè)的老年護理人員，高度重視老年護理專業(yè)的發(fā)展。1989 年，老年護理學(xué)從護理學(xué)中獨立出來成為護理基礎(chǔ)教育的一門專業(yè)課程。老年專業(yè)學(xué)歷教育得到重視，發(fā)展研究生學(xué)歷教育。確立了老年專業(yè)護士資格認(rèn)證制度。對護理人員按學(xué)歷劃分等級，分別為介護士、準(zhǔn)護士、護士、老年專業(yè)護士、老年專科護士（CNS）。成立了關(guān)于老年學(xué)相關(guān)研究機構(gòu)，包括1972 年設(shè)立的日本東京都老人綜合研究所，1995 年成立的日本老年護理學(xué)會。

2.英國：社區(qū)照顧養(yǎng)老模式

（1）完備的法律體系。英國先后頒布了《國民健康服務(wù)法》、《國民保健法》、《全民健康與社區(qū)照顧法案》、《國家老年服務(wù)框架》等，以法律形式為老年人的健康和養(yǎng)老服務(wù)需求提供保障。并制定了《國家黃金標(biāo)準(zhǔn)框架》，明確了養(yǎng)老服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)和服務(wù)質(zhì)量。

（2）規(guī)范的養(yǎng)老服務(wù)管理體制。英國有專門負(fù)責(zé)監(jiān)察和評估養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的組織。如英格蘭的照顧質(zhì)量委員會和蘇格蘭的社會服務(wù)監(jiān)察會，每年會對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)進行檢查，并且公布評估結(jié)果，提出改進意見。此外，對社會服務(wù)進行社會化改革，不再是由政府包攬。充分發(fā)揮市場和社會力量的作用，逐步向福利社會轉(zhuǎn)變。

3.德國：社會養(yǎng)老模式

（1）完善的社會保障制度。德國是首個建立養(yǎng)老保險體系的國家。1883 年至1889 年期間，先后頒布了《疾病保險法》、《意外傷害保險法》和《傷殘老年保險法》，分別對疾病、意外傷害和傷殘等方面保險做出規(guī)定。并引入市場機制，建立個人、社會及國家合作的醫(yī)保體系。

（2）發(fā)展上門護理服務(wù)。由經(jīng)過專業(yè)培訓(xùn)的護理員為患有嚴(yán)重疾病、喪失行動或者生活自理能力的老人提供老年護養(yǎng)上門服務(wù)，包含專門的老年醫(yī)療護理服務(wù)。發(fā)展智能居家養(yǎng)老，為老年人提供及時的線上問診服務(wù)。發(fā)展義工和實施儲蓄時間計劃來解決護理人員短缺問題。即18 周歲以上的公民經(jīng)過培訓(xùn)，可以申請為老年人提供無償照料服務(wù)，每次的服務(wù)時間由社區(qū)機構(gòu)記錄，將來服務(wù)者可按照記錄時間享受相應(yīng)的照料服務(wù)。

（二）國內(nèi)先進城市經(jīng)驗做法

1.上海：依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合醫(yī)養(yǎng)資源

（1）政策法規(guī)頂層設(shè)計保障。2015 年，頒布《關(guān)于全面推進本市醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展的若干意見》，提出發(fā)展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的具體做法，并強調(diào)以社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心為平臺。2016 年，《上海市老年人權(quán)益保障條例》頒布，以地方法規(guī)的形式明確保障老年人合法權(quán)益。2017 年，制定了《上海市社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)管理辦法》，該辦法規(guī)定了社區(qū)養(yǎng)老服務(wù)管理的具體規(guī)范要求。并出臺包括《社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)規(guī)范》及實施細(xì)則等多項地方標(biāo)準(zhǔn)，為社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)內(nèi)容及要求提供了具體標(biāo)準(zhǔn)。2019 年，發(fā)布《上海市深化養(yǎng)老服務(wù)實施方案（2019—2022）》，提出深化醫(yī)養(yǎng)結(jié)合工作，進一步打通醫(yī)養(yǎng)資源，完善激勵機制，支持各類醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)與養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)以多種形式合作。

（2）依托社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合醫(yī)養(yǎng)資源。發(fā)展社區(qū)嵌入式養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心簽約合作，借助社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的力量整合醫(yī)養(yǎng)資源，定期開展醫(yī)療巡診、康復(fù)護理、慢性病管理和健康宣教等醫(yī)療服務(wù)。

（3）推進養(yǎng)老護理員隊伍建設(shè)。2014 年，制定了養(yǎng)老護理人員隊伍建設(shè)專項規(guī)劃。2017 年，《關(guān)于加快推進本市養(yǎng)老護理人員隊伍建設(shè)的實施意見》頒布，對養(yǎng)老護理員的持證上崗率和數(shù)量等方面提出了要求。

（4）利用信息化手段發(fā)展智慧養(yǎng)老。開發(fā)建立了老年人的需求評估系統(tǒng)和專門的居家養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)。在全市和各個區(qū)建設(shè)養(yǎng)老服務(wù)的信息平臺，利用需求評估系統(tǒng)對老年人養(yǎng)老需求評估，居家養(yǎng)老服務(wù)系統(tǒng)進行服務(wù)分派和監(jiān)管等，實施居家養(yǎng)老服務(wù)的一體化管理。2019 年5 月31 日，“上海市養(yǎng)老服務(wù)平臺”開通上線養(yǎng)老服務(wù)資源，提供線上、線下的“養(yǎng)老顧問”幫助。

2.廣州：三位一體居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式

（1）發(fā)展以社區(qū)為依托的居家醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)。廣州市越秀區(qū)六榕街社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心整合周邊街道社區(qū)衛(wèi)生中心、越秀區(qū)第二人民醫(yī)院和廣州市第一人民醫(yī)院等多級醫(yī)療資源，建立為老服務(wù)網(wǎng)格，重點實施引醫(yī)進門、引醫(yī)進家等舉措，為每位老人建立健康檔案，為有需要的老人開設(shè)家庭病床。在社區(qū)日托中心每天由醫(yī)護人員為老年人提供慢性病康復(fù)指導(dǎo)、常見病診療、保健教育等服務(wù)，基本實現(xiàn)在家門口首診（康復(fù)）。

（2）建立“醫(yī)+護+養(yǎng)”的三位一體養(yǎng)老新模式[2]，建立社區(qū)與醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)之間的雙向轉(zhuǎn)診機制。如2006 年，天河區(qū)珠吉街吉山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站與南方醫(yī)科大學(xué)第三附屬醫(yī)院建立醫(yī)聯(lián)體，聘任專家、教授到社區(qū)醫(yī)院坐診，轄區(qū)老年人看病享受三甲醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)，執(zhí)行一級社區(qū)醫(yī)院收費標(biāo)準(zhǔn)。吉山社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、珠吉護理院和珠吉街養(yǎng)老院同在一棟大樓，實現(xiàn)醫(yī)護養(yǎng)三個機構(gòu)共享服務(wù)資源，為老人提供綜合服務(wù)。

3.青島：打造醫(yī)養(yǎng)結(jié)合“青島模式”

（1）推行多元醫(yī)養(yǎng)結(jié)合模式。為老年人提供防、醫(yī)、養(yǎng)、康、護一條龍服務(wù)，建立政府主導(dǎo)、部門聯(lián)動、融合發(fā)展、全面覆蓋的醫(yī)養(yǎng)融合服務(wù)模式。2016 年，率先實現(xiàn)醫(yī)、養(yǎng)、康、護的有效銜接，打造了“醫(yī)中有養(yǎng)、養(yǎng)中有醫(yī)、醫(yī)聯(lián)結(jié)合、養(yǎng)醫(yī)簽約、兩院一體、居家巡診”六種醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式[3]?；鶎俞t(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)積極開展居家巡診服務(wù)以及與醫(yī)療機構(gòu)簽約合作。

（2）實施長期護理保險制度。2012 年，制定了《關(guān)于建立長期醫(yī)療護理制度的意見（試行）》，并率先實施長期醫(yī)療護理保險制度獲得中國政府創(chuàng)新獎[4]。2011 年，率先推出覆蓋城鄉(xiāng)的長期醫(yī)療護理保險，醫(yī)養(yǎng)結(jié)合滲透到社區(qū)和居家等各種養(yǎng)老方式中。以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險為平臺，用人單位和個人無需另行繳納護理保險費。基金主要來源為醫(yī)療保險基金、政府補貼和福彩公益金。參保人可以根據(jù)不同護理需求申請在定點護理機構(gòu)、定點醫(yī)院、居家和社區(qū)，分別接受院護、專護、家護及巡護。并率先實施了對長期護理保險標(biāo)準(zhǔn)化管理的補充醫(yī)療保險制度。

三、社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式構(gòu)建

社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，是指由政府主導(dǎo)，以社區(qū)為依托，整合醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)、養(yǎng)老機構(gòu)、社區(qū)的養(yǎng)老和醫(yī)療優(yōu)勢，根據(jù)老年人的意愿和身體健康狀況評估情況，為老年人提供多層次養(yǎng)老服務(wù)的新型養(yǎng)老模式[5]，是集醫(yī)療、康復(fù)、養(yǎng)生、養(yǎng)老為一體的現(xiàn)代化養(yǎng)老服務(wù)[6]。該模式的構(gòu)建、實施主要從以下幾個方面著手：

（一）建立養(yǎng)老服務(wù)責(zé)任體系

社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)主體主要包括政府、社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、其他社區(qū)醫(yī)療機構(gòu)、社區(qū)周邊醫(yī)院及其它社會主體等[7]。參與養(yǎng)老服務(wù)的主體可分為政府、市場和社會三類角色。應(yīng)明確政府、市場和社會的角色邊界。

政府主要職責(zé)是監(jiān)管。由政府主導(dǎo)其養(yǎng)老服務(wù)供給，支持各類主體平等參與并提供養(yǎng)老服務(wù)。具體包括制定具體的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)實施細(xì)則和評估指標(biāo)體系，為各社區(qū)開展養(yǎng)老服務(wù)提供指導(dǎo)，通過自評、第三方評估等方式對服務(wù)質(zhì)量進行監(jiān)督。社區(qū)和社會力量是社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)供給的主體。充分發(fā)揮市場與社會主體的作用，積極推進養(yǎng)老服務(wù)的社會化與市場化發(fā)展。調(diào)動社會力量參與養(yǎng)老服務(wù)，如實施儲蓄時間計劃和發(fā)展義工隊伍。社區(qū)的主要職責(zé)是整合醫(yī)養(yǎng)資源。社區(qū)是居家養(yǎng)老供需的基本平臺[8]。政府應(yīng)大力扶持社區(qū)開展醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)，將醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)擴展到社區(qū)和家庭中[9]。加強社區(qū)養(yǎng)老配套設(shè)施建設(shè)，配備醫(yī)務(wù)室、護理站等設(shè)施設(shè)備。社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)應(yīng)積極與社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、社區(qū)周邊醫(yī)療機構(gòu)建立合作機制，增強社區(qū)醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)供給能力。構(gòu)建醫(yī)養(yǎng)結(jié)合社區(qū)養(yǎng)老模式的組織體系，由街道+社工機構(gòu)+養(yǎng)老機構(gòu)+基層衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)+社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)中心+志愿者組織合作參與，各盡其職[10]。

（二）豐富服務(wù)內(nèi)容和方式

社區(qū)應(yīng)保障醫(yī)療服務(wù)的精準(zhǔn)供給和醫(yī)療資源的充分整合。由社區(qū)提供多樣化的居家養(yǎng)老服務(wù)，包括家政服務(wù)、醫(yī)療服務(wù)、文體娛樂、精神慰藉、住宅適老化改建、法律援助等方面。其中醫(yī)療服務(wù)包括健康體檢、健康管理、醫(yī)療康復(fù)、家庭病床、居家巡診等醫(yī)療衛(wèi)生和家庭護理服務(wù)。

通過簽約家庭醫(yī)生、建立老年人健康檔案、開設(shè)家庭病床、建立醫(yī)聯(lián)體和雙向轉(zhuǎn)診機制等方式提供居家醫(yī)療（康復(fù)）護理服務(wù)。界定醫(yī)、養(yǎng)的服務(wù)邊界是醫(yī)養(yǎng)結(jié)合的關(guān)鍵，首先應(yīng)劃分好養(yǎng)老照護和醫(yī)療護理的服務(wù)項目，并以老人需求變化為依據(jù)，形成從養(yǎng)到醫(yī)、由醫(yī)轉(zhuǎn)養(yǎng)雙向互通及轉(zhuǎn)介的服務(wù)序列[11]，建立分級診療制度，先由社區(qū)問診，大病再到醫(yī)院，后期康護護理再回到社區(qū)。建設(shè)數(shù)字化健康管理平臺，為居家老年人提供線上問診服務(wù)、實時健康管理服務(wù)。醫(yī)護人員通過平臺為居家老年人提供子線遠(yuǎn)程服務(wù)，建立電子健康檔案，在線檢測老年人身體健康變化。

（三）保障機制

1.完善服務(wù)需求評估機制

完善老年人居家照護需求評估系統(tǒng)，實現(xiàn)居家養(yǎng)老精準(zhǔn)供給，提供豐富且精細(xì)化的產(chǎn)品和服務(wù)。由專業(yè)機構(gòu)人員對老年人進行服務(wù)需求評估，結(jié)合老年人的身體狀態(tài)及需求程度為其制定服務(wù)計劃，在尊重老年人自立性的同時，針對性地提供服務(wù)。實現(xiàn)服務(wù)流程規(guī)范化管理。在進行養(yǎng)老服務(wù)之前，根據(jù)老年人的身體動作、認(rèn)知、社會性、精神狀態(tài)等多方面對老年人的身體狀況進行細(xì)致的評估，依據(jù)評估結(jié)果為老年人提供其所需的服務(wù)。

2.加強服務(wù)質(zhì)量評估機制和監(jiān)督管理機制建設(shè)

完善社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)服務(wù)質(zhì)量評估機制，由服務(wù)機構(gòu)自評、政府評價和第三方專業(yè)機構(gòu)評價組成。健全服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)體系，為開展社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)提供統(tǒng)一的服務(wù)標(biāo)準(zhǔn)。成立專門負(fù)責(zé)評估、監(jiān)管和管理社區(qū)居家養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的組織，負(fù)責(zé)監(jiān)督和管理養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量。組織專家隊伍定期對養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)進行檢查并提出改進意見，限期整改。對評估不合格的服務(wù)機構(gòu)采取整改、淘汰等措施。

3.建立長期護理保險制度，健全支付保障

建立長期護理保險制度。將居家上門養(yǎng)老護理費納入長期護理保險支付范圍，減輕老年人護理費用支付負(fù)擔(dān)[12]。如青島市建立長期護理保險制度，以城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險為平臺，用人單位和個人無需另行繳納護理保險費。參保人可以根據(jù)不同護理需求申請居家或醫(yī)院的護理服務(wù)。將基層健康管理體系、綜合或?qū)？菩葬t(yī)院體系、康復(fù)醫(yī)院體系納入醫(yī)療保險支付范疇，將醫(yī)養(yǎng)結(jié)合養(yǎng)老服務(wù)體系納入長期護理險范疇[13]。將上門醫(yī)療服務(wù)納入長期護理險覆蓋范圍。

4.建立護理人才管理制度

建立完善的護理人員體系。建立護理人員資格考試制度。護理人員為老年人提供護理服務(wù)的前提是必須通過護理資格考試取得護理資格。對護理人員實行考核合格上崗制，組織護理人員考試與培訓(xùn)。鼓勵高校開辦養(yǎng)老護理專業(yè)，規(guī)范現(xiàn)有養(yǎng)老護理行業(yè)的從業(yè)資格，提高準(zhǔn)入標(biāo)準(zhǔn)。同時建立配套的服務(wù)人員管理制度，不定期對護理員進行考核，對考核不合格的要求加強培訓(xùn)。

5.優(yōu)化頂層設(shè)計

建立“醫(yī)養(yǎng)服務(wù)”標(biāo)準(zhǔn)化體系，促進養(yǎng)老服務(wù)法制化、規(guī)范化和標(biāo)準(zhǔn)化發(fā)展。以《老年人權(quán)益保障法》為依據(jù)，國家層面可進一步出臺《老齡社會對策法》等法律。各地方以制定的《居家養(yǎng)老服務(wù)條例》或《居家養(yǎng)老服務(wù)管理辦法》為核心，制定相應(yīng)的發(fā)展規(guī)劃。配套出臺醫(yī)養(yǎng)結(jié)合發(fā)展意見、服務(wù)規(guī)范，建立長期醫(yī)療護理制度的意見等。出臺相關(guān)地方標(biāo)準(zhǔn)，為醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)發(fā)展提供可操作性指引。對社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)內(nèi)容、服務(wù)職責(zé)、服務(wù)規(guī)范、服務(wù)管理機制、服務(wù)評估機制等方面做出進一步細(xì)化規(guī)定。

四、結(jié)論

目前社區(qū)居家層面的醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)是養(yǎng)老體系建設(shè)的短板。各地應(yīng)吸取先進地區(qū)推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)的經(jīng)驗，做到因地制宜，推進醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)逐步延伸至社區(qū)和家庭。從提高醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)精準(zhǔn)供給水平、豐富服務(wù)內(nèi)容和方式、健全社會保障制度、加強養(yǎng)老醫(yī)護人員隊伍建設(shè)、醫(yī)療養(yǎng)老信息化建設(shè)、完善監(jiān)督管理機制和優(yōu)化頂層設(shè)計等方面入手，不斷創(chuàng)新社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)模式，滿足老年人多元化的養(yǎng)老需求。