胡藝凡 許 輝 史玉玲

臨床資料患者，女，58歲。臀部、腹部、雙下肢皮疹伴全身皮膚瘙癢2個(gè)月。患者2個(gè)月前自覺(jué)全身瘙癢，于腹部、雙下肢、臀部逐漸出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)，就診于外院門(mén)診，診斷為“濕疹”，予以糖皮質(zhì)激素外涂及依巴斯汀10 mg每日一次口服，瘙癢無(wú)明顯緩解，結(jié)節(jié)變化不明顯。今為求進(jìn)一步診治，遂至我科門(mén)診就診。追問(wèn)病史：患者曾去養(yǎng)老院工作，同院老人有疥瘡患者，近親屬無(wú)類(lèi)似癥狀。患者既往、家族史無(wú)特殊。體格檢查：一般情況好，系統(tǒng)檢查無(wú)特殊。皮膚科檢查：腹部、雙大腿伸側(cè)和內(nèi)側(cè)、臀部可見(jiàn)紅斑、結(jié)節(jié)，臀部部分結(jié)節(jié)融合，外陰部位未見(jiàn)皮疹。手指?jìng)?cè)緣可見(jiàn)米粒大丘疹、丘皰疹伴脫屑，但是指縫皮疹不明顯(圖1～4)。右臀部結(jié)節(jié)組織病理示：角化過(guò)度，角化不全，棘層肥厚，海綿水腫形成，真皮全層血管周?chē)旌涎准?xì)胞浸潤(rùn)，以嗜酸粒細(xì)胞、淋巴細(xì)胞為主，皮下脂肪間可見(jiàn)多核巨細(xì)胞?？顾崛旧?-)。病理符合疥瘡結(jié)節(jié)改變(圖5)。取多處皮損皮膚刮片檢查可見(jiàn)疥蟲(chóng)及蟲(chóng)卵。診斷：疥瘡。治療：10%硫磺軟膏每日2次全身外涂，連續(xù)3天用藥，停藥4天。共治療2個(gè)療程。臀部結(jié)節(jié)聯(lián)合糠酸莫米松外涂。治療2周后癥狀明顯好轉(zhuǎn)，進(jìn)一步治療后皮疹全部消退。

圖1～4 治療前手部, 臀部，腹部及大腿丘疹結(jié)節(jié)，臀部部分結(jié)節(jié)融合

圖5 臀部結(jié)節(jié)組織病理示：角化過(guò)度，角化不全，棘層肥厚，海綿水腫形成，真皮全層血管周?chē)旌涎准?xì)胞浸潤(rùn)，皮下脂肪間可見(jiàn)多核巨細(xì)胞(HE，×100)

討論本例患者的皮損特點(diǎn)是腹部、雙大腿伸側(cè)和內(nèi)側(cè)及臀部出現(xiàn)紅色結(jié)節(jié)伴瘙癢，臨床表現(xiàn)與結(jié)節(jié)性癢疹相似，容易誤診，故需要詳細(xì)詢(xún)問(wèn)病史以明確診斷。結(jié)合該患者的病史及病理報(bào)告，并且取多處皮損皮膚刮片檢查可見(jiàn)疥蟲(chóng)及蟲(chóng)卵，使用10%的硫磺軟膏治療后皮疹消退，故疥瘡診斷成立。國(guó)內(nèi)曾有多例關(guān)于挪威疥誤診病例的報(bào)道[1,2]。不典型疥瘡也可出現(xiàn)大皰樣皮損，Akin Belli等[3]曾報(bào)道了一例大皰性疥瘡誤診為獲得性大皰性表皮松解癥的病例。該患者曾于外院以“大皰性表皮松解癥”治療，初起有效，1個(gè)月后病情加重。后行皮膚刮片檢查示疥螨成蟲(chóng)及蟲(chóng)卵。故確診為大皰性疥瘡。這類(lèi)疥瘡至2016年為止共報(bào)道約44例[4]。關(guān)于結(jié)痂性疥瘡，F(xiàn)onseca等[5]報(bào)道了一例曾被誤診為紅皮病型銀屑病的病例。

國(guó)外對(duì)于疥瘡的治療，更傾向于外用苯醚菊酯或口服伊維菌素[6，7]，而國(guó)內(nèi)則更常用10%硫磺軟膏。關(guān)于疥瘡結(jié)節(jié)的治療，臨床常外用或結(jié)節(jié)內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素治療疥瘡結(jié)節(jié)，也可用液氮冷凍或手術(shù)切除。國(guó)外有文獻(xiàn)報(bào)道，在患處外用0.03%他克莫司軟膏治療2周后，10例患者中，大部分患者疥瘡結(jié)節(jié)消失，瘙癢明顯好轉(zhuǎn)[8]。Reddy等[9]報(bào)道了一例青少年患者，在外用糖皮質(zhì)激素及0.1%他克莫司軟膏治療后無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，后予以結(jié)節(jié)內(nèi)注射曲安奈德，患者瘙癢減輕30%～40%，皮損縮小50%～60%。周擁軍等[10]在39例疥瘡結(jié)節(jié)患者的皮損部位予以曲安奈德新霉素貼膏治療，每天1次。治療1月后，總有效率74.4%。許峰等[11]將76例疥瘡結(jié)節(jié)患者，隨機(jī)分為兩組，治療組予以曲安奈德軟膏外用，每日1次，對(duì)照組采用局部封閉療法，4周后觀察療效。治療4周后，治療組有效率76.92%，對(duì)照組有效率73.28%。治療期間均未出現(xiàn)不良反應(yīng)。本病例我們并未使用皮損內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素的方法，我們使用10%硫磺軟膏加上糠酸莫米松軟膏外用2周，收到了較好的治療效果。