梁圣江 陳辦成 葉庭路 姜 彬 于 波

皮膚松弛癥(cutis laxa, CL)又稱泛發(fā)性彈性組織離解(generalized elastolysis)，是一種罕見的細胞外基質病，臨床上主要分為先天性和獲得性兩種[1]。獲得性皮膚松弛癥(Acquired Cutis Laxa, ACL)相對少見，現(xiàn)將筆者診治的一例獲得性局限性皮膚松弛癥報道如下。

臨床資料患者,女，24歲。主因面頸部皮膚逐漸松弛2年就診。2年前患者無明顯誘因出現(xiàn)面部、頸部皮膚松弛下垂，無瘙癢、疼痛等不適，軀干、四肢皮膚正常。否認發(fā)熱、感染、面頸部外傷及日曬傷等情況。近期自覺影響外觀，雙上眼瞼皮膚松弛下垂影響視力前來我科就診。既往體健，無高血壓、糖尿病、冠心病等慢性病史，無肝炎、結核等傳染病史，無藥物及食物過敏史。無不潔性生活史。家族中父母、余5兄弟姐妹均無類似情況。體格檢查：T 36.5℃，P 98次/min，R 18次/min，BP 124/76 mmHg。蒼老面容，神志清，查體合作，雙肺叩診清音，未聞及干、濕啰音。心臟、腹部查體無明顯異常。皮膚科查體：面部皮膚松弛下垂、過度伸展，伴彈性減退，雙瞼裂下斜，雙上眼瞼皮膚松弛下垂，耳垂松弛增長，頸部皮膚稍松弛，頸紋加深，呈早老外觀(圖1)。疲勞試驗(-)。實驗室檢查：血、尿、糞常規(guī)及肝、腎功能無明顯異常?？购丝贵w(ANA)1∶100，陽性，抗可浸出核抗原(ENA)、抗雙鏈DNA(ds-DNA)抗體、抗中性粒細胞胞漿抗體(ANCA)、抗心磷脂抗體(ACA)、人類白細胞抗原(HLA)-B27陰性，腫瘤標志物陰性。心電圖、胸片無明顯異常，上腹部、泌尿系、婦科B超無明顯異常。左面頰部皮損組織病理示：表皮無明顯增生，少量網(wǎng)籃狀角化，真皮淺層較疏松，血管周圍少量淋巴細胞浸潤(圖2)。彈力纖維染色示：真皮層彈性纖維減少，形態(tài)異常，部分斷裂、增粗、變細，呈扭曲狀(圖3)。Masson染色示：真皮層膠原纖維形態(tài)、數(shù)量無明顯異常(圖4)。診斷：獲得性局限性皮膚松弛癥。

圖1 面部皮膚松弛下垂，雙瞼裂下斜，雙上眼瞼皮膚松弛下垂，呈早老外觀

圖2 表皮少量網(wǎng)籃狀角化，血管周圍少量淋巴細胞浸潤(HE,×100)圖3 真皮層彈性纖維減少，形態(tài)異常，部分斷裂、增粗、變細(彈力纖維染色,×400)圖4 真皮層膠原纖維形態(tài)、數(shù)量無明顯異常(Masson染色,×200)

討論CL是一種罕見的細胞外基質病，是一種發(fā)生在彈性組織的系統(tǒng)性疾病。本病分為先天性和獲得性兩種，臨床上以先天性多見，比例約3∶1[2]。CL國外文獻報道約200例，其中約50例為獲得性[1]。國內2005年由俞曉林等[3]首次報道了ACL，至今國內已報道ACL共11例，其中男5例，女5例，年齡12～46歲[4]。先天性CL可分為4種類型：①常染色體顯性遺傳型；②常染色體隱性遺傳型；③X染色體連鎖隱性遺傳型；④伴其他綜合征型。ACL分為3種： ①炎癥后彈性纖維溶解以及皮膚松弛(亦稱Marshalls綜合征)；②成人泛發(fā)性皮膚松弛；③局限性皮膚松弛癥。

ACL的發(fā)病原因尚不明確，可能與以下因素相關：①炎癥性皮膚?。簼裾?、蕁麻疹、血管性水腫、蟲咬皮炎等；②真皮外的炎癥性疾病：類風濕性關節(jié)炎，系統(tǒng)性紅斑狼瘡，腎病綜合征等；③藥物反應：青霉素，青霉胺，異煙肼等[5，6]。本病發(fā)病機制不明，可能與副蛋白血癥、免疫球蛋白與補體的沉積、彈性蛋白酶活性增強、彈性蛋白酶抑制物功能失調、銅離子代謝異常、賴氨酰氧化酶活性降低有關[7-10]。最新研究指出，由于高爾基體功能失調導致LTBP-4(latent-transforming growth factor beta-binding protein 4)分泌抑制，從而導致錨定素-5(fibulin-5)在細胞內的滯留，是導致本病彈性纖維再生障礙的主要原因[11]。

ACL主要表現(xiàn)為病變部位皮膚松弛、過度伸展，伴彈性減退，呈早老外觀。與先天性CL患者面部畸形主要為鉤狀鼻、長上唇的特征不同，ACL鼻外形大多正常，一般不伴有毛發(fā)稀少、牙齒稀疏、嬰兒型外生殖器等發(fā)育上的缺陷[12]。ACL臨床表現(xiàn)多樣，從僅有局限的或泛發(fā)性的皮膚損害到系統(tǒng)受累，嚴重者可危及生命。系統(tǒng)受累以肺氣腫最為常見，其他如：氣胸、主動脈擴張、腹股溝疝、臍疝、食管裂孔疝、胃腸或泌尿系憩室，子宮脫垂，炎癥性關節(jié)炎，皮膚肥大細胞增多癥和發(fā)育遲緩，嚴重者可并發(fā)呼吸功能衰竭、肺心病、充血性心力衰竭，甚至死亡[13-17]。

本病HE染色可無明顯改變，彈力纖維染色可見彈力纖維數(shù)量減少，甚至缺失，彈性纖維形態(tài)異常，部分斷裂、增粗、變細，高倍鏡下可見顆粒狀變性和斷裂[12，18]。除彈力纖維改變外，有時可見真皮內致密炎癥細胞浸潤、中性粒細胞柵欄狀排列在彈力纖維周圍。

本病診斷主要根據(jù)典型臨床表現(xiàn)，結合組織病理學可進一步明確。與先天性皮膚松弛癥相比，其臨床表現(xiàn)及并發(fā)癥基本相似，但其發(fā)病年齡晚(一般成年后)，發(fā)作前常有炎癥性皮膚病、藥物反應等誘因，面部畸形無鉤狀鼻、長上唇的特征，無家族發(fā)病史。此外，仍需與皮膚彈力過度綜合征(Ehlers-Dalos syndrome)、彈性纖維性假黃瘤、多發(fā)性神經(jīng)纖維瘤等進行鑒別。

包括本病在內的皮膚松弛癥，目前尚無有效的藥物治療方法。對于伴有炎癥反應的皮膚松弛癥，氨苯砜和有效控制急性腫脹，但無法延緩病情進展。整形手術可有效改善美容上的缺陷以及皮膚松弛皺褶處的皮炎、濕疹，但復發(fā)明顯。李無言等[19]對3例先天性皮膚松弛癥行面部除皺術，術后隨訪6～24個月均存在一定程度的復發(fā)，但美容效果仍值得肯定。肺氣腫、疝等并發(fā)癥可對癥處理。

本例患者臨床表現(xiàn)典型，結合組織病理檢查可確診為獲得性皮膚松弛癥。此外，患者ANA 1∶100，ANA是包括DNA、RNA等成分的自身抗體，與自身免疫性疾病有關，但該抗體有一定的假陽性率，且低度不高，患者無其他自身免疫性疾病的臨床表現(xiàn)，陽性的意義不大。考慮本例患者上眼瞼皮膚松弛已影響視力，囑患者轉整形外科行重瞼成形術，術后患者上眼瞼皮膚松弛情況明顯改善，術后6個月未復發(fā)，目前仍在隨訪中。