張 玲，瞿海紅*，葉鈺芳

（上海市浦東醫(yī)院/復(fù)旦大學(xué)附屬浦東醫(yī)院，上海 201399）

血標(biāo)本的采集是每一位患者入院后必須完成的項目，但是臨床血液標(biāo)本不合格率達(dá)9.4%[1]，影響血標(biāo)本檢驗結(jié)果的因素有很多，其中采集順序就是重要的影響因素之一。不合適的采血順序會引起試管間的促凝劑等試劑在采血過程中互相交換，影響檢驗結(jié)果，但臨床缺乏有效的執(zhí)行正確采血順序的方法。品管圈是基于需求層次理論、質(zhì)量管理理論、目標(biāo)設(shè)置等理論建立起來的一種管理理論。它應(yīng)用于醫(yī)療領(lǐng)域的作用是增強(qiáng)和醫(yī)務(wù)人員發(fā)現(xiàn)問題、解決問題的意識和能力，從而提高醫(yī)療質(zhì)量，降低醫(yī)院的管理成本及患者的醫(yī)療費用[2]。為提高臨床血標(biāo)本的采集合格率，我科針對2017年1月16-1月29日的查檢中所得的血標(biāo)本采集順序正確率為26.7%這一問題開展了“提高護(hù)士血標(biāo)本采集順序正確率”為課題的QCC小組活動，取得了良好的效果，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料：

分析2017年1月16-1月29日收集的護(hù)士血標(biāo)本采集的221人次，其中順序錯誤的為162人次，順序正確的為59人次，正確率僅為26.7%。其中不知道要排順序的為10人次，占4.5%；記不清順序的為51人次，占23.1%；排不排順序沒區(qū)別的為40人次，占18.1%；別人都不按順序采血的為6人次，占2.7%；夜班太忙來不及排順序的為11人次，占5.0%；懶得排順序的為44人次，占19.9%。

1.2 方法：

1.2.1 QCC小組成立：由護(hù)士長帶領(lǐng)科室各位護(hù)士積極參加本次活動，根據(jù)要求最后選定8位護(hù)士組成本次QCC小組成員，同時由護(hù)士長擔(dān)任輔導(dǎo)員。

1.2.2 主題選定與計劃擬定：由全體圈員通過“頭腦風(fēng)暴”的方式選定，鼓勵每一位圈員根據(jù)自己的工作經(jīng)驗盡可能多的提出工作中發(fā)現(xiàn)的需要改進(jìn)的問題，并通過可行性、迫切性、圈能力以及上級政策按1、3、5打分，得分最高的就是本次的主題—提高護(hù)士血標(biāo)本采集順序的正確率。確定主題后圈員再次通過討論商量制定具體的活動計劃表，使我們的活動能夠有效、按時的完成。

1.3 現(xiàn)狀把握：

根據(jù)現(xiàn)有的工作流程，我們?nèi)T通過討論根據(jù)科室的實際情況制作了標(biāo)準(zhǔn)采血流程圖，并找出了需要重點改善的環(huán)節(jié)為采血順序。根據(jù)流程圖我們設(shè)計了查檢表，按照“5W2H”原則，對科室的采血順序正確情況做了回顧性查檢，由圈員根據(jù)PDA掃碼時間來核對采血順序的正確與否，每周3-4天，共2周，計算出正確率僅為26.7%。然后根據(jù)查檢后得出的數(shù)據(jù)制作柏拉圖，再根據(jù)“80/20”法則找出影響正確采血順序的三大原因是記不清順序、懶得排順序、排不排順序沒區(qū)別。

1.4 目標(biāo)設(shè)定：

根據(jù)現(xiàn)況值、改善重點以及圈能力結(jié)合公式（目標(biāo)值 = 現(xiàn)況值 + [（1 － 現(xiàn)況值）＊改善重點 × 圈員能力]），我們計算出目標(biāo)值為78.67%，圈能力是在選定活動主題時圈能力項的平均分/項目總分即4.25/5=85%。

1.5 解析：

我們通過魚骨圖、要因評價表、真因驗證等方法找出真正影響采血順序正確率的原因，在解析過程中全體圈員以頭腦風(fēng)暴的方式積極踴躍的參與討論，最終確定血標(biāo)本采集順序正確率低的真正原因是①血管太多記不清順序②對血標(biāo)本順序錯誤的危害認(rèn)識不夠③沒有相關(guān)意識④試管編號和采血順序沒有相關(guān)性。

1.6 對策擬定：

根據(jù)以上原因，我們繼續(xù)利用頭腦風(fēng)暴的方式對找出的真因擬定改進(jìn)的對策，并進(jìn)行列表。各圈員就每一項依照可行性、經(jīng)濟(jì)性、圈能力進(jìn)行1.3.5評分，滿分為120分，根據(jù)“八二”定律96分以上實行對策，共五個對策，由于對策二及對策三和對策四及對策五具有相關(guān)性，故我們將其整合，最終對策為3條如下：①每位護(hù)士入科前作為崗前培訓(xùn)，做到人人掌握 ；檢驗科定期給予全院性培訓(xùn)②設(shè)計新的血標(biāo)本放置容器，同時在容器上設(shè)置圖文并茂的標(biāo)識，按檢驗科提供的采血試管順序打印成條，貼在試管架上，方便查檢和核對。③病區(qū)設(shè)置監(jiān)控員，定期檢查，白天由主班負(fù)責(zé)抽查，晚上由值班負(fù)責(zé)抽查。我院使用PDA掃碼，采血前必須核對并掃碼，每根試管都需要掃碼，會自動記錄時間，查檢者根據(jù)時間順序查檢采血順序的對錯；護(hù)士長根據(jù)查檢情況納入績效考核標(biāo)準(zhǔn)。

2 結(jié) 果

2.1 有形成果

2.1.1 3大對策方案實施后，我們再次對效果進(jìn)行了檢驗，并計算出臨床科室血標(biāo)本采集順序正確率為91.8%，超過了目標(biāo)值，較改善前增幅65.1%。有形成果見圖1

圖1 有形成果

2.1.2 為了更好的方便護(hù)士記憶，提高血標(biāo)本采集順序的正確率，我們制作了采血專用車，采血試管架以及圖文并茂的標(biāo)識。制作實物的同時也申請了國家實用新型專利。采血車見圖2，采血架見圖3.

圖2 采血車

圖3 采血架

2.1.3 QCC活動前后護(hù)士血標(biāo)本采集順序正確率 比較（表1）

表1 護(hù)士血標(biāo)本采集順序正確率比較

2.2 無形成果：

我們在品管圈活動前后對每一位圈員的積極性、溝通配合、責(zé)任感、品管手法、和諧程度、凝聚力、愉悅感以及解決問題的能力8大無形指標(biāo)進(jìn)行了調(diào)查評分，并制成了雷達(dá)圖。通過雷達(dá)圖可以看出我們各位圈員在各個方面都有了明顯的進(jìn)步，其中進(jìn)步最快的是“品管手法”的運(yùn)用和積極性。見圖4

圖4 QCC 活動無形成果

2.3 標(biāo)準(zhǔn)化

經(jīng)過了一系列的對策擬定實施、效果確認(rèn)后，我們最終形成了一套標(biāo)準(zhǔn)化的采血流程和操作要求，并通過了醫(yī)院護(hù)理部的審核，在全院推廣使用。

3 討 論

自20世紀(jì)90年代品管圈的理念被引入到醫(yī)療體系之后，在國內(nèi)各大醫(yī)院逐漸成長和發(fā)展，形成了一套適合于醫(yī)院的質(zhì)量管理理念，促進(jìn)著醫(yī)院的發(fā)展和進(jìn)步。特別是在護(hù)理領(lǐng)域的實施，對于護(hù)理過程中出現(xiàn)的不全面、不到位的情況給予了積極的監(jiān)管和改進(jìn)作用[6]。我們此次QCC活動選取了一個大家最容易忽視的角度，在保證其他標(biāo)準(zhǔn)操作和流程的情況下，對采血順序進(jìn)行持續(xù)改進(jìn)。通過各種方法和措施督促臨床護(hù)士增強(qiáng)采血時按順序采血的意識，將采血順序的正確率由 27.06%提高到了 91.8%，不僅規(guī)范了靜脈血標(biāo)本的采集流程，而且研制了專用的采血車，采血試管架以及圖文并茂的標(biāo)識，增強(qiáng)了護(hù)士發(fā)現(xiàn)問題及解決問題的能力，保證了臨床血標(biāo)本的合格率。

QCC小組的成員都是臨床護(hù)理和檢驗科的人員組成的，大家通過頭腦風(fēng)暴、打分票選等方式，從小組的成立到主題的選定，從數(shù)據(jù)的查檢到原因分析，從措施的制定到落實，無時無刻不在發(fā)揮著團(tuán)隊的力量，群策群力解決問題。在本次活動的對策中，試管架的邊緣過相對鋒利，護(hù)士在操作過程中，存在意外傷害的風(fēng)險。另外采血針使用的是醫(yī)院統(tǒng)一的大小，由于試管架相對來說較大，采血針的長度就明顯不夠，影響一邊采血一邊搖勻試管的動作。這些問題都將在下一步的QCC活動中進(jìn)行調(diào)查分析，考慮是否能與廠家協(xié)商，改進(jìn)其缺點，滿足臨床采血的需要。

本次QCC活動在提高護(hù)士血標(biāo)本采集順序的正確率中效果顯著，不僅進(jìn)一步規(guī)范了靜脈血標(biāo)本采集的流程和操作標(biāo)準(zhǔn)，而且提高了護(hù)理人員的專業(yè)水平。但是品管圈活動是一個反復(fù)驗證的過程，一個主題的結(jié)束也是另一個主題的開始，循環(huán)往復(fù)，才能在不斷的學(xué)習(xí)中進(jìn)步和改進(jìn)。