李小兵

隨著我國(guó)老齡化社會(huì)的到來(lái)，因心血管疾患進(jìn)行開(kāi)胸手術(shù)的老年患者大幅度增加，繼而發(fā)生開(kāi)胸術(shù)后胸部難愈性傷口的病例也隨之增加。因難愈性傷口導(dǎo)致患者延長(zhǎng)治療時(shí)間，占用更多醫(yī)療資源，增加醫(yī)療費(fèi)用，加重社會(huì)和家庭經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，并導(dǎo)致病死率升高[1-3]。大量的文獻(xiàn)資料表明，此類(lèi)傷口發(fā)生率占0.4%～5.1%[4-6]，大多數(shù)外科醫(yī)師對(duì)這種疾病認(rèn)識(shí)不全面，多表現(xiàn)在以下幾個(gè)方面：(1)對(duì)術(shù)后傷口愈合不重視，認(rèn)為只是并發(fā)癥；(2)認(rèn)為手術(shù)成功后傷口不愈合不是大問(wèn)題，只要通過(guò)換藥途徑就可以解決；(3) 不愿意手術(shù)(醫(yī)方、患方均存在)； (4)手術(shù)范圍定位不準(zhǔn)確；(5)相關(guān)解剖知識(shí)差；(6)手術(shù)技巧和手術(shù)方法欠缺；(7)對(duì)心胸外科相關(guān)手術(shù)及操作了解不多；(8)各種治療方法療效不一，至今尚未形成統(tǒng)一的治療規(guī)范。在臨床上，鄭少逸等[7]提出開(kāi)胸術(shù)后難愈性傷口外科分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)：Ⅰ級(jí)，傷口部分或全層裂開(kāi)，但胸骨內(nèi)固定物無(wú)松動(dòng)，鋼絲無(wú)外露，胸骨穩(wěn)定性良好；Ⅱ級(jí)，Ⅰ級(jí)傷口合并鋼絲外露；Ⅲ級(jí)，傷口裂開(kāi)，內(nèi)固定物松動(dòng)，胸骨裂開(kāi)，但無(wú)胸骨骨髓炎；Ⅳ級(jí)，傷口裂開(kāi)，合并胸骨骨髓炎或肋骨骨髓炎；Ⅴ級(jí)，胸骨后感染、縱隔感染或人造血管暴露。

1 影響因素

胸骨的解剖、結(jié)構(gòu)、血供和周?chē)M織對(duì)切口的愈合均起到?jīng)Q定的作用，胸骨劈開(kāi)后，血供差，而且胸骨又是松質(zhì)骨，容易積液和細(xì)菌隱藏，乳內(nèi)動(dòng)脈是搭橋最常用的血管，乳內(nèi)動(dòng)脈在下行經(jīng)過(guò)上6位肋間隙處發(fā)出肋間前支和穿支，是胸骨的主要滋養(yǎng)血管，心臟搭橋乳內(nèi)動(dòng)脈移植后易胸骨缺血、骨蠟的過(guò)度應(yīng)用等均是影響傷口愈合的因素。

2 非手術(shù)治療

開(kāi)胸術(shù)后胸骨切口感染裂開(kāi)難愈性傷口如存在感染表淺，壞死組織或異物非手術(shù)容易去除，患者身體不耐受手術(shù)則首選局部換藥治療，根據(jù)傷口的具體情況臨床中多采用常規(guī)換藥治療與新型敷料覆蓋創(chuàng)面換藥治療。筆者在臨床中發(fā)現(xiàn)，由于前胸皮膚皮下組織較少，張力較大，一旦傷口裂開(kāi)，鋼絲等異物易外露，組織換藥不易愈合，所以行非手術(shù)治療。進(jìn)一步必須了解傷口是否有異物或骨質(zhì)外露，一旦發(fā)現(xiàn)不易行換藥治療。

3 手術(shù)治療

針對(duì)開(kāi)胸術(shù)后胸骨切口感染裂開(kāi)難愈性傷口，一般感染較深、有異物存在、壞死組織較多，是由于胸骨感染易發(fā)生骨髓炎或較深的軟組織感染、累及肋軟骨。肋軟骨無(wú)血運(yùn)供應(yīng)，伴有周?chē)M織感染，易形成周?chē)M織變性壞死，并使感染灶沿肋軟骨擴(kuò)散。若全身情況符合手術(shù)條件，則一般情況手術(shù)治療。

3.1 術(shù)前準(zhǔn)備 術(shù)前評(píng)估患者心肺功能，血常規(guī)、生化、凝血指標(biāo)等相關(guān)指標(biāo)。術(shù)前1周采用短效抗凝藥物，術(shù)前12h停用。取創(chuàng)面分泌物，根據(jù)細(xì)菌培養(yǎng)及藥敏試驗(yàn)結(jié)果，給予敏感的抗生素抗感染治療，同時(shí)給予創(chuàng)面局部換藥治療。傷口鋼絲外露時(shí)，一般在術(shù)后1個(gè)月，鋼絲周?chē)纬筛]道后去除鋼絲。

3.2 手術(shù)方法

3.2.1 傷口清創(chuàng) 對(duì)于胸骨切口感染裂開(kāi)沒(méi)有標(biāo)準(zhǔn)治療手段。傷口清創(chuàng)是必要的第一步。在臨床治療中一次徹底的清創(chuàng)往往很難做到，但原則是在明確胸骨切口感染后，應(yīng)盡早清創(chuàng)，充分暴露創(chuàng)面，去除鋼絲內(nèi)固定等異物, 盡量徹底清除壞死胸骨，累及的壞死肋骨及其他感染、壞死的組織。每次清創(chuàng)前胸部X線、CT、MR檢查是必要的，常用來(lái)判定死骨存在情況、鋼絲數(shù)量、部位和狀況。術(shù)前肋軟骨的判斷尤為重要，沿肋軟骨走形方向按壓正常皮膚，患者有明顯的觸痛，往往預(yù)示此處肋軟骨已出現(xiàn)炎癥壞死；術(shù)中探查胸肋關(guān)節(jié)處是否有膿性分泌物滲出，如存在必須沿肋骨走形切開(kāi)，去除壞死組織，切除整個(gè)肋軟骨、肋骨直至正常組織。最后，如存在胸骨后有明顯感染，清創(chuàng)時(shí)需謹(jǐn)慎清創(chuàng)。術(shù)前必須了解患者行搭橋術(shù)的具體情況，防止誤傷血管及胸骨后重要組織。如傷口未能行精確清創(chuàng)，且不能避開(kāi)重要組織與血管時(shí)，可完全暴露感染灶，充分引流，換藥治療。

3.2.2 負(fù)壓封閉引流技術(shù) 負(fù)壓封閉引流(vaccum seal drainage,VSD)技術(shù)是近年來(lái)發(fā)展起來(lái)的用于促進(jìn)體表急、慢性創(chuàng)面及軟組織大面積損傷愈合的新型技術(shù)。VSD可促進(jìn)局部血液循環(huán)，促進(jìn)細(xì)胞增殖和肉芽組織生長(zhǎng)，減少滲液，清除壞死組織，抑制細(xì)菌繁殖和生長(zhǎng)，并可縮小創(chuàng)面，甚至閉合傷口，具有不可替代的優(yōu)勢(shì)。

VSD一般是在患者行胸部傷口清創(chuàng)后使用，選擇持續(xù)負(fù)壓抽吸模式，負(fù)壓值在-100～-125mmHg，此負(fù)壓值最有利于增加局部血流。過(guò)高的負(fù)壓值可造成組織缺血，并且患者感到疼痛不適。VSD可根據(jù)情況持續(xù)使用3～7d，也可連續(xù)使用多次，根據(jù)傷口肉芽組織生長(zhǎng)情況，進(jìn)一步選擇繼續(xù)換藥、植皮、皮瓣移植等治療。近年來(lái)筆者在使用VSD時(shí)，聯(lián)合抗菌溶液沖洗及生長(zhǎng)因子使用，收到了良好效果。VSD用于開(kāi)胸術(shù)后胸骨切口感染裂開(kāi)傷口具有許多優(yōu)勢(shì)，包括充分引流傷口分泌物、積液，減輕局部炎癥及水腫，縮小或關(guān)閉竇道、腔隙，給周?chē)M織生長(zhǎng)、填充腔隙提供條件。

3.2.3 富血小板血漿的應(yīng)用 富血小板血漿(platelet rich plasma，PRP)是通過(guò)離心的方法從自體全血中提取出來(lái)的血小板濃縮液，含高濃度的血小板、白細(xì)胞和纖維蛋白[8-9]。PRP中血小板提供的多種高濃度的生長(zhǎng)因子，能夠促進(jìn)傷口愈合。同時(shí)，血小板的高密度顆粒中還含有大量的細(xì)胞因子、趨化因子和活性蛋白，參與輔助、調(diào)控炎癥反應(yīng)和免疫反應(yīng)，具有抗感染的能力[6,8-9]。將PRP用于慢性難愈性傷口治療是近年來(lái)開(kāi)展的一種重要手段，使用時(shí)將PRP制成凝膠狀填塞于清創(chuàng)后的前胸傷口內(nèi)，因清創(chuàng)造成的部分胸骨骨質(zhì)缺損形成空腔竇道，PRP能實(shí)現(xiàn)胸骨空腔的有效填充，可以持續(xù)使用1周，此后可根據(jù)傷口情況再次使用。采用續(xù)貫療法的方式保證生長(zhǎng)因子持續(xù)在高水平發(fā)揮作用，更有利于促進(jìn)傷口愈合。

在臨床中可將有效清創(chuàng)、傷口VSD負(fù)壓封閉引流及PRP治療序貫聯(lián)合治療以達(dá)到最佳治療效果。

3.2.4 肌皮瓣的應(yīng)用 部分患者經(jīng)拆除鋼絲、傷口清創(chuàng)后不但不能閉合反而形成傷口完全裂開(kāi)。傷口隨呼吸運(yùn)動(dòng)開(kāi)合，在前縱隔可形成一個(gè)大的開(kāi)放性傷口, 反復(fù)感染缺血還可導(dǎo)致胸骨及肋軟骨壞死, 傷口較深形成一個(gè)巨大潛在的死腔。這種創(chuàng)面難以自然閉合, 且很容易感染擴(kuò)散甚至導(dǎo)致死亡。肌皮瓣(背闊肌、胸大肌)是修復(fù)胸骨切口感染裂開(kāi)的首選方法，其具有以下顯著的優(yōu)點(diǎn)：(1)血液循環(huán)豐富皮瓣成活率高；(2)抗感染力強(qiáng)能改善局部血液循環(huán)及營(yíng)養(yǎng)狀況；(3)組織量大不僅能覆蓋創(chuàng)面而且能充填死腔[10-11]。由此可見(jiàn), 應(yīng)用肌皮瓣移植治療胸骨切口感染裂開(kāi)臨床并發(fā)癥明顯減少,是一簡(jiǎn)單、有效的手術(shù)處理方法。

3.2.5 換藥治療 當(dāng)完成對(duì)開(kāi)胸術(shù)后胸骨切口感染裂開(kāi)傷口的預(yù)判工作后，適當(dāng)?shù)倪M(jìn)行創(chuàng)傷基礎(chǔ)處理、合適的新型敷料覆蓋可加速傷口的愈合。由于術(shù)后患者體位的關(guān)系，較深且滲出較多的傷口，可采用吸收性較強(qiáng)、不易斷裂的新型敷料換藥治療；如創(chuàng)面較大，清創(chuàng)術(shù)后傷口生長(zhǎng)良好，可行植皮手術(shù)治療。

未來(lái)希望有更多的臨床研究尤其是前瞻性隨機(jī)對(duì)照研究或多中心臨床研究來(lái)進(jìn)一步驗(yàn)證和探討負(fù)壓引流技術(shù)、富血小板血漿、肌皮瓣的治療作用，從而為臨床治療提供更為確實(shí)的循證醫(yī)學(xué)證據(jù)。