劉良蓉，余詠梅，姚瑞紅，張貴鵬，龍瑞清△

(1.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科，昆明 650032；2.昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院介入影像科，昆明 650032；3.云南省大理白族自治州祥云縣人民醫(yī)院耳鼻咽喉科 672100)

鼻出血是耳鼻咽喉科臨床常見的急診，大多通過保守治療得到控制，如滴用減充血?jiǎng)?、捏鼻、化學(xué)燒灼、物理電凝或前后鼻孔填塞等方法[1]。但當(dāng)常規(guī)前鼻鏡或鼻內(nèi)鏡檢查未發(fā)現(xiàn)出血點(diǎn)，經(jīng)過一種或多種方法(如前鼻孔或后鼻孔填塞)規(guī)范治療仍未能有效控制鼻出血時(shí)，可稱之為難治性鼻出血[2]。在過去的數(shù)十年間，外科血管結(jié)扎術(shù)一直被認(rèn)為是難治性鼻出血的最后選擇[3]。雖然經(jīng)鼻內(nèi)鏡行相應(yīng)分區(qū)血管凝固(結(jié)扎)術(shù)已作為難治性鼻出血常規(guī)治療無效后的優(yōu)先推薦方案[4]，但是對(duì)于正處于大量活動(dòng)性鼻出血或因抗凝治療后導(dǎo)致的難治性鼻出血患者，如何在術(shù)中清晰暴露視野，精確定位并凝固(結(jié)扎)血管仍具有較大的困難和挑戰(zhàn)[5]。自1974年SOKOLOFF等[6]報(bào)道應(yīng)用經(jīng)皮導(dǎo)管動(dòng)脈栓塞術(shù)治療頑固性鼻出血并獲得成功以來，隨著影像介入技術(shù)的發(fā)展，血管介入栓塞術(shù)因其創(chuàng)傷較小，患者痛苦較輕，已經(jīng)逐漸成為臨床上治療難治性鼻出血可行且有效的選擇[3，7]。但基于鼻腔血液供應(yīng)動(dòng)脈的來源不同，仍有必要探討臨床上如何進(jìn)行栓塞血管的選擇[8]。本文回顧性分析42例采用血管內(nèi)介入治療的難治性鼻出血(均僅行單側(cè)或雙側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù))，探討僅行頜內(nèi)動(dòng)脈明膠海綿顆粒栓塞在難治性鼻出血治療中的臨床應(yīng)用價(jià)值，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 2011年1月至2017年10月昆明醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院耳鼻咽喉頭頸外科收治的住院鼻出血患者共339例，選取其中因難治性鼻出血行血管介入栓塞術(shù)治療的50例(14.75%)患者臨床資料。排除鼻腔良性及惡性腫瘤7例及外傷后假性動(dòng)脈瘤2例(分別位于頸內(nèi)動(dòng)脈破裂孔段及海綿竇段)，共納入42例患者，年齡31～86歲，平均(53.40±13.55)歲；男34例，女8例，男∶女為4.25∶1.00；其中伴高血壓者29例(69.05%)，糖尿病者11例(26.19%)，血液病或凝血障礙性疾病者4例(9.52%)；有吸煙史者23例(54.76%)，酗酒史者6例(14.29%)，近期阿司匹林或氯吡格雷等抗凝藥物使用者9例(21.43%)。除1例患者在數(shù)字減影血管造影(DSA)術(shù)中突發(fā)腦干出血死亡外，其余患者均隨訪6個(gè)月以上。

1.2方法

1.2.1耳鼻喉科治療方法 本研究中納入的難治性鼻出血患者均收治在耳鼻咽喉頭頸外科，入院后均經(jīng)至少2次以上常規(guī)經(jīng)鼻內(nèi)鏡尋找鼻腔出血部位并進(jìn)行相應(yīng)處理，但仍無法有效控制出血。住院期間主要止血過程按以下順序進(jìn)行：(1)入院后首次止血操作，使用1%丁卡因及腎上腺素(或麻黃素減充血?jiǎng)?鼻腔黏膜表面麻醉及收縮后，鼻內(nèi)鏡下尋找所有可能出血部位；(2)出血部位無法確定，使用鼻腔填塞材料(如鼻用膨脹海綿、鼻用紗條、明膠海綿+醫(yī)用生物蛋白膠等)進(jìn)行單側(cè)或雙側(cè)前鼻孔填塞和(或)后鼻孔填塞，鼻腔填塞時(shí)間為48～72 h；(3)當(dāng)鼻出血仍無法控制時(shí)，再次于局部麻醉或全身麻醉下行鼻內(nèi)鏡檢查及相對(duì)的治療措施；(4)在2次及以上局部止血操作仍無效時(shí)，聯(lián)系影像介入科行全腦DSA及相關(guān)動(dòng)脈栓塞術(shù)。所有患者于入院時(shí)均常規(guī)抽取靜脈血行相關(guān)檢查(血細(xì)胞分析、凝血四項(xiàng)、肝腎功能，對(duì)于失血嚴(yán)重者行血型鑒定及交叉配血等)。除局部治療之外，根據(jù)患者狀態(tài)給予靜脈輸注止血藥物，停用相關(guān)抗凝劑、補(bǔ)液支持、成分輸血等治療方案。

1.2.2介入影像科治療方法 所有患者DSA介入栓塞術(shù)均由同一治療小組完成。術(shù)前常規(guī)行碘過敏試驗(yàn)，采用島津1 000 mA C臂X機(jī)帶數(shù)字血管造影機(jī)，5F導(dǎo)管及SP微導(dǎo)管治療，造影劑選擇300 mg/mL非離子碘造影劑，選擇1 mm×1 mm明膠海綿顆粒作為栓塞材料。采用Seldinger技術(shù)，經(jīng)右側(cè)腹股溝處股動(dòng)脈穿刺后引入導(dǎo)管，將導(dǎo)管分別置于頸外動(dòng)脈開口處行頸外動(dòng)脈DSA，了解頸內(nèi)動(dòng)脈及頸外動(dòng)脈相應(yīng)分支情況，分析鼻出血的部位及血管來源，同時(shí)判斷頸外動(dòng)脈是否存在與頸內(nèi)動(dòng)脈的開放交通支等。在明確鼻出血的責(zé)任血管后，對(duì)該血管(所有患者均選擇頜內(nèi)動(dòng)脈)采用超選擇插管行多角度DSA檢查，明確無危險(xiǎn)吻合交通支后，緩慢注入明膠海棉顆粒。栓塞完成后行緩慢沖管，并進(jìn)一步復(fù)查DSA觀察該血管栓塞效果。如血管造影發(fā)現(xiàn)有難以避開的危險(xiǎn)吻合交通支時(shí)，則選用SP微導(dǎo)管超選擇插管至出血?jiǎng)用}分支進(jìn)行栓塞，栓塞程度判斷以DSA僅顯示該支血管近端為限[2]。

1.2.3資料與數(shù)據(jù)收集 查閱42例患者住院電子病歷且術(shù)后利用移動(dòng)電話及微信等現(xiàn)代即時(shí)通信工具進(jìn)行隨訪，收集以下數(shù)據(jù)：術(shù)前(血管介入栓塞術(shù))出血時(shí)間、鼻腔填塞(或其他方法)處理次數(shù)及鼻出血估計(jì)量，術(shù)后住院時(shí)間、術(shù)中及術(shù)后并發(fā)癥，以及術(shù)后短期(<1個(gè)月)與長(zhǎng)期(3～6個(gè)月)止血成功率等。

2 結(jié) 果

2.142例患者臨床基本情況 行DSA介入栓塞術(shù)前平均出血時(shí)間為(7.35±3.65)d；術(shù)前進(jìn)行鼻腔局部止血操作平均次數(shù)為(3.28±1.55)次；術(shù)前鼻出血估計(jì)量為(962.35±280.46)mL；除1例患者在行全腦血管DSA時(shí)突然發(fā)生呼吸心搏驟停，經(jīng)搶救死亡而未實(shí)施血管栓塞術(shù)外，其余41例(97.62%)均成功行DSA，其中16例未見明顯顯影劑外漏，其余25例(60.98%)均顯示責(zé)任血管為頜內(nèi)動(dòng)脈；41例患者全部實(shí)施單側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞，其中12例(29.27%)因考慮對(duì)側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈交通支亦參與供血而行雙側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞，所有患者均未同時(shí)行其他鼻腔供血血管栓塞；血管栓塞術(shù)后平均住院時(shí)間為(3.48±1.76)d。

2.2術(shù)中及術(shù)后主要并發(fā)癥 42例頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)發(fā)生牙槽及顳頜關(guān)節(jié)疼痛19例(45.24%)、頭痛16例(38.10%)，無失明、腦梗死及偏癱患者，發(fā)生其他并發(fā)癥1例(2.38%)，死亡1例(2.38%)。

2.3術(shù)后鼻出血止血成功率 術(shù)后隨訪短期(<1個(gè)月)鼻出血止血成功率為97.56%(40/41)，長(zhǎng)期(3～6個(gè)月)止血成功率為95.12%(39/41)，短期與長(zhǎng)期止血成功率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。1例在頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)后次日取出鼻腔填塞物時(shí)仍有鼻出血，鼻內(nèi)鏡檢查為嗅裂前部出血，考慮為合并篩前動(dòng)脈來源，使用雙極電凝局部處理并行嗅裂區(qū)明膠海綿與生物蛋白膠填塞后成功止血；2例患者在術(shù)后3～5個(gè)月時(shí)再次發(fā)生少量同側(cè)鼻出血，經(jīng)局部鼻腔填塞處理后治愈。

3 討 論

3.1難治性鼻出血供血血管探討 難治性鼻出血的有效治療主要取決于出血部位的判斷及血管供應(yīng)的解剖學(xué)來源[6]。鼻腔血液供應(yīng)主要來自頸內(nèi)動(dòng)脈的終末支篩前動(dòng)脈(AEA)、頸外動(dòng)脈的分支蝶腭動(dòng)脈(SPA)及面動(dòng)脈(FA)，有研究表明90%～95%的鼻出血均來自上述3支終末動(dòng)脈[9]。蝶腭動(dòng)脈是頜內(nèi)動(dòng)脈的分支，穿過位于中鼻甲后部的蝶腭孔進(jìn)入并支配鼻腔的后部區(qū)域[10]。因鼻腔后部結(jié)構(gòu)復(fù)雜，位置隱蔽，具體出血部位不易尋找，普遍認(rèn)為難治性鼻出血主要來源是頜內(nèi)動(dòng)脈及其分支蝶腭動(dòng)脈[11-12]。因此，對(duì)于頑固性的鼻出血，如果阻斷頜內(nèi)動(dòng)脈血液供應(yīng)，鼻出血量便會(huì)大量減少。但在臨床上，是否僅單純栓塞鼻腔后段頜內(nèi)動(dòng)脈供血血管即能完全達(dá)到相應(yīng)的止血目的仍缺乏相關(guān)的證據(jù)，存在一定的爭(zhēng)議。

2017年de BONNECAZE等[8]報(bào)道55例難治性鼻出血患者經(jīng)DSA顯示未見明顯出血來源者31例，顯示明顯活動(dòng)性出血者24例，其中來源蝶腭動(dòng)脈者占23.0%、篩前動(dòng)脈者占16.0%及面動(dòng)脈者占5.5%，認(rèn)為在難治性鼻出血栓塞治療中需要謹(jǐn)慎選擇相應(yīng)的供血血管。本研究42例患者DSA顯示，16例未見明顯造影劑外漏無法準(zhǔn)確判斷責(zé)任血管，其余均顯示為頜內(nèi)動(dòng)脈來源出血，所有患者均行單側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)，其中12例因考慮有對(duì)側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈交通支參與供血而行雙側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞，所有患者均未栓塞其他供血血管，均獲得較好的短期及長(zhǎng)期止血效果。這與de BONNECAZE等[8]報(bào)道的關(guān)于相應(yīng)栓塞血管的選擇存在一定分歧。筆者分析這可能與科室多年來對(duì)鼻出血的治療及處理的策略相關(guān)：針對(duì)難治性鼻出血患者，均反復(fù)在鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)尋找可疑出血部位，因來源于篩前動(dòng)脈或FA者其出血部位相對(duì)容易尋找，經(jīng)局部治療(電凝或等離子刀凝固出血點(diǎn)或局部填塞等)即可成功控制。分析本研究納入的難治性鼻出血病例，出血來源多為鼻腔后段的頜內(nèi)動(dòng)脈及其分支血管，雖有16例在血管造影時(shí)未能準(zhǔn)確判斷出血來源，但均通過出血側(cè)或雙側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞后順利控制出血，表明其責(zé)任血管仍為頜內(nèi)動(dòng)脈。筆者認(rèn)為，針對(duì)經(jīng)過多次細(xì)致的鼻內(nèi)鏡檢查仍難以找到出血點(diǎn)及難以控制鼻出血的患者，或在DSA中無法準(zhǔn)確判斷鼻出血責(zé)任血管時(shí)，僅行單側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞是可行的，但其前提是務(wù)必在術(shù)前經(jīng)鼻內(nèi)鏡下仔細(xì)尋找出血點(diǎn)未果。

3.2頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞術(shù)并發(fā)癥分析 國(guó)內(nèi)有學(xué)者報(bào)道，行頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞過程中出現(xiàn)單眼失明或視野缺損[13-14]，這與頜內(nèi)動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈之間存在危險(xiǎn)吻合開放及顱內(nèi)血管變異有關(guān)，最為常見的是頜內(nèi)動(dòng)脈與眼動(dòng)脈側(cè)支吻合及眼動(dòng)脈異常起源。另有研究證實(shí)，上頜動(dòng)脈和眼動(dòng)脈之間80%的交通吻合支始終處于開放狀態(tài)[15]；另外，有5%的人群其眼動(dòng)脈異常起源于頸外動(dòng)脈的腦膜中動(dòng)脈分支。所以有必要在血管栓塞前分別對(duì)頸內(nèi)及頸外動(dòng)脈行DSA，如發(fā)現(xiàn)存在危險(xiǎn)吻合，盡可能SP微導(dǎo)管超選擇性對(duì)出血血管進(jìn)行更為精確的栓塞，縮小栓塞范圍，以避免和減少嚴(yán)重并發(fā)癥(如失明、腦梗、偏癱等)的發(fā)生。本研究患者均未發(fā)生此類誤栓并發(fā)癥，有1例63歲男性患者于DSA過程中突發(fā)呼吸循環(huán)功能衰竭經(jīng)搶救無效死亡，立即行顱腦磁共振成像(MRI)發(fā)現(xiàn)患者在術(shù)中發(fā)生腦干出血，其具體原因尚不完全明確，該患者原發(fā)性高血壓及糖尿病史長(zhǎng)達(dá)10年，已反復(fù)行局部鼻腔填塞5次(其中2次行前后鼻孔同時(shí)填塞)仍然無法止血，術(shù)前血壓雖經(jīng)藥物控制但仍不穩(wěn)定，在行頸外動(dòng)脈DSA過程中血壓突然升高至205/125 mm Hg，分析血壓急劇升高可能是患者腦干血管破裂出血的原因。該病例提示，雖然血管介入栓塞手術(shù)已經(jīng)被證實(shí)是一項(xiàng)安全有效的操作，但在圍術(shù)期應(yīng)密切關(guān)注患者血壓及全身狀態(tài)，以防發(fā)生其他的意外。

3.3難治性鼻出血血管栓塞材料選擇 國(guó)內(nèi)外學(xué)者在治療難治性鼻出血時(shí)，普遍選擇聚乙烯醇(PVA)顆粒、明膠海綿顆?；蛭椈扇Φ冗M(jìn)行血管栓塞[2，14，16-18]。SEIDEL等[18]通過對(duì)12例嚴(yán)重的難治性鼻出血患者行超選擇性血管栓塞治療指出，相比PVA顆粒，超選擇性微彈簧圈血管栓塞更能有效減少并發(fā)癥。但微彈簧圈會(huì)增加患者及家庭的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。另有研究表明，使用明膠海棉顆粒栓塞后止血效果滿意，且術(shù)后頭痛程度較使用PVA顆粒輕，頭痛持續(xù)時(shí)間短，造成患者術(shù)后頭痛的主要原因是術(shù)中直徑較小的PVA顆粒會(huì)導(dǎo)致腦膜中動(dòng)脈的遠(yuǎn)端細(xì)小分支栓塞，腦膜缺血程度加重，而明膠海棉顆粒的直徑較PVA顆粒稍大，故所栓塞的動(dòng)脈分支級(jí)別亦較大，從而減輕了誤栓腦膜動(dòng)脈的可能性[2]。本研究患者均使用明膠海綿顆粒，術(shù)后頭痛發(fā)生率為38.10%，牙槽區(qū)疼痛發(fā)生率為45.24%，除2例因疼痛劇烈給予相應(yīng)治療外，其余患者疼痛癥狀較輕，且在72 h內(nèi)逐漸消失；所有患者均于栓塞術(shù)后2～6 d出院，術(shù)后平均住院時(shí)間為(3.48±1.76)d?？傮w而言，筆者觀察發(fā)現(xiàn)明膠海綿顆粒栓塞能取得較好的止血效果且疼痛反應(yīng)輕，術(shù)后無明顯并發(fā)癥發(fā)生，栓塞次日即可取出鼻腔填塞物，短時(shí)間內(nèi)可順利出院。筆者認(rèn)為當(dāng)患者經(jīng)過長(zhǎng)時(shí)間反復(fù)出血及多次止血操作[本組病例術(shù)前平均出血時(shí)間為(7.35±3.65)d，平均局部止血操作(3.28±1.55)次]仍無法控制出血時(shí)，患者及其家屬會(huì)產(chǎn)生明顯的焦慮及恐懼心理，而及時(shí)行血管栓塞術(shù)有效控制出血后，能迅速緩解其不安情緒，更有利于患者病情康復(fù)，縮短住院時(shí)間。

綜上所述，經(jīng)過認(rèn)真仔細(xì)并反復(fù)進(jìn)行鼻內(nèi)鏡檢查及相應(yīng)處理仍無法有效控制出血的難治性鼻出血患者，其主要責(zé)任血管為頜內(nèi)動(dòng)脈，使用明膠海綿顆粒僅行單側(cè)/雙側(cè)頜內(nèi)動(dòng)脈栓塞是一項(xiàng)創(chuàng)傷小且能快速止血的有效治療方法。但在栓塞術(shù)中應(yīng)細(xì)致謹(jǐn)慎，嚴(yán)防因存在交通支開放而誤栓頸內(nèi)動(dòng)脈分支，以避免發(fā)生嚴(yán)重并發(fā)癥。