蔡文炬

【關(guān)鍵詞】急性缺血性腦卒中;多模態(tài)MR;缺血半暗帶;側(cè)支循環(huán)

研究發(fā)現(xiàn)，急性缺血性腦卒患者梗死灶中心區(qū)域的周圍多存在一個缺血邊緣區(qū)，由于缺少能量供應(yīng)，其內(nèi)部存在大量形態(tài)完整但處于休眠和半休眠狀態(tài)的腦細胞，神經(jīng)元也處于電衰竭狀態(tài)，稱缺血半暗帶。目前，臨床對于已經(jīng)超過溶栓治療時間窗的急性缺血性腦卒中患者，主張快速評估梗死核心和缺血半暗帶，為選擇合適治療方案提供依據(jù)。MR.灌注彌散加權(quán)成像不匹配（PDM）是現(xiàn)階段臨床診斷缺血半暗帶金標(biāo)準(zhǔn)，但此法操作繁瑣，耗時長，臨床應(yīng)用受限。另外，側(cè)支循環(huán)的建立能夠承擔(dān)部分梗塞血管的血流循環(huán)任務(wù)，對挽救急性缺血性腦卒中患者缺血半暗帶細胞也十分重要，明確患者側(cè)支循環(huán)情況對評估患者預(yù)后也具有重要作用。文章現(xiàn)以我院近年收治病例，分析探討多模態(tài)MR不同診斷技術(shù)評估急性缺血性腦卒中患者缺血半暗帶與側(cè)枝循環(huán)的臨床效果，報道如下：

1資料與方法

1.1一般資料以2018年1月-2018年12月為時限，從我院收治腦卒中患者中擇取98例為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：發(fā)病至接受多模態(tài)MR檢查時間≤24h;經(jīng)癥狀、查體、影像學(xué)等檢查確診急性缺血性腦卒中;腦中動脈供血區(qū)梗死，彌散加權(quán)（DWI）高信號，ADC值下降。排除標(biāo)準(zhǔn)：出血性腦卒中或合并出血轉(zhuǎn)化;入組前接受溶栓或抗凝治療;合并顱內(nèi)腫瘤、腦外傷等其他影響評估的疾病;美國國立衛(wèi)生院卒中量表（NIHSS）≤4分的輕癥患者，以及≥21分的重度患者?；颊咧?，男68例，女20例;年齡28～90歲，名平均（59.3±16.1）歲。

1.2方法全部患者均接受多模態(tài)MR檢查，采用Philips Inge-nia 3.0T MR成像系統(tǒng)?；颊呦刃谐Ｒ?guī)平掃，再于肘靜脈高壓團注扎噴酸葡胺0.1mmol·kg-1，速率4ml/s，行多期增強掃描。掃描序列及參數(shù)：T1WI序歹（TR 2000ms，TE 9ms，F(xiàn)A 150°，），T2WI序歹（TR5500ms，TE 95ms，F(xiàn)A 150°）、DWI序列（TR，6600ms，TE 100ms，F(xiàn)A90°）、PWI序列（TR 1500ms，TE 30ms，F(xiàn)A 90°）、FLAIR序列（TR2000ms，TE 9ms，F(xiàn)A 150°），各序列均層厚5ram，層間距5mm。

1.2.1 PWI/DWI融合圖像評估缺血半暗帶。將采集的圖像上傳至工作站進行后處理，在PWI圖像上在利用灌注后處理技術(shù)獲取達峰時間（TPP）、腦血容量（cBV）、平均通過時間（MTT）、腦血流量（cBF）四組圖像。運用3D-fusion軟件，精確配準(zhǔn)DWI與MTT圖像。具體方法：導(dǎo)人DWI軸位圖像，生成軸位、冠狀位、矢狀位參考圖，再導(dǎo)入與軸位DWI圖像FOV完全一致的TTP圖像，微調(diào)后自動配準(zhǔn)，使DWI與TTP精確配準(zhǔn)，兩者圖像比例權(quán)重各站50%;確認高度一致后，DWI使用原始色，TTP加偽彩，融合圖像，軸位重建。閱讀PWI/DWI融合圖像，記錄不匹配區(qū)域（PWI低灌注、DWI正常的區(qū)域）Alberta卒中早期CT評分（ASPECT），將大腦中動脈分為供血區(qū)分為M1-M6、c、L、I、Ic共10個區(qū)域。當(dāng)PWI>DWI時，1個不匹配區(qū)域記1分，反之1個不匹配區(qū)域記一1分。以基于體積測量的PDM為金標(biāo)準(zhǔn)，評價PWI/DWI融合圖像診斷缺血半暗帶的診斷效能。

1.2.2動態(tài)MR.血流圖量化診斷側(cè)支循環(huán)方法。加掃SWI序列掃描（TR28ms，TE 20ms，F(xiàn)Al5°，層厚1.2mm，層數(shù)72）。上傳SWI1.2層厚原始圖像上傳，3D-MIP軟件下行最小密度投影（minlP）重建，層厚9.6mm。上傳PWI原始圖像，以健側(cè)大腦中動脈為參數(shù)，借助perfusion灌注軟件獲取灌注曲線，獲得TTP、CBV、MTT、CBF四組圖像。勾勒患側(cè)大腦MTT延長區(qū)域與健側(cè)大腦MTT延長區(qū)域，復(fù)制到TTP、CBV、CBF圖，覆蓋相同區(qū)域。用PWI原始圖像創(chuàng)建MR動態(tài)血流圖，以平掃圖像為基線，利用減影功能模塊，將PWI每一幀原始圖像減影，按掃描時間排序每以期減影圖像，獲得類似于數(shù)字剪影血管造影（DSA）的腦血流時間分布圖像?；趫D像進行腦側(cè)支循環(huán)評分，評分參照ASITN/SIR，系統(tǒng)，將腦內(nèi)側(cè)支循環(huán)狀態(tài)分為0-4級。缺血側(cè)無側(cè)支血管，為0級;缺血灶周圍存在緩慢側(cè)支血流，為1級;部分缺血灶周圍存在快速側(cè)支血流，缺血灶僅部分血流，為2級;缺血灶有緩慢但完全的血流，為3級;側(cè)支循環(huán)完全、快速供應(yīng)整個血管區(qū)，為4級?；贒SA金標(biāo)準(zhǔn)，評價動態(tài)/MR血流圖量化診斷側(cè)支循環(huán)符合率。

1.5統(tǒng)計學(xué)方法以SPSS 21.0軟件統(tǒng)計分析，計量資料±標(biāo)準(zhǔn)差表示，t檢驗，計數(shù)資料以率（%）表示，X2檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2結(jié)果

2.1缺血半暗帶評估效果評價金標(biāo)準(zhǔn)診斷缺血半暗帶陽性75例（76.53%），陰性23例（23.47%）。PWI/DWI融合圖像診斷缺血半暗帶陽性72例（73.47%），陰性26例（26.53%）。基于金標(biāo)準(zhǔn)，PWI/DWI融合圖像診斷假陰性4例，假陽性1例，診斷靈敏度94.67%，特異度95.65%。

2.2側(cè)支循環(huán)量化分級效果評價兩種方法側(cè)支循環(huán)量化分級結(jié)果見表1。基于金標(biāo)準(zhǔn)，動態(tài)MR血流圖診斷側(cè)支循環(huán)級別過高4例，級別過低2例，總符合率93.88%。

3討論

現(xiàn)階段，隨著醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，單一模態(tài)影像學(xué)檢查所提供的信息已經(jīng)不足以滿足臨床診治需要，多模態(tài)影像技術(shù)聯(lián)合應(yīng)用逐漸成為一種趨勢。通過將不同成像方法獲取的圖像以及經(jīng)不同后臺技術(shù)加工過的圖像進行匹配、整合、疊加等處理，能夠?qū)崿F(xiàn)成像優(yōu)勢最大化，從而極大的豐富影像提供的信息內(nèi)容，更好的疾病診治提供有價值的依據(jù)和參考。PWI/DWI融合圖像即是應(yīng)用該方法進行疾病診斷的多模態(tài)IVlR.技術(shù)，它能夠?qū)⒐嘧⒊上衽c彌散成像的信息清晰顯示在同一張圖像上，可直觀判斷兩者間匹配性以及不匹配的區(qū)域和范圍，作為評估缺血半暗帶的影像依據(jù)。而動態(tài)MR血流圖不僅與DSA相關(guān)性良好，診斷亦簡單快捷、安全無創(chuàng)，可有效避免DSA所致血管痙攣、斑塊脫落等并發(fā)癥，而且能夠?qū)⒀餍畔⑥D(zhuǎn)化成軸位圖像，用以評估側(cè)支循環(huán)狀態(tài)。本研究中，PWI/DWI融合圖像與動態(tài)MR血流圖兩項多模態(tài)MR技術(shù)診斷收效均良好，可以快速較準(zhǔn)確的評估缺血性腦卒中患者缺血半暗帶與側(cè)支循環(huán)情況，靈敏度與符合率均超過90%，能夠為急性缺血性腦卒中患者臨床治療及預(yù)后評估提供有價值的影像學(xué)參考，值得推廣使用。