胡少華,湯玉霞,崔莉萍,甘玉云,張秀梅,鄭紅英,丁金霞,任春霞

(安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院，合肥 230022)

護(hù)士核心能力與自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力的培養(yǎng)是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)教育的重要目標(biāo)[1-3]，但研究結(jié)果表明護(hù)士，尤其是新入職護(hù)士核心能力發(fā)展不均衡[4]，自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力一般[5]。臨床實(shí)習(xí)是學(xué)生向臨床護(hù)士過渡的關(guān)鍵環(huán)節(jié)，也是能力培養(yǎng)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。考核和評價(jià)具有引導(dǎo)學(xué)生朝著理想目標(biāo)前進(jìn)的功效，近年來護(hù)理教育者將客觀結(jié)構(gòu)化臨床考試(objective structured clinical examination,OSCE)運(yùn)用于實(shí)習(xí)護(hù)士出科及畢業(yè)考核中。OSCE由一系列根據(jù)教學(xué)要求設(shè)置的模擬臨床情境的考站站點(diǎn)所組成，測試者在規(guī)定時(shí)間內(nèi)完成站點(diǎn)中的任務(wù)，以綜合評估學(xué)生的知識、技能和態(tài)度[6]。而以往的研究主要依據(jù)護(hù)理程序設(shè)計(jì)考核站點(diǎn)[7-8]，在提升護(hù)生核心能力、自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力方面具有局限性。本研究方案基于護(hù)士核心能力框架設(shè)計(jì)[9]，并于2017年3-9月運(yùn)用于本院護(hù)理本科實(shí)習(xí)生出科考核中，取得良好的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

表1 基于護(hù)士核心能力的OSCE考站設(shè)置

1 資料與方法

1.1一般資料 選擇2017年3-9月在本院實(shí)習(xí)的安徽省三所高等醫(yī)學(xué)院校127名護(hù)理本科生。納入標(biāo)準(zhǔn)：(1)全日制本科生；(2)首次實(shí)習(xí)者；(3)在校期間課程考試合格者。護(hù)生知情同意后對其進(jìn)行順序編號并分配到2個(gè)實(shí)習(xí)隊(duì)，然后通過擲硬幣的方法選擇1個(gè)實(shí)習(xí)隊(duì)作為試驗(yàn)組，另1個(gè)隊(duì)作為對照組。試驗(yàn)組63名，對照組64名。本研究通過醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2方法 兩組實(shí)習(xí)生按照教學(xué)大綱要求在研究期間統(tǒng)一輪轉(zhuǎn)心臟內(nèi)科、呼吸內(nèi)科、內(nèi)分泌科、腫瘤內(nèi)科、普通外科、骨科、兒科7個(gè)?？?，每個(gè)?？戚嗈D(zhuǎn)1個(gè)月，護(hù)理部在7個(gè)?？浦蟹謩e選取帶教能力相當(dāng)?shù)膬蓚€(gè)病區(qū)帶教。兩組實(shí)習(xí)生接受的臨床教學(xué)內(nèi)容一致，對照組采用本院常規(guī)實(shí)習(xí)出科考核方案，即各科完成護(hù)理部統(tǒng)一規(guī)定的?？评碚摵妥o(hù)理技能考核項(xiàng)目；試驗(yàn)組采用基于“護(hù)士核心能力框架”的OSCE方案進(jìn)行出科考核，具體實(shí)施步驟如下。

1.2.1成立OSCE小組 OSCE小組包括以護(hù)理部為核心的組織協(xié)調(diào)小組和以病區(qū)為單位的考核實(shí)施小組。組織協(xié)調(diào)小組組長由分管教學(xué)的護(hù)理部副主任擔(dān)任，秘書由教學(xué)干事?lián)危〗M成員包括各?？谱o(hù)士長及總帶教教師；主要負(fù)責(zé)標(biāo)準(zhǔn)化病例(nursing standardized cases,NSC)設(shè)計(jì)、標(biāo)準(zhǔn)化患者(standardized patients，SP)培訓(xùn)、考核站點(diǎn)設(shè)置及各站點(diǎn)考核標(biāo)準(zhǔn)的制訂、OSCE考核質(zhì)量控制等。各病區(qū)均成立考核實(shí)施小組，由病區(qū)護(hù)士長擔(dān)任組長，總帶教教師擔(dān)任秘書，分帶教教師為小組成員；具體負(fù)責(zé)本病區(qū)專科NSC設(shè)計(jì)、SP培訓(xùn)、OSCE方案實(shí)施等。

1.2.2設(shè)計(jì)NSC 要求以專科典型疾病為基礎(chǔ)、遵從護(hù)理程序設(shè)計(jì)5～10個(gè)NSC。每個(gè)病例統(tǒng)一包括4個(gè)部分，分別是病例名稱、病例編號、病史/信息(包括一般信息、主訴、發(fā)病經(jīng)過、曾就診情況、就診時(shí)檢查、就診處理、入院后身心狀況等)、模擬情景設(shè)置(至少設(shè)計(jì)兩組病情變化情景)。

1.2.3招募與培訓(xùn)SP 按照可行性、便利性及經(jīng)濟(jì)性原則，在本專科招募富有表演能力的護(hù)士5名，每名SP負(fù)責(zé)扮演兩個(gè)NSC中患者角色，并對其進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化培訓(xùn)，務(wù)必確保SP表現(xiàn)出所設(shè)計(jì)的病例要點(diǎn)，能夠明確每個(gè)考站的任務(wù)及評分要點(diǎn)。

1.2.4設(shè)置OSCE考站及評分標(biāo)準(zhǔn) 依據(jù)“中國注冊護(hù)士核心能力框架”及“護(hù)理本科生臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)大綱”要求，以提升實(shí)習(xí)護(hù)士核心能力為目標(biāo)設(shè)置考站，包括臨床護(hù)理、評判性思維、健康與咨詢、科研能力、倫理與法律、團(tuán)隊(duì)協(xié)作、專業(yè)發(fā)展7個(gè)考站，并統(tǒng)一每個(gè)考站的評分標(biāo)準(zhǔn)，見表1。

1.2.5OSCE方案的組織實(shí)施 實(shí)施前護(hù)生知情同意，對各考站任務(wù)理解良好，明確OSCE考核評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)。以確保按質(zhì)按量完成考核，又不影響臨床護(hù)理工作為原則，在出科前2 d開始進(jìn)入OSCE考站測試：第1天為臨床護(hù)理、評判性思維、教育與咨詢、科研能力考站；第2天為倫理與法律、團(tuán)隊(duì)協(xié)助、專業(yè)發(fā)展考站。

1.2.6OSCE方案的效果評價(jià) 研究者分別在兩組護(hù)生7個(gè)?？茖?shí)習(xí)前及實(shí)習(xí)結(jié)束后發(fā)放護(hù)理學(xué)生自我導(dǎo)向?qū)W習(xí)能力量表(self-directed learning instrument for nursing students,SDLINS)及注冊護(hù)士核心能力量表(competency inventory for registered nurse,CIRN)，以評價(jià)該方案的實(shí)施效果。發(fā)放時(shí)，首先向研究對象解釋研究目的及量表填寫注意事項(xiàng)，然后采取不記名的方式進(jìn)行填寫，并當(dāng)場收回。

SDLINS：該量表由CHENG等[10]編制，共4個(gè)維度20個(gè)條目，維度包括學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、計(jì)劃和實(shí)施、自我管理、人際溝通。量表采用Likert 5級評分，總分得分越高表示個(gè)體的自主學(xué)習(xí)能力越強(qiáng)。總量表及各維度Cronbach′α系數(shù)在0.765～0.916。

CIRN：該量表由劉明等[9]編制，包括7個(gè)維度：評判性思維/科研能力、臨床護(hù)理能力、領(lǐng)導(dǎo)能力、人際關(guān)系、倫理/法律實(shí)踐、專業(yè)發(fā)展、教育/咨詢，共計(jì)58個(gè)條目。量表采用Likert 5級評分法，單個(gè)維度得分越高，說明被測個(gè)體在相應(yīng)維度上能力較好；量表總分得分越高，說明被測個(gè)體具有較全面且較高的核心能力。總量表及各維度的Cronbach′α系數(shù)在0.824～0.912。

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)；兩組實(shí)習(xí)護(hù)生在OSCE考核實(shí)施前自主學(xué)習(xí)能力、核心能力比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表2。

表2 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生一般資料比較

續(xù)表2 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生一般資料比較

2.2干預(yù)后結(jié)局指標(biāo)比較 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力總分及學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)、自我管理維度比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組實(shí)習(xí)護(hù)生護(hù)士核心能力總分及各個(gè)維度得分比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表3、4。

表3 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力比較分)

表4 兩組實(shí)習(xí)護(hù)生護(hù)士核心能力比較分)

3 討 論

3.1基于護(hù)士核心能力框架的OSCE能以考促學(xué)，提高護(hù)生的自主學(xué)習(xí)能力 自主導(dǎo)向?qū)W習(xí)的學(xué)習(xí)過程依賴于學(xué)習(xí)者在該過程中的積極參與，最終幫助學(xué)習(xí)者獲取知識，修改行為并可能影響他們的個(gè)性[11]。本研究結(jié)果表明試驗(yàn)組護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力提高，可能與考核實(shí)施前護(hù)生理解各考站任務(wù)、明確各考站評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)，并能夠?qū)φ諛?biāo)準(zhǔn)主動(dòng)學(xué)習(xí)、規(guī)范行為有關(guān)。張東強(qiáng)[12]認(rèn)為評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)對于學(xué)生的日常行為起到重要的引導(dǎo)作用，合理的評價(jià)體系可以促進(jìn)其自我提升和不斷進(jìn)取。本研究以NSC為基礎(chǔ)，將護(hù)生帶入真實(shí)情景，一方面提高護(hù)生的學(xué)習(xí)興趣，激發(fā)學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，提高自主學(xué)習(xí)能力；另一方面護(hù)生通過對OSCE中存在的問題進(jìn)行分析、反思和總結(jié)，逐漸認(rèn)識到自身的優(yōu)缺點(diǎn)，在一定程度上引導(dǎo)護(hù)生針對性的補(bǔ)缺補(bǔ)差，提高其自主學(xué)習(xí)能力[13-14]。在本研究試驗(yàn)組護(hù)生自主學(xué)習(xí)能力的計(jì)劃與實(shí)施維度和人際溝通維度得分雖高于對照組，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，提示研究者今后實(shí)施OSCE時(shí)，在站點(diǎn)與考核內(nèi)容設(shè)置中應(yīng)注重護(hù)生學(xué)習(xí)計(jì)劃和人際溝通能力的培養(yǎng)與考核。

3.2基于護(hù)士核心能力框架的OSCE有助于提升護(hù)生的核心能力 核心能力是護(hù)士的相關(guān)知識、 技能和態(tài)度這3個(gè)基本屬性在實(shí)踐中的有機(jī)結(jié)合,并反映在評判性思維、臨床護(hù)理能力等方面[9,15]。臨床實(shí)習(xí)期是護(hù)生走向護(hù)理崗位的實(shí)踐性學(xué)習(xí)過程，是其臨床能力得以全面訓(xùn)練的關(guān)鍵時(shí)期。本研究結(jié)果顯示，試驗(yàn)組護(hù)生核心能力得分高于對照組，與其他文獻(xiàn)研究結(jié)果一致[16-18]。原因在于，本研究中的OSCE方案依據(jù)“中國注冊護(hù)士核心能力框架”及“護(hù)理本科生臨床護(hù)理實(shí)踐教學(xué)大綱”要求設(shè)計(jì)，將臨床護(hù)士的7項(xiàng)核心能力要素融入各站點(diǎn)，在考核過程中不斷培養(yǎng)護(hù)生分析問題、獨(dú)立思考、解決問題等各項(xiàng)能力，為其盡快適應(yīng)未來臨床工作的需求打下堅(jiān)實(shí)基礎(chǔ)。

基于護(hù)士核心能力框架設(shè)計(jì)的OSCE方案，以NSC為引導(dǎo)，以分站式的考核為特色，有利于提高護(hù)生的核心能力和自主學(xué)習(xí)能力，值得臨床推廣應(yīng)用。但由于本研究樣本量尚不夠大，未能遵循盲法試驗(yàn)原則，可能存在霍桑效應(yīng)和正向偏倚，故存在一定的局限性，在今后研究中應(yīng)擴(kuò)大樣本量，進(jìn)一步驗(yàn)證研究效果。