周紅云 姜 獻(xiàn) 范 鑫 張文愷 方?jīng)聻?許 超

（1.浙江中醫(yī)藥大學(xué)，浙江 杭州 310053；2.浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，浙江 杭州310005）

股骨粗隆間骨折現(xiàn)多傾向于手術(shù)治療，而術(shù)后腫脹發(fā)生率高達(dá)98%［1］，一方面由于骨折區(qū)域肌肉豐富，血供良好，外力創(chuàng)傷致出血、瘀血使組織間隙容量負(fù)荷增加，疼痛產(chǎn)生的肌肉痙攣及炎癥因子作用導(dǎo)致淋巴、靜脈系統(tǒng)瘀滯，液體交換失衡，從而出現(xiàn)水潴留的病理表現(xiàn)［2］，另一方面手術(shù)刺激、麻醉效應(yīng)、內(nèi)固定裝置植入以及長(zhǎng)時(shí)間制動(dòng)等因素進(jìn)一步加劇微循環(huán)障礙，術(shù)后肢體腫脹難以避免甚至?xí)訃?yán)重，常常是影響傷后康復(fù)的重要因素，目前臨床上常運(yùn)用中西醫(yī)結(jié)合療法解決這一問(wèn)題。本院骨科針對(duì)股骨粗隆間骨折患者Gamma3釘治療術(shù)后的肢體腫脹采用電針加溫針灸治療，療效滿意?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)參照《骨與關(guān)節(jié)損傷》［3］第5版股骨粗隆間骨折相關(guān)內(nèi)容。納入標(biāo)準(zhǔn)：自愿接受隨機(jī)分組，可遵醫(yī)囑完成本治療方案，本觀察經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者及家屬簽署知情同意書；患者年齡為65～83歲，符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；患者一般情況可，無(wú)其他系統(tǒng)重大疾?。晃唇?jīng)其他方法治療者；為單側(cè)閉合性股骨粗隆間骨折，對(duì)側(cè)肢體無(wú)損傷，符合手術(shù)指征。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴有其他部位的骨折或有多發(fā)傷者；不能堅(jiān)持本方案或接受其他治療方法者；有深靜脈血栓者；合并有惡病質(zhì)者；有精神疾病或不愿配合者；有嚴(yán)重感染或下肢殘疾者。

1.2 臨床資料 選取病例共50例，均為本院骨科2016年12月至2018年1月間采用Gamma3釘治療的股骨粗隆間骨折患者，隨機(jī)分為觀察組與對(duì)照組各25例，男性 19例，女性 31例；年齡 65～83歲，平均72.3歲；左患肢29例，右患肢21例。兩組患者性別、年齡、患側(cè)、受傷原因、骨折分型、手術(shù)時(shí)間等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。

1.3 治療方法 觀察組：1）電針加溫針灸治療：選患肢足三里、三陰交為電針治療穴位，梁丘、血海為溫針灸治療穴位。治療用具：華佗牌一次性無(wú)菌毫針、G6805-2型電針儀治療，華佗牌太乙藥艾條。針刺操作：梁丘、血海，針刺用瀉法，得氣后將艾條（每節(jié)約2 cm）插入針柄燃燒，并在皮膚暴露處放置硬紙片，防皮膚燙傷；足三里、三陰交，針刺用平補(bǔ)平瀉，得氣后接入電極，采用疏密波，頻率為5 Hz，強(qiáng)度2 mA，留針30 min；每日1次，術(shù)后第1天開始，連續(xù)治療7 d。2）一般治療：術(shù)后第1天起常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，低分子肝素鈉5 000 U抗凝治療，抬高患肢45°。對(duì)照組予一般治療：術(shù)后第1天起常規(guī)應(yīng)用抗生素預(yù)防感染，低分子肝素鈉5 000 U抗凝治療，抬高患肢45°。

1.4 觀察指標(biāo) 腫脹分度標(biāo)準(zhǔn)Ⅰ度：皮紋存在，但較正常皮膚腫脹；Ⅱ度：皮紋消失伴皮溫升高，腫脹較明顯；Ⅲ度：皮膚硬緊，伴張力性水泡形成［4］。觀察兩組治療后3、7 d患肢腿腫脹情況（即腫脹分度），記錄治療前及治療后3、5、7 d患肢腫脹值 （患肢腫脹中心之周徑-健肢同一部位周徑）。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 參照 《骨科臨床療效評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)》［5］，顯效：腫脹減輕明顯，腫脹減輕時(shí)間≤3 d，腫脹消退1/3～1/2，或≥3 cm。有效：腫痛有所減輕，腫脹減輕時(shí)間為3～6 d，腫脹消退≥1/2，或≥2 cm。無(wú)效：觀察結(jié)束時(shí)腫脹疼痛情況無(wú)改善。疼痛分級(jí)：采用數(shù)字疼痛分級(jí)法（NRS）［6］：無(wú)痛（0 分）、輕度（1～3 分）、中度（4～6 分）、重度（7～10 分），分別在治療前、治療后 3、5、7 d 對(duì)兩組患者進(jìn)行疼痛分級(jí)。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理 應(yīng)用SPSS20.0統(tǒng)計(jì)軟件。計(jì)量資料以（±s）表示；計(jì)數(shù)資料用 χ2檢驗(yàn)，組間比較采用t檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組術(shù)后3 d患肢腫脹情況比較 見表1。兩組患者均有明顯腫脹，但觀察組腫脹程度輕于對(duì)照組。

表1 兩組術(shù)后3 d患肢腫脹情況比較（n）

2.2 兩組術(shù)后7 d患肢腫脹情況比較 見表2。兩組患者腫脹明顯減輕，部分恢復(fù)正常，而觀察組腫脹程度依舊輕于對(duì)照組。

表2 兩組術(shù)后7 d患肢腫脹情況比較（n）

2.3 兩組術(shù)后3、5、7 d患肢腫脹值及疼痛分級(jí)比較見表3。治療前兩組患肢腫脹值比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），兩組術(shù)后腫脹值及疼痛分級(jí)均有改善，組間比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義 （P＜0.05或P＜0.01），觀察組改善明顯優(yōu)于對(duì)照組。

表3 兩組術(shù)后3、5、7 d腫脹值及疼痛分級(jí)比較（±s）

表3 兩組術(shù)后3、5、7 d腫脹值及疼痛分級(jí)比較（±s）

與對(duì)照組同時(shí)間比較，△P＜0.05，△△P＜0.01

組 別 時(shí) 間 腫脹值（cm） NRS疼痛分級(jí)（分）觀察組 治療前 4.42±1.53 5.13±1.45（n＝25） 治療后 3 d 3.48±1.23 4.72±1.37治療后 5 d 2.72±1.25 2.69±1.20△△治療后 7 d 1.33±1.16△ 1.29±1.12△△對(duì)照組 治療前 4.36±1.62 5.22±1.39（n＝25） 治療后 3 d 3.96±1.14 4.96±1.28治療后 5 d 2.88±1.01 3.85±1.04治療后 7 d 1.90±1.12 2.76±0.87

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。觀察組療效顯著優(yōu)于對(duì)照組，兩組差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為創(chuàng)傷后氣血痹阻是發(fā)生肢體腫脹疼痛的根本原因，將本病歸屬“股腫”“血瘀證”之類，如《醫(yī)宗金鑒》所述“人之氣血，周流不息，稍有奎滯，即作腫矣”，《普濟(jì)方》云“傷折動(dòng)血破絡(luò)，淤積則腫痛”，《金匱要略·水氣病》所言“血不利則為水”，瘀血致使津液輸布失常，泛溢肌膚可加重腫脹，兩者形成惡性循環(huán)。中醫(yī)對(duì)骨折早期的辨證分析也以氣滯血瘀為主，以腫、痛、瘀為特點(diǎn)，故對(duì)創(chuàng)傷后腫脹的治療以益氣活血祛瘀，消腫止痛為大法?！堆C論》言“離經(jīng)之血與營(yíng)血已睽絕不合，當(dāng)急宜用藥消除，不留余邪”“腫不消則骨不長(zhǎng)，瘀不去則骨不能接”，肢體腫脹伴隨創(chuàng)傷修復(fù)和功能康復(fù)早期階段，為骨折創(chuàng)傷最常見的體征之一，是不可忽視的治療點(diǎn)。

臨床針對(duì)骨折術(shù)后腫脹的處理措施有很多，常用的西醫(yī)治療藥物有甘露醇、呋塞米、地奧司明、威利坦等，各類中藥提取制品如苦碟子、燈盞花素、丹參川芎注射液，以及各種活血化瘀的中藥湯劑，雖具有一定消腫、止痛的功效，但部分也存在導(dǎo)致水/電解質(zhì)失調(diào)、靜脈炎、過(guò)敏反應(yīng)甚至腎功能損害的副作用或風(fēng)險(xiǎn)，尤其因?yàn)楣晒谴致￠g骨折多發(fā)于老年人群，選擇此類藥物時(shí)更需慎重。使用物理治療相對(duì)安全且易操作，包括燈照、熏蒸、抬高患肢制動(dòng)、冷敷、足底動(dòng)靜脈泵等，部分方法對(duì)于肢體腫脹嚴(yán)重的患者效果可能不太理想，對(duì)于肢體反應(yīng)遲鈍的患者或存在感染條件下需防范不良事件，特別需注意的是，動(dòng)靜脈泵禁用于充血性心衰患者和有血栓性靜脈炎、下肢深靜脈血栓病史的患者［7］。

目前針灸治療越來(lái)越被人們接受，電針和溫針灸是在單純毫針刺法基礎(chǔ)上加以優(yōu)化而來(lái)的，具有新特性和多重作用［8-9］。因此本研究立足于股骨粗隆間骨折患者術(shù)后腫脹的問(wèn)題，嘗試將此針灸療法應(yīng)用于骨科術(shù)后的輔助治療。研究中在骨折近部以梁丘穴和血海穴配伍，梁丘為郄穴，主痛證，位于股直肌和股外側(cè)肌之間，旋股外側(cè)動(dòng)脈降支、股神經(jīng)肌支及伴行靜脈均位于該腧穴層次中［10］。 實(shí)驗(yàn)表明［11］10 Hz 頻率電針刺激足三里和梁丘穴。在針刺結(jié)束后髕腱血流量仍持續(xù)增加。血海穴善治血證，《針灸甲乙經(jīng)》“血閉不通，逆氣脹，血海主之”，現(xiàn)代研究結(jié)果［12］也顯示血海能改善血液流變性和凝血功能，客觀驗(yàn)證該穴具有活血消瘀的奇效?！端貑?wèn)·調(diào)經(jīng)論》云“血?dú)庹撸矞囟鴲汉?，溫則消而去之”，因此以梁丘穴和血海穴配伍，在針刺的同時(shí)施以灸法，達(dá)到行氣活血，通利經(jīng)脈、消腫止痛的目的。股骨粗隆間骨折術(shù)后腫脹以髖部、大腿為著，由此也會(huì)進(jìn)一步影響肢體末梢血循，加重循環(huán)障礙，故在骨折遠(yuǎn)部以足三里和三陰交配伍，據(jù) 《正體類要》“肢體損于外，則氣血傷于內(nèi)，營(yíng)衛(wèi)有所不貫，臟腑由之不和”，《醫(yī)宗金鑒》云“今之正骨科，專以血論，須先辨或有瘀血停積，或?yàn)橥鲅^(guò)多，然后施以內(nèi)治之法”所言與之略同，即外傷后需消法、和法兼施。足三里、三陰交相須為用，脾胃相和，針刺腧穴，結(jié)合脈沖電效應(yīng)，針感更持久，使帶電離子在組織間定向運(yùn)動(dòng)，加快氣血周流，緩解肌肉、血管痙攣，改善組織代謝，消除炎癥水腫，同時(shí)能抑制交感神經(jīng)異常興奮，減輕局部疼痛［13-14］。

本研究結(jié)果顯示，治療后兩組患者術(shù)后腫脹均有改善，觀察組在腫脹消除和疼痛緩解上明顯優(yōu)于對(duì)照組，且無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生。綜上所述，在特定穴位予電針加溫針灸對(duì)股骨粗隆間骨折術(shù)后腫脹有確切的治療效果，能夠促進(jìn)術(shù)后恢復(fù)，緩解患者生理及心理負(fù)擔(dān)，也體現(xiàn)了學(xué)科結(jié)合的臨床思路，值得研究應(yīng)用。