談偉芬 吳小飛 詹曉雁 應(yīng)靈妹

（浙江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，浙江 杭州 310006）

外周中心靜脈導(dǎo)管（PICC）是指經(jīng)由外周靜脈置管，使其導(dǎo)管頭端位于上腔或下腔靜脈。PICC適用于中長期輸液、化療、胃腸外營養(yǎng)等［1］。在PICC穿刺置管過程中，置管針和鞘及導(dǎo)管對靜脈內(nèi)膜、靜脈瓣的機械摩擦，可引發(fā)血管內(nèi)膜的損傷，激惹血管靜脈壁發(fā)生炎癥反應(yīng)，導(dǎo)致機械性靜脈炎的發(fā)生［2-3］。研究顯示靜脈炎是PICC最主要的并發(fā)癥之一，一般發(fā)生于置管后10 d內(nèi)，主要發(fā)生在置管后48～72 h，其發(fā)生率為3%～17%［4］。PICC所致靜脈炎不僅增加患者疼痛、延長住院時間、增加護理工作量，還會增加治療費用。靜脈炎未及時控制導(dǎo)致病情嚴重后需要提前拔管也會造成患者經(jīng)濟損失和醫(yī)療資源的浪費［5］。因此臨床上醫(yī)護人員極為關(guān)注機械性靜脈炎的預(yù)防及治療。浙江省中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院自2015年起采用溫和灸聯(lián)合指摩法用于PICC置管后10 d內(nèi)發(fā)生機械性靜脈炎的患者，探索溫和灸聯(lián)合指摩法治療置管后機械性靜脈炎的療效?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 根據(jù)機械性靜脈炎評定標準［6］，共分為0～4級。Ⅰ級：輸液部位發(fā)紅，伴或不伴有疼痛。Ⅱ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅或水腫。Ⅲ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，靜脈有條索狀改變，可觸到硬結(jié)。Ⅳ級：輸液部位疼痛，伴有發(fā)紅和（或）水腫，靜脈有條索狀物形成，可觸及靜脈條索狀物長度大于2.5 cm，有膿液流出。并經(jīng)B超排除血栓。1）納入標準：18周歲＜年齡＜80周歲；神志清楚，能用語言表達；置管部位為雙上肢肘上肱靜脈，貴要靜脈及頭靜脈；機械性靜脈炎發(fā)生的時間在10 d以內(nèi)；置管時一針穿刺，一次送管入上腔靜脈；本人認可并簽署同意書自愿參加此研究 （本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準，患者均知情同意）。2）排除標準：對艾灸過敏者；血小板計數(shù)低于正常值或凝血時間不正常者；Ⅳ級靜脈炎伴穿刺點流膿者。3）剔除標準：不服從實驗安排者；研究期間拔管，出院或死亡者。

1.2 臨床資料 研究選擇本院2015年11月至2018年1月住院治療經(jīng)肘上靜脈置入PICC后并發(fā)機械性靜脈炎10 d以內(nèi)的患者110例。用隨機數(shù)字表法隨機分成治療組與對照組各55例。每名患者所用的治療方案被放入密封不透光的信封。合格的受試患者同意研究時，信封被打開，受試患者才可以接受相對應(yīng)的治療措施。試驗期間共有3例患者不服從安排，2例患者研究期間出院，共計5例脫落。最后完成研究的患者總計105例納入資料統(tǒng)計研究，其中治療組53例，對照組52例。兩組一般資料見表1。兩組患者的性別、年齡、病種、置管靜脈、靜脈炎程度比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。

表1 兩組一般情況比較

1.3 研究方法 兩組患者都采用超聲引導(dǎo)下的三向瓣膜導(dǎo)管（單腔，型號4 Fr，長度60 cm，美國巴德公司生產(chǎn)）塞丁格PICC穿刺技術(shù)。兩組患者置管完成后均按常規(guī)護理，置管前后對患者和家屬進行常規(guī)健康教育，內(nèi)容主要包含置管的目的，術(shù)中如何配合及術(shù)后攜管過程中的注意事項等。操作者為接受過統(tǒng)一培訓(xùn)并經(jīng)考核合格的PICC置管專職護士。1）治療組：采用溫和灸聯(lián)合指摩法。將艾條 （蘇州東方艾絨廠生產(chǎn)，長20～21 cm，直徑1.9～2.1 cm）點燃，穿刺點上及導(dǎo)管予無菌紗布覆蓋保護，在患者穿刺點往上發(fā)生靜脈炎處沿穿刺靜脈走行與皮膚相距1寸左右進行熏灸，使局部感溫熱，每次灸10～15 min，防止燙傷并以局部皮膚起紅暈為度。同時聯(lián)合指摩法，即以喜遼妥軟膏（德國三共制藥生產(chǎn)，14 g/支）為介質(zhì)，指面貼在治療部位上，以腕部前臂作環(huán)旋摩動，力度由輕到重，速度緩慢，操作過程中隨時詢問患者的感受。每日2次，連續(xù)7 d，操作后穿刺點敷料用無菌紗布固定。2）對照組：采用英國施樂輝公司的Ⅳ3000透明貼膜 （10 cm×12 cm）固定。在PICC導(dǎo)管敷貼上方先予濕熱敷20 min后予喜遼妥軟膏涂擦，每日2次，連續(xù)使用7 d。

1.4 觀察項目及療效標準 操作者在每次實施治療措施前觀察患者的靜脈炎情況，測量肘橫紋上下10 cm的臂圍，條索狀靜脈炎的長度，穿刺點上壓痛的長度，并對患者進行視覺模擬疼痛（VAS）評分，做好記錄。觀察時間自治療實施當天開始，治療24 h后進行第2次觀察，連續(xù)觀察7 d。1）機械性靜脈炎評定標準根據(jù)2016年版INS的靜脈炎分級標準［6］，分為0～4級。2）疼痛評分采用VAS疼痛評分：0分為不痛；小于3分表示疼痛輕；4～6分表示患者疼痛能忍受但影響睡眠；7～10分表示患者疼痛強烈難以忍受。3）療效評價標準參考文獻［7］制定。治愈：局部疼痛、紅腫或水腫，條索狀靜脈、硬結(jié)均消失。有效：局部疼痛、紅腫或水腫均消失，條索狀靜脈或硬結(jié)變軟。無效：局部癥狀無變化或局部病灶進展。4）患者問卷調(diào)查。采用醫(yī)院自制的滿意度調(diào)查問卷，在患者治療結(jié)束發(fā)放紙質(zhì)問卷，調(diào)查內(nèi)容主要包括護士的服務(wù)態(tài)度，治療措施的療效，患者的舒適度等內(nèi)容，滿分為100分。

1.5 統(tǒng)計學(xué)處理 資料收集后立即建立Excel表雙人錄入，應(yīng)用SPSS22.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（±s）表示，采用t檢驗；采用χ2檢驗比較兩組患者計數(shù)資料，等級資料使用秩和檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié) 果

2.1 兩組干預(yù)后靜脈炎治愈例數(shù)和治愈時間的比較見表2。治療組在治療后第4天靜脈炎均已治愈，對照組采用濕熱敷及喜遼妥后第7天均已治愈。兩組比較差異具有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

表2 兩組干預(yù)后靜脈炎治愈率和治愈時間比較（n）

2.2 兩組治療后VAS評分比較 見表3。治療后比較兩組患者疼痛評分，治療實施第1天兩組患者VAS評分差別不大，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。第2天開始治療組患者的疼痛評分明顯低于對照組患者。

表3 兩組治療后VAS評分比較（分，±s）

表3 兩組治療后VAS評分比較（分，±s）

與對照組比較，△P＜0.05

組 別 n治療組 53第6天 第7天1.28±1.06△ 0.64±0.80△對照組 52 8.61±0.91 7.81±1.14 6.57±1.05 4.19±2.19 2.38±0.98 1.67±0.98 1.04±0.92第1天 第2天 第3天8.19±1.02 6.81±0.91△ 5.19±2.32△第4天3.19±1.65△第5天1.81±1.31△

2.3 不良反應(yīng) 治療組使用溫和灸聯(lián)合指摩法后無燙傷、感染等并發(fā)癥發(fā)生。

2.4 兩組患者問卷調(diào)查情況 治療組的問卷調(diào)查結(jié)果為（93.08±12.11）分，對照組的問卷得分為（84.37±16.09）分，兩者的差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。

3 討 論

機械性靜脈炎是指發(fā)生于靜脈壁內(nèi)膜的炎癥，在中醫(yī)范疇屬于“筋痹”“脈痹”“臁瘡”“惡脈”，常因為濕熱寒濕，經(jīng)脈阻滯，使瘀血內(nèi)阻而發(fā)生，治療上以清熱化瘀散結(jié)為主［8］。PICC所致的機械性靜脈炎不僅讓患者經(jīng)歷了疼痛等不適、增加經(jīng)濟負擔，未及時治療的靜脈炎發(fā)展嚴重后不得不提前拔除導(dǎo)管，造成經(jīng)濟損失和醫(yī)療資源的浪費。臨床上治療PICC所致的機械性靜脈炎常使用濕熱敷聯(lián)合喜遼妥涂抹［9-10］。濕熱敷通過熱量傳遞，能改善局部組織的血液循環(huán)和代謝，同時可以降低痛感神經(jīng)的興奮性，減輕疼痛。喜遼妥軟膏通用名為多磺酸黏多糖乳膏，為動物肝臟提取的勃多糖肝素脂，能抑制局部細胞中蛋白質(zhì)分解及酶的活性，達到消退水腫，抗炎，抗血栓，改善血液循環(huán)，緩解疼痛的作用。濕熱敷聯(lián)合喜遼妥涂抹，能使藥物更快透入深部組織，從而促進局部組織血液循環(huán)及炎癥的吸收，起到更好治療靜脈炎的效果。但是該方法一般持續(xù)時間都較長，在天氣寒冷季節(jié)患者依從性較差，而且起效較慢。

中醫(yī)認為，PICC穿刺過程中損傷了局部脈絡(luò)，從而使血行不暢，不通則痛，故采用清熱解毒、活血散瘀、消腫止痛、修復(fù)脈絡(luò)的治療方案。而艾灸能通十二經(jīng)，走三陰，逐寒濕，它所產(chǎn)生的溫熱感可以促進組織的血液循環(huán)，是取得療效的關(guān)鍵［11-14］。作為推拿手法之一的指摩法對神經(jīng)系統(tǒng)有鎮(zhèn)靜止痛效果，具有松解肌肉痙攣、促進血液循環(huán)，以達到使炎癥消散的作用。指摩后局部組織器官可釋放生物活性物質(zhì)，由此來改善血液循環(huán)，使炎性致痛物質(zhì)消除，來達到鎮(zhèn)痛的效果［15-17］。而將喜遼妥作為按摩介質(zhì)，不僅對皮膚無刺激，而且經(jīng)艾灸的溫熱效應(yīng)后能更好地發(fā)揮喜遼妥的藥物效果。

本研究將艾灸與指摩法兩種方法相結(jié)合用于治療PICC所致的機械性靜脈炎有效率高，統(tǒng)計分析后發(fā)現(xiàn)治療組4 d均已治愈，對照組7 d均治愈，治療組所用的治療時間明顯短于對照組（P＜0.05），VAS疼痛評分治療后第1日兩組患者差別不大，第2日起治療組明顯低于對照組。治療組與對照組疼痛VAS評分每日平均值均逐漸下降，但是治療組每天的平均VAS評分均比對照組低，且根據(jù)VAS疼痛評分標準兩組都在第5日以后平均值小于3分，疼痛在可忍受范圍，只有輕微疼痛。兩組在治療7 d后部分患者已無疼痛，但是治療組無疼痛患者較對照組多，故在第7日時實驗組VAS平均值已低于1分，對照組VAS評分為1.04分。治療組的滿意度評分（93.08±12.11）分，明顯高于對照組的滿意度評分（84.37±16.09）分。因此筆者認為溫和灸聯(lián)合指摩法治療PICC置管后所致的機械性靜脈炎可以大大縮短治療靜脈炎的時間，減輕了患者的疼痛，效果明顯優(yōu)于濕熱敷后喜遼妥外用，而且所使用的艾條和指摩法等在臨床上均可以獲得統(tǒng)一應(yīng)用，治療結(jié)束后也得到患者的肯定，提高了患者的滿意度。

綜上所述，溫和灸聯(lián)合指摩法能疏通經(jīng)絡(luò)、行氣活血，以喜遼妥為介質(zhì)能不僅能提高患者指摩時的舒適感，還能更好地發(fā)揮藥物的作用，治療機械性靜脈炎的有效率高，能夠更快的緩解患者的癥狀，減輕疼痛。