楊 婷，蔣琪霞，唐蓉蓉，仲繼紅，劉亞紅

0 引 言

失禁患者皮膚反復(fù)或長(zhǎng)期暴露于尿液/糞便中是發(fā)生失禁相關(guān)性皮炎(incontinence-associated dermatitis，IAD)的直接原因，發(fā)生率可達(dá)26.32%[1]，在受影響區(qū)域出現(xiàn)瘙癢、疼痛、紅斑、浸漬、水皰、破潰等不同程度的皮膚損傷，或伴有繼發(fā)感染[2-3]，易合并壓瘡[1,4]，使壓瘡發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)增加4倍以上，且造成額外的護(hù)理和經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此預(yù)防失禁患者發(fā)生IAD也是預(yù)防院內(nèi)壓瘡的重要舉措。目前國(guó)內(nèi)外均按照管理失禁、清潔聯(lián)合保護(hù)的結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案開展IAD的預(yù)防及管理工作[5]，2015年IAD預(yù)防指南推薦了氧化鋅、二甲基硅油、丙烯酸酯三聚物等皮膚保護(hù)劑[2]，總結(jié)現(xiàn)有研究發(fā)現(xiàn)各種類型的皮膚保護(hù)劑在防止浸漬、維持失禁患者皮膚完整性方面的臨床效果不盡一致[6-7]，何種皮膚保護(hù)劑預(yù)防效果較優(yōu)、成本最低尚無(wú)法得出結(jié)論。本研究旨在探討基于結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案的兩種常用皮膚保護(hù)劑護(hù)理失禁患者的臨床效果和成本效益，為有效預(yù)防IAD提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1一般資料便利抽樣選取2017年6月至2018年6月入住南京中醫(yī)藥大學(xué)金陵臨床醫(yī)學(xué)院的124例失禁患者作為研究對(duì)象，其中男性67例，女性57例，年齡18～89歲，平均(56.86±15.59)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合尿失禁、糞失禁或尿糞雙失禁定義的患者，尿失禁指尿液不受自主意識(shí)控制自尿道流出；糞失禁指氣體及糞便不受自主意識(shí)控制自肛門流出；雙失禁指尿、糞失禁兩種癥狀同時(shí)伴隨出現(xiàn)；②年齡≥18 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：①觀察部位有色素沉著或皮膚損傷影響觀察者；②精神異常無(wú)法配合者；③病?；蛴嗅t(yī)囑不能翻身觀察皮膚者。剔除標(biāo)準(zhǔn)：①研究過程中對(duì)皮膚保護(hù)劑出現(xiàn)過敏反應(yīng)而退出研究者；②研究過程中患者或家屬主動(dòng)要求退出研究者；③干預(yù)不足3d 死亡或出院者。本研究獲醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)(倫理編號(hào)：2014GJJ-115)，所有患者均簽署知情同意書。

1.2方法

1.2.1護(hù)理方法共性護(hù)理方法參照文獻(xiàn)[2，8-9]。基于結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案，觀察組使用復(fù)合氧化鋅軟膏(氧、鋅、凡士林、蘆薈為主要成分)保護(hù)皮膚，對(duì)照組使用造口粉和皮膚保護(hù)膜保護(hù)皮膚。根據(jù)IAD形成時(shí)間為1～6 d的理論[10]，兩組均連續(xù)干預(yù)7 d。若7 d內(nèi)患者發(fā)生IAD或出現(xiàn)皮膚瘙癢、刺痛等過敏反應(yīng)，則及時(shí)記錄發(fā)生時(shí)間及表現(xiàn)，并繼續(xù)基于結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案使用兩種皮膚保護(hù)劑進(jìn)行治療，持續(xù)跟蹤直至愈合。

1.2.2IAD發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間研究者采用專用的觀察表，記錄患者性別、年齡、失禁類型、失禁頻次、失禁持續(xù)時(shí)間、Braden評(píng)分、會(huì)陰皮膚評(píng)估工具評(píng)分等一般資料[11]，每天評(píng)估患者的皮膚狀況，對(duì)于已發(fā)生皮膚問題(發(fā)紅或紅疹或破損)患者攝取照片，并將患者的臨床主訴連同照片通過微信發(fā)送至未參加研究過程的國(guó)際造口治療師，根據(jù)指南提出的IAD判斷標(biāo)準(zhǔn)盲法評(píng)價(jià)是否為IAD及其嚴(yán)重度分級(jí)(輕度、中度、重度)[2]。研究者及時(shí)記錄評(píng)價(jià)結(jié)果及發(fā)生時(shí)間、發(fā)生部位、嚴(yán)重程度等。干預(yù)期結(jié)束，計(jì)算IAD發(fā)生率和發(fā)生時(shí)間(從干預(yù)開始至發(fā)生IAD的時(shí)間，以d為單位)。公式如下：

IAD發(fā)生率=發(fā)生IAD例數(shù)/研究總例數(shù)×100%

1.2.3護(hù)理材料成本和成本-效果分析材料成本包括失禁護(hù)理?yè)Q藥費(fèi)(院內(nèi)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)26元/次)和皮膚保護(hù)產(chǎn)品費(fèi)用(采用“稱重法”測(cè)算)。公式如下：

護(hù)理費(fèi)用=26×失禁護(hù)理總次數(shù)+(干預(yù)7 d后產(chǎn)品重量/發(fā)生IAD時(shí)產(chǎn)品重量- 干預(yù)前產(chǎn)品重量)×每克產(chǎn)品費(fèi)用

干預(yù)期結(jié)束計(jì)算成本-效果比(C/E)和增量成本(ΔC/ΔE)-效果比，方法為各組患者護(hù)理材料總成本(cost C)與效果(effect E)的比值，效果以未發(fā)生IAD的概率計(jì)算，公式如下：

C/E=總成本C /(1-IAD發(fā)生率)E

增量成本-效果比為兩組護(hù)理材料總成本差值與效果差值的比，表示增加1個(gè)單位效果時(shí)所需增加的成本，公式如下：

ΔC/ΔE= 對(duì)照組總成本C2-干預(yù)組總成本C1 /干預(yù)組(1- IAD發(fā)生率)E1-對(duì)照組(1- IAD發(fā)生率)E2

2 結(jié) 果

2.1一般資料比較觀察組62例均完成研究，對(duì)照組60例完成研究，脫落2例，其中1例于干預(yù)3d 時(shí)因主動(dòng)脈瘤破裂而死亡，另1例于干預(yù)3d時(shí)因出院而失訪，2例均未發(fā)生IAD。兩組患者性別、年齡、失禁類型、失禁頻次等方面差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.2兩組患者IAD發(fā)生率及嚴(yán)重度分級(jí)比較方案數(shù)據(jù)分析集和意向性分析集得出兩組的IAD發(fā)生率，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；兩組患者在IAD嚴(yán)重度分級(jí)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

2.3兩組患者IAD發(fā)生時(shí)間比較觀察組、對(duì)照組患者IAD發(fā)生時(shí)間分別為(4.00±0.82)d、(3.50±0.79)d，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P>0.05)。

2.4兩組患者護(hù)理材料成本及成本-效果比較兩組患者護(hù)理材料成本比較，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)，見表2。從成本-效果角度分析可見，觀察組的護(hù)理成本低于對(duì)照組，并達(dá)到一定治療效果。增量成本-效果比為93.11。

表 1 兩組患者一般資料比較

表 2 兩組患者護(hù)理材料成本及成本-效果比較

與對(duì)照組比較，*P<0.05

3 討 論

3.1使用皮膚保護(hù)劑的必要性IAD的發(fā)生機(jī)制主要是皮膚反復(fù)或長(zhǎng)期暴露于尿液/糞便中使其pH值及水合作用發(fā)生改變，導(dǎo)致皮膚角質(zhì)層受損、抵抗力下降進(jìn)而產(chǎn)生損傷，IAD與院內(nèi)壓瘡、皮膚撕裂傷共同成為全球住院患者的安全問題[12]。目前國(guó)內(nèi)外均按照結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案開展IAD的預(yù)防及管理工作，但Draelos[13]認(rèn)為預(yù)防IAD的組合性皮膚護(hù)理方案中必須包括皮膚保護(hù)劑的使用。皮膚保護(hù)劑在皮膚角質(zhì)層與潮濕或刺激物之間形成保護(hù)層發(fā)揮屏障作用，亦可加快損傷皮膚的修復(fù)[1]，其可顯著改善皮膚角質(zhì)層水合作用，降低皮膚pH值，減少紅斑的發(fā)生[14]。因此使用皮膚保護(hù)劑是預(yù)防和處理IAD時(shí)必須遵循的原則。

3.2兩種皮膚保護(hù)劑的預(yù)防效果分析兩組IAD發(fā)生率比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，可能與不同皮膚保護(hù)劑的成分和作用原理不同有關(guān)。造口粉主要成分是梭甲基纖維素納，皮膚保護(hù)膜主要成分是丙烯酸脂聚合物，兩者聯(lián)合使用可在皮膚表面形成一層無(wú)色、透氣、可防水的薄膜，以此阻隔尿液/糞便對(duì)皮膚的刺激[15]。復(fù)合氧化鋅軟膏主要為氧化鋅、凡士林和蘆薈，氧化鋅可吸濕干燥、收斂滋潤(rùn)、并通過光催化作用、鋅離子溶出、產(chǎn)生活性氧發(fā)揮抗菌作用[16]；凡士林可在皮膚表面形成閉合層，增強(qiáng)皮膚水合作用[13]；蘆薈含有的蘆薈素、植物凝血素等化合物成分可消炎殺菌、清熱鎮(zhèn)痛、促進(jìn)受損組織的修復(fù)[17]；此外，該軟膏為半固體狀，持久發(fā)揮作用的同時(shí)不影響?zhàn)べN產(chǎn)品的黏附。兩組IAD嚴(yán)重度分級(jí)及發(fā)生時(shí)間無(wú)差異，可能與兩組均基于結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案護(hù)理皮膚有關(guān)。綜上分析，可以認(rèn)為在結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案基礎(chǔ)上使用復(fù)合氧化鋅軟膏，預(yù)防IAD的效果優(yōu)于造口粉聯(lián)合皮膚保護(hù)膜，但在延緩IAD的發(fā)生及減輕IAD發(fā)生嚴(yán)重程度方面作用效果相似。

3.3兩種皮膚保護(hù)劑的護(hù)理成本分析因基線資料比較時(shí)已納入脫落病例，兩組基線一致，故成本分析時(shí)亦可將脫落病例納入分析，將最后一次觀察到的數(shù)據(jù)結(jié)轉(zhuǎn)到最終結(jié)果，研究結(jié)果表明對(duì)照組平均護(hù)理材料成本和成本-效果比均低于觀察組，分析原因可能與兩種保護(hù)劑的使用方法、用量及劑型存在差異有關(guān)。首先，復(fù)合氧化鋅軟膏可單獨(dú)使用，而造口粉和皮膚保護(hù)膜單用時(shí)無(wú)效果，需聯(lián)合使用方能發(fā)揮保護(hù)功效，因而會(huì)增加成本；其次，皮膚保護(hù)劑的用量隨患者皮膚損傷的部位、面積和嚴(yán)重度增加而增加，對(duì)照組IAD的發(fā)生率高于觀察組，其用量也隨之增加；再者，復(fù)合氧化鋅軟膏為膏劑，使用時(shí)僅需于皮膚上涂抹薄薄的一層，與需要大范圍噴灑的造口粉和液體保護(hù)膜相比更為耐用且作用持久。分析本研究增量成本-效果比為93.11的結(jié)果，說(shuō)明對(duì)照組患者IAD發(fā)生率每降低1%，需要比觀察組多花費(fèi)93.11元。綜上分析，可認(rèn)為觀察組預(yù)防IAD的護(hù)理材料成本低于對(duì)照組。

3.4局限性本研究納入對(duì)象為所有失禁患者，未能觀察2組尿失禁、糞失禁、雙失禁不同失禁類型患者的療效；本研究根據(jù)IAD形成時(shí)間為1～6 d的理論干預(yù)7 d，僅說(shuō)明其短期療效；效果評(píng)價(jià)中未考慮IAD復(fù)發(fā)率指標(biāo)，評(píng)價(jià)方法有待改進(jìn)。在結(jié)構(gòu)化皮膚護(hù)理方案基礎(chǔ)上采用復(fù)合氧化鋅軟膏能夠提高失禁相關(guān)性皮炎的預(yù)防效果，同時(shí)降低材料成本。未來(lái)應(yīng)細(xì)化研究人群、完善相關(guān)評(píng)價(jià)指標(biāo)，延長(zhǎng)干預(yù)時(shí)間，開展多中心的隨機(jī)對(duì)照研究來(lái)獲得最佳證據(jù)以指導(dǎo)臨床實(shí)踐。