鐘林翠，宋景春，曾慶波，林青偉，胡艷晶，宋曉敏

0 引 言

血流感染(bloodstream infections，BSI)是指病原微生物侵入血液循環(huán)、隨血行播散的感染[1-2]。血流感染引起的膿毒癥病情通常進展迅速，易發(fā)展成膿毒性休克和多器官功能衰竭(multiple organ failure，MOF)，且病死率高[3]。膿毒癥患者合并凝血功能紊亂的發(fā)生率為50%～70%，其中約35%的患者可發(fā)展為膿毒癥性彌散性血管內(nèi)凝血(disseminated intravascular coagulation，DIC)[4-5]。膿毒癥發(fā)生時,機體會釋放大量的炎癥因子激活凝血系統(tǒng)，使機體處于高凝狀態(tài)。隨著膿毒癥的進展，凝血物質(zhì)大量消耗導(dǎo)致低凝期，并出現(xiàn)繼發(fā)性纖溶亢進，進而導(dǎo)致DIC的形成[4]。但目前BSI相關(guān)膿毒癥的凝血障礙尚缺少有價值的研究。

傳統(tǒng)的凝血功能檢測如凝血酶原時間(prothrombin time，PT)、部分活化凝血酶原時間(activated partial thromboplastin time，APTT)、凝血酶時間(thrombin time，TT)等是目前臨床上最常用的評價指標(biāo)，主要針對血清標(biāo)本進行檢測[5]。血栓彈力圖(thromboelastography, TEG)針對全血標(biāo)本進行檢測，能夠真實全面地反映凝血功能狀態(tài)[6-7]。因此，本研究擬通過凝血監(jiān)測傳統(tǒng)指標(biāo)聯(lián)合TEG對BSI相關(guān)膿毒癥不同時相的凝血功能變化進行監(jiān)測和評估。

1 資料與方法

1.1研究對象回顧性分析我院重癥醫(yī)學(xué)科 2016年1月至2018年9月收治的BSI患者(血培養(yǎng)陽性)且符合膿毒癥診斷標(biāo)準共43例，其中男30例、女13例，年齡26～93歲，平均(64.79±17.63)歲。納入標(biāo)準：年齡≥18歲；符合膿毒癥或膿毒癥休克的患者；血培養(yǎng)陽性患者。排除標(biāo)準：年齡<18歲；存在已知的先天性凝血功能紊亂；慢性肝功能與腎功能不全的患者；長期使用抗凝藥物者與抗血小板藥物者，如治療劑量的肝素或維生素K的拮抗劑；免疫功能缺陷與應(yīng)用免疫抑制劑者;血培養(yǎng)陰性者。

1.2分組根據(jù)膿毒癥病情嚴重程度分為膿毒癥組(n=24)和膿毒癥休克組(n=19)。膿毒癥和膿毒癥休克的診斷依據(jù)2016年Sepsis 3.0診斷標(biāo)準：對于疑似或者證實感染，序貫器官衰竭評分(Sequential Organ Failure Assessment, SOFA)≥2分可診斷為膿毒癥；膿毒性休克為在膿毒癥的基礎(chǔ)上, 出現(xiàn)持續(xù)性低血壓，充分容量復(fù)蘇后仍需血管活性藥來維持平均動脈壓 (mean arterial pressure, MAP) ≥65mmHg(1 mmHg=0.133 kPa)以及血乳酸大于2 mmol/L[8]。

1.3方法

1.3.1儀器和試劑美國BD公司BACTEC 9120全自動血培養(yǎng)儀及配套血培養(yǎng)瓶，美國沃芬公司ACL-TOP700全自動血凝分析儀及配套試劑，北京樂普公司西芬斯血栓彈力圖及配套試劑。

1.3.2傳統(tǒng)的凝血項目檢測按說明書步驟進行操作，所有血樣均采用枸櫞酸抗凝管(枸櫞酸與血液比例為1∶9)從外周血管采血2 mL。將2 mL枸櫞酸抗凝全血在室溫下以3000 g/min離心10 min，離心半徑16.5 cm。提取血清，并在TOP700全自動凝血分析儀上測定PT、APTT、FIB、TT、D二聚體(D-dimer，DD)、纖維蛋白降解產(chǎn)物(fibrin degradation products， FDP)。

1.3.3血栓彈力圖檢測按說明書步驟進行操作，所有血樣均在40 min內(nèi)完成 TEG 監(jiān)測。測試結(jié)束后，記錄血栓彈力圖的凝血反應(yīng)時間(R)、血塊形成速率(K)、血塊形成動力學(xué)(Angle)、最大振幅(MA)、凝血綜合指數(shù)(CI)。

2 結(jié) 果

2.1膿毒癥組與膿毒癥休克組基線資料膿毒癥組與膿毒癥休克組患者年齡、性別、病原菌分布差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與膿毒癥組比較，膿毒癥休克組APACHE II、SOFA評分、DIC評分、病死率及DIC發(fā)生率顯著增高，差異有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。膿毒癥休克組較膿毒癥組的PCT水平明顯升高(P<0.05)，而2組間WBC與CRP差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，見表1。

表 1 膿毒癥組與膿毒癥休克組BSI患者基線資料比較

2.2膿毒癥組與膿毒癥休克組凝血功能的比較膿毒癥休克組較膿毒癥組的PT、APTT明顯延長，PLT顯著下降，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；而2組間FIB、TT、FDP、DD，差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。與膿毒癥組比較，膿毒癥休克組R值和K值明顯延長、Angle明顯減小、CI值明顯降低，且差異均有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)；MA值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

2.3凝血指標(biāo)判斷膿毒癥休克的ROC曲線分析將R、K、PT、APTT值納入ROC曲線分析。結(jié)果顯示，R、K、PT和APTT判斷膿毒癥休克的曲線下面積依次為0.760、0.754、0.697和0.683(P<0.05)。其中，R值曲線下面積最大。當(dāng)R界值為8.5 min時，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為0.632、0.833、0.75、0.74；當(dāng)K界值為2.65 min時，其敏感度、特異度、陽性預(yù)測值和陰性預(yù)測值分別為0.579、0.875、0.786、0.724。見表3，圖1。

表 3 凝血功能標(biāo)診斷膿毒癥休克的ROC曲線

PT：凝血酶原時間；APTT：活化部分凝血活酶時間；TT：凝血酶時間；FIB：纖維蛋白原；FDP：纖維蛋白原降解產(chǎn)物；DD：D-二聚體；R:凝血反應(yīng)時間; K：血塊形成速率; MA：血塊最大強度; CI:凝血綜合指數(shù)

表 3 凝血功能標(biāo)診斷膿毒癥休克的ROC曲線

圖 1 凝血指標(biāo)的ROC曲線分析

3 討 論

膿毒癥是機體對感染反應(yīng)失調(diào)所致的危及生命的器官功能障礙，是嚴重創(chuàng)傷、燒傷、感染、大手術(shù)后的常見并發(fā)癥[8-9]。膿毒癥休克是指膿毒癥伴有循環(huán)及細胞代謝功能障礙，其病死率更高[10-11]。2017年Rhee等[12]報道，2009至2014年美國173 690例住院患者因血流感染導(dǎo)致膿毒癥的發(fā)生率為17.2%。其中膿毒癥患者出現(xiàn)血小板減少的發(fā)生率為12.56%，出現(xiàn)血小板減少后的病死率為22%。因此，凝血功能紊亂是導(dǎo)致膿毒癥和膿毒癥休克微循環(huán)功能障礙和多器官衰竭的關(guān)鍵因素，且與患者的預(yù)后密切相關(guān)[13-14]。因此，正確識別膿毒癥和膿毒癥休克凝血功能紊亂的特點有助于有效避免DIC的發(fā)生，降低膿毒癥患者的病死率。

本研究結(jié)果顯示，BSI相關(guān)的膿毒癥休克組的APACHE II、SOFA評分、病死率明顯高于膿毒癥組，說明膿毒癥不同時期患者病情嚴重程度不同，膿毒癥休克期即膿毒癥晚期患者的病情更重，且預(yù)后更差。針對炎癥指標(biāo)，本研究發(fā)現(xiàn)膿毒癥休克組的PCT水平更高，較WBC和CRP更有優(yōu)勢, 這一結(jié)果與Rowland等[15]研究結(jié)論一致。

BSI相關(guān)膿毒癥階段的DD和FDP較正常水平升高5～10倍，到達膿毒癥休克期可升高至正常的數(shù)十倍，說明BSI相關(guān)膿毒癥時機體即可出現(xiàn)廣泛的微血栓負荷，并隨膿毒癥嚴重程度加重而加重。BSI相關(guān)膿毒癥的常規(guī)凝血項目PT、APTT、TT、FIB和TEG的R時間、K時間、Angle角、CI均處于正常范圍，這與采用膿毒癥3.0的診斷標(biāo)準有關(guān)。膿毒癥3.0診斷標(biāo)準要求SOFA評分≥2分即可，而膿毒癥2.0診斷標(biāo)準則要求INR>1.5 s，說明膿毒癥3.0診斷標(biāo)準相對納入范圍更大，導(dǎo)致本研究結(jié)果顯示BSI相關(guān)的膿毒癥時凝血因子和纖維蛋白原功能可表現(xiàn)正常。膿毒癥休克組凝血項目傳統(tǒng)指標(biāo)的PT、APTT明顯延長，TEG 的CI明顯降低，R時間明顯延長，說明膿毒癥休克期處于顯著低凝狀態(tài)，這種低凝與凝血因子活性明顯下降有關(guān)。TEG是一種以細胞學(xué)為基礎(chǔ)的新型凝血檢測模式[16-17]。R時間預(yù)測膿毒癥休克的AUC也明顯大于PT和APTT，這也說明R時間判斷凝血因子功能較常規(guī)凝血項目效度更高[18]。

BSI相關(guān)的膿毒癥休克患者K時間明顯延長、Angle顯著減小，但FIB水平?jīng)]有差異，提示TEG用于判斷纖維蛋白原功能的敏感度要優(yōu)于FIB。ROC曲線分析顯示，K時間曲線下面積為0.754。K時間>2.65 min時，預(yù)測膿毒癥休克的敏感度和特異度分別為0.579、0.875。BSI相關(guān)的膿毒癥組與膿毒癥休克組患者血小板計數(shù)差異有統(tǒng)計學(xué)意義，而MA值差異無統(tǒng)計學(xué)意義，說明膿毒癥休克時血小板數(shù)量減少，但血小板功能可代償性增強，導(dǎo)致膿毒癥和膿毒癥休克在血小板的功能上并未體現(xiàn)出明顯的統(tǒng)計學(xué)差異。目前臨床常規(guī)認為有出血風(fēng)險患者血小板計數(shù)<30×109/L應(yīng)進行血小板輸注[19]。本研究結(jié)果提示血小板減少可提示膿毒癥休克的發(fā)生，但決定血小板替代治療的具體標(biāo)準應(yīng)以血小板功能指標(biāo)為導(dǎo)向更佳。

總之，BSI相關(guān)膿毒癥患者的凝血功能呈時相性變化。BSI相關(guān)膿毒癥階段主要表現(xiàn)為DD和FDP升高，發(fā)展至膿毒癥休克時表現(xiàn)為凝血因子和纖維蛋白功能低下的低凝狀態(tài)，血小板計數(shù)可出現(xiàn)明顯減少，但血小板功能基本正常。R時間≥8.5 min即提示膿毒癥休克凝血因子活性異常，K時間>2.65 min提示BSI相關(guān)膿毒癥出現(xiàn)纖維蛋白原功能障礙。BSI相關(guān)膿毒癥不同階段凝血功能障礙的干預(yù)時機和具體標(biāo)準將是下一步研究方向。