徐雨婷，胡海燕，王 婷，郭豫吉，黃衛(wèi)東*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)，長(zhǎng)春 130117；2.吉林大學(xué)第一醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021）

胃癌是我國(guó)最常見(jiàn)的消化道惡性腫瘤之一，據(jù)全國(guó)腫瘤登記中心發(fā)布的關(guān)于中國(guó)癌癥統(tǒng)計(jì)結(jié)果[1]顯示，我國(guó)胃癌發(fā)病例數(shù)及病死率僅次于肺癌，位居腫瘤病死率第2位。手術(shù)是目前胃癌的主要治療手段，現(xiàn)臨床多應(yīng)用加速康復(fù)外科理念實(shí)施手術(shù)治療，但在實(shí)施的過(guò)程中，有些可以按加速康復(fù)流程進(jìn)行，有些患者由于術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況差，術(shù)后不能按加速康復(fù)流程進(jìn)行，無(wú)法快速康復(fù)。由于胃癌患者手術(shù)改變正常消化系統(tǒng)生理解剖結(jié)構(gòu)、長(zhǎng)期進(jìn)食不足、吸收不良，相比較其他消化道系統(tǒng)惡性腫瘤患者更易發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良[2]，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)不良將影響患者對(duì)手術(shù)的耐受性，延緩術(shù)后傷口愈合，增加術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率[3]。 因此，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良胃癌患者術(shù)前即實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持，保障患者術(shù)后順利實(shí)施加速康復(fù)外科流程是十分必要的。

1 加速康復(fù)外科理念

國(guó)外的醫(yī)生在90年代即采取多種模式的手段來(lái)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)。丹麥Kehlet[4]最早提出了加速康復(fù)外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）理念，其定義是指采取一系列有循證醫(yī)學(xué)證據(jù)的措施，將多學(xué)科研究證據(jù)相結(jié)合，以期減少創(chuàng)傷應(yīng)激，促進(jìn)器官功能早期康復(fù)、減少并發(fā)癥、縮短患者住院時(shí)間和減少住院費(fèi)用。2007年，江志偉等[5]證明，胃癌患者按加速康復(fù)外科治療是安全有效的。2016年，ESPEN腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)管理指南中指出，對(duì)于手術(shù)的所有腫瘤患者，建議按照ERAS理念進(jìn)行管理。因此，對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的患者進(jìn)行必要的營(yíng)養(yǎng)治療是ERAS的重要內(nèi)容。

2 營(yíng)養(yǎng)不良診斷

2.1 營(yíng)養(yǎng)不良定義 國(guó)內(nèi)外對(duì)營(yíng)養(yǎng)不良的診斷分歧較大。2015年，歐洲腸外腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)學(xué)會(huì)（ESPEN）專家共識(shí)提出了營(yíng)養(yǎng)不良的診斷標(biāo)準(zhǔn)，主要包括體質(zhì)指數(shù)（body mass index，BMI）下降和體重下降兩方面[6]。體質(zhì)指數(shù)診斷法：中國(guó)標(biāo)準(zhǔn)，BMI≥28 kg/m2為肥胖，24～27.9 kg/m2為超重，18.5～23.9 kg/m2為正常，＜18.5 kg/m2為營(yíng)養(yǎng)不良。理想體重診斷法：實(shí)際體重為理想體重的60%～69%為重度營(yíng)養(yǎng)不良，70%～79%為中度營(yíng)養(yǎng)不良，80%～89%為輕度營(yíng)養(yǎng)不良，90%～109%為適宜。

2.2 胃癌相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良 胃癌是對(duì)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)影響最為嚴(yán)重的腫瘤，胃癌患者術(shù)前發(fā)生營(yíng)養(yǎng)不良的主要原因有： 疾病本身導(dǎo)致的厭食、早飽感、機(jī)械性因素導(dǎo)致的攝入困難等使食物攝入減少。高分解、高代謝、低合成的代謝紊亂狀態(tài)，蛋白水解誘導(dǎo)因子和脂肪動(dòng)員因子水平升高，誘導(dǎo)患者骨骼肌持續(xù)降解和脂肪組織大量水解，炎癥致使應(yīng)激，導(dǎo)致體重迅速下降，使?fàn)I養(yǎng)不良的發(fā)生進(jìn)一步惡化[7]。研究表明，營(yíng)養(yǎng)不良將影響患者的預(yù)后，胃癌相關(guān)性營(yíng)養(yǎng)不良且未經(jīng)治療將增加胃癌患者術(shù)后住院時(shí)間、并發(fā)癥發(fā)生率和病死率[8-9]，削弱術(shù)后放化療的療效，降低骨骼肌的質(zhì)量和功能，影響生存質(zhì)量。因此，對(duì)胃癌患者術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，制定個(gè)性化的營(yíng)養(yǎng)治療方案，進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)干預(yù)，對(duì)減少術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率，提高生活質(zhì)量和改善患者臨床結(jié)局具有重要的意義。

3 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查與評(píng)估

3.1 營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查 2002年ESPEN工作小組根據(jù)近20年來(lái)發(fā)表的128個(gè)隨機(jī)對(duì)照研究（RCT）報(bào)告來(lái)分析和評(píng)價(jià)營(yíng)養(yǎng)支持的有效性，制定出了營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查規(guī)范。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)是指現(xiàn)存的或潛在的與營(yíng)養(yǎng)因素相關(guān)的導(dǎo)致患者出現(xiàn)不利臨床結(jié)局的風(fēng)險(xiǎn)[10]。所謂臨床結(jié)局，即包括感染性并發(fā)癥、住院時(shí)間、住院費(fèi)用、生活質(zhì)量、生存率和病死率等。NRS-2002[11]是國(guó)際上第一個(gè)采用循證醫(yī)學(xué)資料開(kāi)發(fā)的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)篩查工具。簡(jiǎn)便易行，醫(yī)師、營(yíng)養(yǎng)師、藥師、護(hù)士都可以操作。營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)與營(yíng)養(yǎng)不良是完全不同的概念，存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)不等同于存在營(yíng)養(yǎng)不良，王恒恩等[12]研究顯示，術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)后白蛋白、球蛋白、血紅蛋白、體質(zhì)指數(shù)等顯著下降，并發(fā)癥總發(fā)生率顯著增高，住院時(shí)間延長(zhǎng)，術(shù)前營(yíng)養(yǎng)狀況對(duì)術(shù)后感染有較大影響。說(shuō)明術(shù)前存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)，需制定營(yíng)養(yǎng)支持計(jì)劃，但不是實(shí)施營(yíng)養(yǎng)支持治療指征。具體營(yíng)養(yǎng)支持治療的時(shí)機(jī)需進(jìn)一步進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)估。

3.2 營(yíng)養(yǎng)評(píng)估 對(duì)存在營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良風(fēng)險(xiǎn)的患者，應(yīng)進(jìn)行進(jìn)一步營(yíng)養(yǎng)評(píng)估，判斷營(yíng)養(yǎng)不良的程度，制定個(gè)性化營(yíng)養(yǎng)支持方案。國(guó)際上常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具有針對(duì)住院患者營(yíng)養(yǎng)評(píng)估的主觀整體評(píng)估（subjective globe assessment，SGA）和患者主觀整體評(píng)（patientgenerated subjective globe assessment，PG-SGA）[13-15]。目前腫瘤患者最常用的營(yíng)養(yǎng)評(píng)估工具是 PG-SGA。

PG-SGA在主觀整體評(píng)估SGA基礎(chǔ)上發(fā)展而成，是專門為腫瘤患者設(shè)計(jì)的營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估方法，包括體重、攝食情況、癥狀、活動(dòng)和身體功能患者自評(píng)部分，疾病與營(yíng)養(yǎng)需求的關(guān)系、代謝方面的需要、體格檢查醫(yī)務(wù)人員評(píng)估部分， PG-SGA中國(guó)抗癌協(xié)會(huì)腫瘤營(yíng)養(yǎng)與支持治療專業(yè)委員會(huì)推薦使用，是一種有效的特異性腫瘤患者營(yíng)養(yǎng)狀況評(píng)估工具[16]。胃癌患者營(yíng)養(yǎng)不良的發(fā)病率高，需重視營(yíng)養(yǎng)評(píng)估和營(yíng)養(yǎng)治療，PG-SGA可以較好反應(yīng)患者營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)，并且能夠預(yù)測(cè)患者腫瘤分期、住院時(shí)間、住院的費(fèi)用。

在診斷營(yíng)養(yǎng)不良程度的過(guò)程中，營(yíng)養(yǎng)篩查是第一步，營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是第二步，對(duì)于已確定營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)進(jìn)一步從體格檢查、實(shí)驗(yàn)室檢查、機(jī)體測(cè)量、病史采集等內(nèi)容進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，了解營(yíng)養(yǎng)狀況及治療的效果，不斷進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)評(píng)價(jià)，為調(diào)整治療方案提供依據(jù)。

4 術(shù)前口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充在加速康復(fù)外科胃癌患者中的應(yīng)用

患者存在嚴(yán)重的營(yíng)養(yǎng)風(fēng)險(xiǎn)或營(yíng)養(yǎng)不良，或者普通飲食無(wú)法滿足營(yíng)養(yǎng)需求應(yīng)該進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)治療，建議通過(guò)口服營(yíng)養(yǎng)補(bǔ)充（oral nutritional supplements，ONS）給予營(yíng)養(yǎng)支持。ONS因其操作方便、易于管理、并發(fā)癥少、患者依從性好，作為日常飲食不足的補(bǔ)充來(lái)源，更容易被接受[17-18]。研究顯示，對(duì)于存在營(yíng)養(yǎng)不良的患者，應(yīng)在術(shù)前使用ONS，術(shù)后肛門排氣時(shí)間、早期恢復(fù)半流食時(shí)間、血清白蛋白等方面均優(yōu)于常規(guī)飲食及靜脈營(yíng)養(yǎng)治療，并可減少胃癌患者術(shù)后化療期間的體質(zhì)量丟失，提高治療耐受性，改善營(yíng)養(yǎng)狀態(tài)。ONS不但使術(shù)前嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)不良的患者因此獲益，術(shù)前沒(méi)有明顯營(yíng)養(yǎng)不良的腫瘤患者同樣受益[19]，體質(zhì)量丟失明顯的患者術(shù)前 ONS 可能對(duì)降低手術(shù)部位感染有益。因此，術(shù)前 ONS，能夠改善了患者的營(yíng)養(yǎng)狀況，提高生活質(zhì)量和臨床結(jié)局。

綜上所述，基于加速康復(fù)外科的理念，良好的營(yíng)養(yǎng)狀況是患者快速康復(fù)的重要保障，對(duì)患者術(shù)前進(jìn)行營(yíng)養(yǎng)篩查和營(yíng)養(yǎng)評(píng)估是必要的，存在嚴(yán)重營(yíng)養(yǎng)狀況受損的患者，尤其是腫瘤患者，應(yīng)該及時(shí)給予ONS，可減少住院費(fèi)用及住院時(shí)間，降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率、病死率，從而改善臨床結(jié)局。