張 敏，后顯華，李光建，陳 林，肖 力，黃嘉璐，陳康寧，黃河清

1.中國人民解放軍聯(lián)勤保障部隊(duì)第九六八醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，遼寧 錦州 120001；2.解放軍陸軍軍醫(yī)大學(xué)附屬西南醫(yī)院 神經(jīng)內(nèi)科，重慶 400038

內(nèi)囊預(yù)警綜合征(capsular warning syndrome，CWS)是一種特殊的短暫腦缺血發(fā)作，其發(fā)作時(shí)癥狀重、反復(fù)發(fā)作，目前尚缺乏特定有效的治療，常導(dǎo)致患者、家屬的恐慌[1]。既往關(guān)于CWS的治療主要以抗凝、抗血小板聚集甚至溶栓為方向，但是其療效差異較大[2-4]。血小板糖蛋白GBⅡB/ⅢA受體拮抗劑是目前臨床常用的抗血小板聚集藥物，可通過對血小板聚集最后通路的抑制阻止血小板聚集，同時(shí)減少血小板釋放5-羥色胺，緩解微循環(huán)血管痙攣，從而抑制血栓的進(jìn)展，現(xiàn)已廣泛應(yīng)用于急性缺血性心臟病及其經(jīng)皮冠狀動脈介入治療過程中[5-6]。本研究旨在探討CWS的臨床特征及血小板糖蛋白GBⅡB/ⅢA受體拮抗劑對CWS的療效?，F(xiàn)報(bào)道如下。

1 對象與方法

1.1 研究對象 回顧性分析自2017年1月至2019年1月收治的9例CWS患者的臨床資料。其中，男性6例，女性3例；平均年齡(50.0±7.7)歲。納入標(biāo)準(zhǔn)：確診為CWS[1]。排除標(biāo)準(zhǔn)：MRI顯示腦出血或腦血管≥50%的狹窄或閉塞；無鹽酸替羅非班治療禁忌癥。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)，患者及家屬均簽署知情同意書。

1.2 研究方法 給予鹽酸替羅非班0.4 μg/(kg·min)，30 min內(nèi)推注完；后續(xù)接受持續(xù)24 h輸液泵泵入，0.1 μg/(kg·min)。泵入期間16 h后，如果患者未再發(fā)作，則在使用20 h后橋接負(fù)荷劑量的雙抗硫酸氫氯吡格雷300 mg及阿司匹林300 mg，第2天給予硫酸氫氯吡格雷75 mg及阿司匹林100 mg。如果仍然有發(fā)作，則不橋接雙抗，繼續(xù)靜脈泵入鹽酸替羅非班≤72 h，同樣在停用前4 h橋接雙抗負(fù)荷劑量。有消化道出血及癥狀性顱內(nèi)動脈出血等嚴(yán)重出血事件立即停用鹽酸替羅非班；

1.3 觀察指標(biāo) 觀察患者的臨床表現(xiàn)。對患者發(fā)作時(shí)進(jìn)行美國國立衛(wèi)生院神經(jīng)功能缺損評分(National institutes of health stroke scale,NIHSS)評價(jià)。記錄患者的發(fā)作持續(xù)時(shí)間及隨訪3個(gè)月患者的復(fù)發(fā)率、改良Rankin量表(Modified Rankin Scale,mRS)評分。

2 結(jié)果

2.1 本組CWS患者臨床特征 患者的主要發(fā)作表現(xiàn)為24 h內(nèi)≥3次刻板樣發(fā)作的短暫性運(yùn)動和(或)感覺癥狀，一側(cè)的面、上肢、下肢等兩個(gè)部位以上無力，不伴有失用、失語等皮層受損癥狀。44.4%(4/9)的患者有神經(jīng)功能缺損,發(fā)作時(shí)神經(jīng)功能缺損輕重不一，有部分患者在發(fā)作間歇期仍有殘余的神經(jīng)功能缺損表現(xiàn)。有55.6%(5/9)的患者在入院MRI檢查時(shí)提示腦內(nèi)有梗死灶。本組患者發(fā)作持續(xù)時(shí)間5～30 min，平均(18.3±9.6)min。入院前平均發(fā)作次數(shù)(6.7±2.1)次，平均發(fā)作持續(xù)時(shí)間(18.3±9.6)min?；颊呔驮\普遍不及時(shí)，第1次發(fā)作至就診時(shí)間24～48 h，平均(35.6±7.0)h。

2.2 鹽酸替羅非班療效 治療前，患者發(fā)作率為100.0%(9/9)，治療后24 h發(fā)作率為77.8%(7/9)，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)；22.3%(2/9)的患者仍然有發(fā)作，治療后72 h均未再發(fā)作。入院時(shí)患者的NIHSS評分為(8.9±3.1)分，治療后NIHSS評分為(2.1±1.7)分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)?；颊呔窗l(fā)生嚴(yán)重出血，2例患者出現(xiàn)可控制的牙齦出血，末次隨訪所有患者未復(fù)發(fā)，100.0%(9/9)的患者mRS評分≤2分。

3 討論

目前，CWS的發(fā)病機(jī)制尚不清楚，廣泛接受的發(fā)病機(jī)制是穿支動脈病變、大動脈粥樣硬化阻塞穿支、穿支動脈本身粥樣硬化、小動脈玻璃樣變及其他部位栓子脫落阻塞穿支。在穿支動脈病變基礎(chǔ)上，腦血流動力學(xué)改變是誘發(fā)癥狀發(fā)作的原因之一[6-7]。此外還有研究者提出,梗死周邊去極化機(jī)制也是CWS反復(fù)發(fā)作的原因之一[8-9]。正因?yàn)镃WS發(fā)病的確切機(jī)制不清楚，所以目前上缺乏肯定、有效的治療策略。

目前，抗血小板聚集治療已成為治療的重要方式之一[10]。傳統(tǒng)的口服抗血小板聚集藥物由于起效慢、抗血小板聚集不明顯，在CWS治療中療效不理想[11]。替羅非班作為GPⅡB/ⅢA受體拮抗劑，可通過對血小板聚集最后通路的抑制阻止血小板聚集，同時(shí)血小板釋放5-羥色胺減少，緩解微循環(huán)血管痙攣，從而多重機(jī)制治療CWS[12]。有醫(yī)師采用靜脈用鹽酸替羅非班治療CWS，療效及安全性較好[13]。本研究77.7%的患者在治療后24 h未再有發(fā)作，22.3%的患者72 h后未再發(fā)作，且治療后24 h的NIHSS評分降至(2.1±1.7)分。所有治療的患者未發(fā)生嚴(yán)重的出血。隨訪所有患者未再復(fù)發(fā)。末次隨訪mRS≤2的患者達(dá)100%。

本研究發(fā)現(xiàn)，患者就診普遍不及時(shí)，提示患者對卒中救治知識欠缺，發(fā)作間隙部分患者恢復(fù)正常而抱僥幸心理導(dǎo)致就診延誤。由于就診延誤，對防治CWS發(fā)展為腦梗死造成困難。有研究表明，CWS 7 d內(nèi)發(fā)展為腦梗死的概率>60%[8]。本組患者就診時(shí)DWI陽性率為55.6%。

綜上所述，鹽酸替羅非班治療沒有大血管病變的CWS患者安全有效，進(jìn)一步開展多中心、大樣本的隨機(jī)對照研究可為臨床CWS的治療提供證據(jù)。