關(guān)木馨，劉德慧，劉霞霞，曲秀芬

（1.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)，哈爾濱 150040；2.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院，上海 201888；3.黑龍江中醫(yī)藥大學(xué)附屬第一醫(yī)院，哈爾濱 150040）

卵巢功能早衰（prenature ovarian failure，POF）是指40歲前，由于卵巢內(nèi)卵泡耗竭或醫(yī)源性損傷導(dǎo)致卵巢功能衰竭，嚴(yán)重影響婦女生殖健康及身心健康的卵巢功能減退的疾病，激素特征為高促性腺激素水平，特別是FSH升高，F(xiàn)SH＞40U/L，伴雌激素水平下降，表現(xiàn)為月經(jīng)量少、繼發(fā)性閉經(jīng)、性欲減退、性功能下降、不孕、圍絕經(jīng)期綜合征等一系列癥狀[1-2]。西醫(yī)學(xué)目前主要采取激素替代療法（HRT）、誘導(dǎo)排卵、輔助贈(zèng)卵、卵巢組織凍存法（OTCP）、免疫治療、基因治療等，其中以激素替代療法為主，但患者對(duì)其長(zhǎng)期應(yīng)用的毒副作用、療效的有效性、安全性、可接受性都不甚滿意。中醫(yī)中藥經(jīng)過(guò)了幾千年的醫(yī)療實(shí)踐，對(duì)女性卵巢功能失調(diào)類疾病的防治具有突出優(yōu)勢(shì)，現(xiàn)如今已被大多數(shù)患者所認(rèn)可。導(dǎo)師曲秀芬教授，主任醫(yī)師，黑龍江省名中醫(yī)，從事中醫(yī)婦科工作35年，曾師承全國(guó)著名婦科專家、百歲名醫(yī)韓百靈教授，深得其真?zhèn)鱗3]。導(dǎo)師在其學(xué)術(shù)思想基礎(chǔ)上注重創(chuàng)新，不斷進(jìn)取，形成了自己獨(dú)特的診療風(fēng)格。在治療卵巢功能早衰方面另辟蹊徑，突出中醫(yī)特色，療效顯著，現(xiàn)將導(dǎo)師治療經(jīng)驗(yàn)及典型病例介紹如下。

1 病因病機(jī)

卵巢功能早衰在中醫(yī)古籍中并無(wú)直接記載，屬中醫(yī)學(xué)中“血枯”“血隔”“閉經(jīng)”“年未老而經(jīng)水?dāng)唷敝懂??！陡登嘀髋啤吩啤敖?jīng)水出諸腎”?！端貑?wèn)·上古天真論》“女子七歲，腎氣盛，……故形壞而無(wú)子也”。論述了腎氣的盛衰在月經(jīng)產(chǎn)生的生理活動(dòng)及女性的生長(zhǎng)發(fā)育中起主導(dǎo)和決定性作用。提示了月經(jīng)的產(chǎn)生與“腎—天癸—沖任—胞宮軸”的密切關(guān)系[4]?！陡裰掠嗾摗り?yáng)有余陰不足論》云“主閉藏者腎也，司疏泄者肝也”。指出肝腎二臟之氣的閉藏與疏泄作用的相互協(xié)調(diào)是女子行經(jīng)的重要條件。腎為先天之本，脾為后天之本，氣血生化之源，先天與后天的互促互助，可以營(yíng)養(yǎng)胞宮，使其發(fā)揮正常機(jī)能。陳素庵《婦科補(bǔ)解·調(diào)經(jīng)門(mén)》“婦人月水不通，屬瘀血凝滯者，十之七、八”。唐容川《血證論》云：“女子胞中之血，每月一換，除舊生新，舊血即是瘀血，此血不去，便阻氣化”。故而吾師認(rèn)為，本病多因脾腎虧虛、肝郁血瘀所致。腎精虧損，精虧血少，沖任虧虛，血海不能按時(shí)滿盈，天癸物質(zhì)基礎(chǔ)匱乏，導(dǎo)致卵巢功能衰退。又因女性，素性抑郁，或七情所傷，肝氣郁結(jié)而不達(dá)，疏泄功能失常，以致血行不暢，氣滯則血瘀，瘀阻沖任，胞脈不通，則經(jīng)血不得下行，或憂思過(guò)度，損傷脾氣，氣血生化無(wú)源，發(fā)為本病。

2 辨證論治

曲秀芬教授在卵巢功能早衰的治療中，針對(duì)由于卵巢功能衰退引起的月經(jīng)不調(diào)、閉經(jīng)、不孕、更年期綜合征等一系列癥狀，提出了以補(bǔ)腎為核心，兼以疏肝、健脾、活血遣方用藥的治療原則，臨床以滋腎湯（生地黃、熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥、當(dāng)歸、杜仲、菟絲子、牛膝、仙茅、淫羊霍、香附、郁金、紫河車(chē)）為主，取得良好療效。方中熟地黃、山茱萸、枸杞子、山藥為我院自制中成藥內(nèi)障丸中的藥物組成，吾師前期課題組研究表明，內(nèi)障丸所用中藥多具有類雌激素樣作用及免疫調(diào)節(jié)作用，可改善機(jī)體低雌激素的狀態(tài)，從而提高卵巢功能[5]，尤其對(duì)抗卵巢抗體陽(yáng)性致免疫性卵巢功能早衰者，療效尤為明顯。此外，有研究證實(shí)，補(bǔ)腎中藥具有調(diào)節(jié)激素水平、興奮下丘腦和垂體的功用，并能改善子宮血流灌注，增強(qiáng)子宮內(nèi)膜的增殖活性[6]。從而調(diào)節(jié)“丘腦—垂體—卵巢軸”的功能狀態(tài)，改善卵巢的生殖功能和內(nèi)分泌功能。

2.1 乙癸同源、藏瀉互用 “腎者，主蟄，封藏之本，精之處也”?！夺t(yī)學(xué)入門(mén)·臟腑》說(shuō)“腎有兩枚……納氣，收血，化精，為封藏之本”。指出了腎精及其所化腎氣對(duì)人體的生長(zhǎng)發(fā)育和生殖重要作用，是天癸化生的物質(zhì)基礎(chǔ)，因而卵巢功能的成熟與維持和腎精及腎氣的盛衰密切相關(guān)。曲秀芬教授在治療本病時(shí)注重補(bǔ)腎調(diào)經(jīng)。卵巢早衰多因內(nèi)分泌功能紊亂，機(jī)體激素調(diào)節(jié)失常，以致“腎—天癸—沖任—胞宮軸”不能正常運(yùn)轉(zhuǎn)。曲秀芬教授繼承了韓老“肝腎學(xué)說(shuō)”的學(xué)術(shù)思想，在以補(bǔ)腎為本的基礎(chǔ)上疏肝行氣，治療上，選用滋腎湯佐以疏肝理氣中藥，治以補(bǔ)腎益精、疏肝養(yǎng)血之效。并且有大量研究表明，補(bǔ)腎法、疏肝法均具有調(diào)節(jié)卵巢功能的作用[7-10]。

2.2 先天后天、相互資生 脾主運(yùn)化水谷精微，化生氣血，為后天之本；腎藏先天之精，為先天之本。病理上，脾和腎?？上嗷ビ绊?，互為因果，兩臟精虛多可出現(xiàn)未老先衰的表現(xiàn)。故而吾師治療卵巢功能早衰，從脾腎論治，先天和后天相互資生，相互促進(jìn)，先天溫養(yǎng)激發(fā)后天，后天補(bǔ)充培育先天。故在滋腎湯中加入補(bǔ)氣健脾中藥，全方既補(bǔ)腎陰亦補(bǔ)腎陽(yáng)，既溫養(yǎng)先天亦培養(yǎng)后天，使陽(yáng)生陰長(zhǎng)，陰陽(yáng)平衡，氣血相資，沖任調(diào)和，故月事自來(lái)矣。

2.3 培元固本、去瘀生新 曲秀芬教授在治療“血枯”“閉經(jīng)”的臨證用藥中，主張順應(yīng)月經(jīng)周期各期的陰陽(yáng)氣血變化，而此時(shí)的變化與腎的陰陽(yáng)消長(zhǎng)以及氣血的活動(dòng)相關(guān)。因此，補(bǔ)腎活血法始終貫穿其中。運(yùn)用中藥補(bǔ)腎，同時(shí)配合活血化瘀以調(diào)節(jié)天癸、沖任、胞宮之間相互平衡進(jìn)行治療，有助于改善卵巢的血液循環(huán)，促進(jìn)卵泡發(fā)育成熟以排卵，月經(jīng)大多能按時(shí)而下。因而可在補(bǔ)腎的同時(shí)活血通經(jīng)，在以滋腎湯為主的基礎(chǔ)上配合雞血藤、丹參等活血中藥，靈活化裁，對(duì)治療卵巢功能早衰，縮短療程，起到滿意療效。

3 病案舉例

于某，女，38歲，已婚。2016年3月12日初診，主訴：繼發(fā)不孕2年，停經(jīng)3月，月經(jīng)不調(diào)2年，2～3個(gè)月一行，量少，帶血2～3天。LMP：2015年12月4日?，F(xiàn)患者自覺(jué)腰膝酸軟、烘熱汗出、心煩易怒、乏力氣短，舌淡紅、苔薄白，脈細(xì)弱。孕2流1產(chǎn)1，于2010年行人工流產(chǎn)術(shù)。檢查盆腔彩超示：子宮前位，內(nèi)膜0.6 cm，兩側(cè)卵巢稍小。血生殖激素水平測(cè)定結(jié)果為E2：17.56 pmol/L，F(xiàn)SH：50.62 IU/L，LH：57.23 IU/L。西醫(yī)診斷：繼發(fā)不孕，卵巢功能早衰。中醫(yī)診斷：繼發(fā)不孕，月經(jīng)后期，辨證為腎虛肝郁型。方選滋腎湯加減：熟地黃、生地黃、黃芪、黨參、麥冬、桑寄生、杜仲、枸杞子、山茱萸、淫羊藿、香附、柴胡各15 g，續(xù)斷、浮小麥各10 g，紫河車(chē)3 g研末沖服。25劑，水煎服。4月11日2診：4月1日月經(jīng)來(lái)潮，本次月經(jīng)量多，帶血3天，心煩易怒癥狀好轉(zhuǎn)，上方去續(xù)斷，加川楝子15 g，再服1個(gè)月。5月16日3診：月經(jīng)第2天，腰膝酸軟等癥狀消失，前方去生地黃，繼服中藥并囑其服藥期間進(jìn)行卵泡監(jiān)測(cè)，適時(shí)同房，下次月經(jīng)第2、3天復(fù)查性腺激素六項(xiàng)。6月20日4診：月經(jīng)第3天，諸癥好轉(zhuǎn)，復(fù)查血生殖激素水平測(cè)定結(jié)果為E2：57.73 pmol/L，F(xiàn)SH：13.98 IU/L，LH：15.82 IU/L。前方去浮小麥。上方加減又治療2個(gè)月，服藥期間正常行經(jīng)，一般狀況良好。8月29日5診：現(xiàn)停經(jīng)43天，晨起惡心、干嘔。自測(cè)尿妊娠（+），遂來(lái)我院進(jìn)行相關(guān)檢查。診斷為：宮內(nèi)妊娠。根據(jù)臨床癥狀進(jìn)行保胎治療。

2018年5月12日因月經(jīng)不調(diào)就診，自述產(chǎn)下一健康女?huà)搿?/p>

按：據(jù)《中國(guó)不孕不育現(xiàn)狀調(diào)研報(bào)告》顯示，中國(guó)不孕不育人數(shù)已經(jīng)超過(guò)4 000萬(wàn)，其中由卵巢因素引起的不孕占15%～25%，在如何恢復(fù)卵巢功能的治療上，仍是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)積極研究的一個(gè)難題。內(nèi)障丸具有整體調(diào)節(jié)作用，能夠提高機(jī)體已被削損的免疫功能，消除有害的免疫產(chǎn)物，改善卵巢功能，對(duì)于治療抗卵巢抗體陽(yáng)性致卵巢功能早衰方面具有顯著療效。由于院內(nèi)自制藥未納入醫(yī)保范圍，考慮患者經(jīng)濟(jì)情況，不便配合治療，從內(nèi)障丸中化裁，自擬滋腎湯加減治療，亦取得滿意療效。現(xiàn)代女性受社會(huì)生活壓力和環(huán)境因素的影響，常出現(xiàn)腎虛肝郁的癥狀。吾師認(rèn)為，腎精充實(shí)，腎氣旺盛，任通沖盛，則經(jīng)調(diào)子嗣；肝藏血，主疏泄，“女子以肝為先天”，藏泄有度，疏泄有常，則沖脈盛，氤氳有期，月經(jīng)應(yīng)時(shí)而下。

4 討論

國(guó)外有研究[11-12]顯示，卵巢功能早衰在40、30、20歲以前的婦女中發(fā)病率分別為 1%～2%、0.1%、0.01%，且近年來(lái)該發(fā)病率不斷升高，發(fā)病年齡也趨于年輕化。POF患者卵巢分泌的雌激素減少，?？稍斐晒琴|(zhì)疏松、脂質(zhì)代謝紊亂和心血管疾病等，致使患者的生活質(zhì)量明顯下降，給患者帶來(lái)極大痛苦，是當(dāng)今生殖醫(yī)學(xué)和生殖健康研究的熱點(diǎn)和難點(diǎn)[13]，本病病因復(fù)雜，治療困難。中醫(yī)藥具有整體調(diào)控和多靶點(diǎn)、多方式調(diào)節(jié)的特點(diǎn)，能夠通過(guò)多環(huán)節(jié)發(fā)揮其療效，進(jìn)而改善患者的不適癥狀，且無(wú)明顯不良反應(yīng)，特別是能提高卵巢對(duì)促性腺激素的反應(yīng)性和卵巢中性激素受體的含量，促使卵巢功能恢復(fù)和改善[14]。同西藥相比，避免了因長(zhǎng)期應(yīng)用而產(chǎn)生的毒副作用，降低了罹患乳腺癌、心臟病發(fā)作及中風(fēng)風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)卵巢失調(diào)類疾病的防治有顯著優(yōu)勢(shì)，達(dá)到防治卵巢功能早衰的目的。