孫 燁，鄧秋霞，靳 航，顏秀麗

（吉林大學(xué)第一醫(yī) 院神經(jīng)內(nèi)科，長(zhǎng)春 130021）

顱內(nèi)靜脈竇狹窄（cerebral venous sinus stenosis，CVSS）是一種較為罕見(jiàn)的阻塞性腦血管病。因腦靜脈回流受阻，導(dǎo)致顱內(nèi)壓增高，臨床表現(xiàn)多為頭痛、嘔吐、視乳頭水腫，病程進(jìn)展快，嚴(yán)重時(shí)可 繼發(fā)顱內(nèi)靜脈竇血栓、腦疝等并發(fā)癥，危及生命[1]。傳統(tǒng)方法通常采用抗凝、脫水降顱壓的保守治療，但僅是暫時(shí)緩解癥狀，難以從根本上解決靜脈回流障礙，治療效果不佳。有研究[2-3]顯示，對(duì)伴有靜脈竇狹窄且狹窄兩端存在較大壓力差的高顱壓患者，支架成形術(shù)是一種安全、有效的治療方法。但由于顱內(nèi)靜脈竇的解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，采用股靜脈途徑進(jìn)行支架成形術(shù)在技術(shù)上存在較大困難。經(jīng)頸靜脈途徑允許導(dǎo)引導(dǎo)管到達(dá)更遠(yuǎn)的部位，支架輸送更順暢，手術(shù)成功率更高，但需注意頸部血管穿刺相關(guān)合并癥的防治[3-4]。2017年9月－2018年5月，我科采用經(jīng) 頸靜脈入路支架成形術(shù)治療靜脈竇狹窄7例，術(shù)中準(zhǔn)確的靜脈竇測(cè)壓、頸靜脈穿刺置管的護(hù)理配合，以及圍手術(shù)期患者病情的綜合觀察及護(hù)理，給護(hù)理工作帶來(lái)了極大的挑戰(zhàn)及要求，目前國(guó)內(nèi)尚無(wú)相關(guān)文獻(xiàn)報(bào)道。經(jīng)過(guò)嚴(yán)密的護(hù)理干預(yù)，患者預(yù)后良好，現(xiàn)將護(hù)理經(jīng)驗(yàn)總結(jié)報(bào)告如下。

1 臨床資料

本組7例，其中女性6例、男性1例；年齡為26～50（ 37.71±7.05）歲，病程為4～24（14.29±6.37）月；主要癥狀：視物模 糊5例，頭痛、頭暈2例；眼底檢查均存在視乳頭水腫；腰椎穿刺檢查腦脊液壓力均＞370 mm H2O；腦脊液常規(guī)生化檢查正常?；颊咴谌朐汉缶邮苊撍碉B壓及抗凝等對(duì)癥治療。分別在入院后第3～7天在局麻下穿刺股動(dòng)脈行全腦血管造影術(shù)并穿刺股靜脈行顱內(nèi)靜脈竇測(cè)壓證實(shí)存在靜脈竇狹窄且靜脈竇狹窄2段壓力差符合支架植入指征，于次日行全麻下經(jīng)頸靜脈入路支架成形術(shù)。7例患者支架后癥狀明顯緩解，支架次日復(fù)查腰穿壓力均下降至240～250 mm H2O之間，并于術(shù)后3～5 d康復(fù)出院。

2 護(hù)理方法

2.1 術(shù)前安全護(hù)理 7例患者均存在顱內(nèi)高壓，腰穿壓力＞370 mm H2O，均表現(xiàn)為不同不程度的視物模糊、頭痛、頭暈等癥狀，易導(dǎo)致患者跌倒、墜床或腦疝等意外發(fā)生。故在護(hù)理過(guò)程中采取如下措施加強(qiáng)安全管理。1）為患者提供舒適、安靜的休息環(huán)境：避免與躁動(dòng)不安、病情危重的患者安置在同一病房，必要時(shí)給與安排在單間病房；限制探視人員數(shù)量及探視時(shí)間，只留1名家屬陪護(hù)。2）入院后即按照跌倒墜床高風(fēng)險(xiǎn)給與加強(qiáng)防范：設(shè)置病床高度為最低位，固定病床腳剎，使用床檔并確認(rèn)其功能良好，患者下床時(shí)有家人陪伴并給予攙扶。3）指導(dǎo)患者盡量臥床休息：避免突然坐起、站起等大幅度體位改變的情況發(fā)生，以免導(dǎo)致顱內(nèi)壓的明顯變化。4）遵醫(yī)囑按時(shí)按量使用甘露醇：保證甘露醇輸注的速度（250 mL，20 min內(nèi)滴注完畢）以保證其療效。5）及時(shí)傾聽(tīng)患者的主訴及進(jìn)行疼痛的評(píng)估：疼痛評(píng)估＞2 h，則遵醫(yī)囑采取物理方法或藥物進(jìn)行止痛。6）加強(qiáng)心理護(hù)理：指導(dǎo)患者正確認(rèn)識(shí)疾病，使其對(duì)疾病的康復(fù)充滿信心，并積極配合醫(yī)生完善各項(xiàng)檢查，做好術(shù)前準(zhǔn)備；并指導(dǎo)家屬適當(dāng)寬慰和安撫患者，避免患者波動(dòng)而加重顱內(nèi)壓增高。5例患者均在入院3～7 d順利接受手術(shù)治療，沒(méi)有跌倒、墜床、腦疝等意外 發(fā)生。

2.2 術(shù)中護(hù)理配合

2.2.1 靜脈竇測(cè)壓的配合 在患者支架置入術(shù)前，行全腦血管造影時(shí)需進(jìn)行靜脈竇測(cè)壓，通過(guò)測(cè)量的壓力差來(lái)作為是否行支架置入術(shù)的指征?！吨袊?guó)顱內(nèi)靜脈系統(tǒng)血栓形成診斷和治療指南2015》建議：當(dāng)靜脈逆行顱內(nèi)靜脈竇造影測(cè)壓發(fā)現(xiàn)狹窄遠(yuǎn)近端壓力梯度超過(guò)16.3 cm H2O（12 mmHg）時(shí)，可考慮行狹窄靜脈竇部位支架植入術(shù)[4]。并且在支架置入后需再次進(jìn)行靜脈竇測(cè)壓以衡量靜脈竇竇狹窄改善情況，故準(zhǔn)確的靜脈竇測(cè)壓至關(guān)重要。靜脈竇測(cè)壓過(guò)程中，護(hù)士需嚴(yán)密配合醫(yī)生進(jìn)行操作以確保獲得數(shù)值的準(zhǔn)確。靜脈竇測(cè)壓原理與有創(chuàng)血壓監(jiān)測(cè)相同，測(cè)壓管長(zhǎng)度和材質(zhì)以及測(cè)壓管內(nèi)的氣泡都會(huì)影響到測(cè)量結(jié)果的準(zhǔn)確性。因此，靜脈竇測(cè)壓同樣要求使用專用的一次性壓力套裝，同時(shí)確保管路間連接緊密、測(cè)壓前經(jīng)過(guò)充分的管路沖洗、排氣和嚴(yán)格校零，才能保證獲得準(zhǔn)確的壓力結(jié)果。術(shù)中待醫(yī)生將微導(dǎo)管置于靜脈竇待測(cè)部位時(shí)，護(hù)士將準(zhǔn)備好的壓力監(jiān)測(cè)裝置與股靜脈穿刺微導(dǎo)管相連接，裝置另一端與監(jiān)護(hù)儀模塊相連，檢查測(cè)壓裝置的通暢性，按 壓止水閥同時(shí)觀察滴壺內(nèi)液體是否呈水柱樣流淌及監(jiān)護(hù)儀上是否出現(xiàn)方波。然后將壓力傳感器置于患者腋中線與第四肋間交點(diǎn)，關(guān)閉壓力傳感器的患者端，將監(jiān)測(cè)裝置與大氣相通時(shí)監(jiān)護(hù)儀進(jìn)行歸零。校零成功后，配合醫(yī)生調(diào)整微導(dǎo)管位置測(cè)量不同位置壓力。在微導(dǎo)管經(jīng)過(guò)相應(yīng)部位時(shí)，監(jiān)護(hù)儀上就可顯示該部位的壓力值，待壓力數(shù)值穩(wěn)定30 s后讀數(shù)，記錄該部位的壓力數(shù)值。

2.2.2 頸靜脈穿刺及拔管的配合 由于靜脈竇路徑迂曲，經(jīng)頸靜脈入路則具有支架置入距離短、導(dǎo)引管支撐系統(tǒng)簡(jiǎn)單、容易將頸動(dòng)脈自膨支架置入狹窄處等優(yōu)點(diǎn)，更適宜臨床操作[5-7]。本組7例患者均在全麻行頸靜脈入路的支架置入術(shù)。但由于解剖結(jié)構(gòu)特點(diǎn)，頸靜脈穿刺極易刺傷動(dòng)脈，一旦誤穿頸動(dòng)脈，可形成致命的頸部巨大血腫壓迫氣管，導(dǎo)致嚴(yán)重呼吸困難，甚至窒息[8]。為避免上述事件的發(fā)生，護(hù)士需嚴(yán)密配合醫(yī)生完成穿刺及拔管：醫(yī)生在患者體表標(biāo)定頸靜脈穿刺點(diǎn)，護(hù)士在患者肩下適當(dāng)墊高使頭向后仰，轉(zhuǎn)動(dòng)頭部，使之偏向穿刺對(duì)側(cè)，以充分暴露頸部術(shù)區(qū)。由于患者頭部偏轉(zhuǎn)，使體表定位點(diǎn)與實(shí)際穿刺點(diǎn)發(fā)生位移，且靜脈和動(dòng)脈伴行，穿刺過(guò)程中護(hù)士應(yīng)密切觀察有無(wú)誤穿動(dòng)脈情況發(fā)生。頸部操作空間小，拔鞘過(guò)程中護(hù)士應(yīng)注意按壓位置，避開(kāi)頸動(dòng)脈竇，觀察有無(wú)出現(xiàn)血壓驟降，脈搏變慢，心律不齊或心搏驟停，呼吸變淺或暫停等 “減壓反射”癥狀。發(fā)現(xiàn)異常立即告知醫(yī)生。

2.3 術(shù)后護(hù)理

2.3.1 穿刺點(diǎn)的觀察與護(hù)理 1）股動(dòng)脈血流壓力大、頸靜脈不便壓迫，加上抗凝、抗血小板藥物的使用及術(shù)中肝素的使用，術(shù)后需密切觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)出血情況。2）股動(dòng)脈穿刺點(diǎn)在術(shù)后24 h以壓力器壓迫，穿刺側(cè)肢體伸直制動(dòng)。每30 min觀察穿刺點(diǎn)有無(wú)滲血、足背動(dòng)脈搏動(dòng)及皮溫、皮色有無(wú)改變。術(shù)后24 h即可解除壓迫及約束，告知患者術(shù)后1周內(nèi)要避免劇烈活動(dòng)，每日觀察穿刺點(diǎn)周?chē)袩o(wú)血腫出現(xiàn)。3）頸靜脈穿刺點(diǎn)在拔鞘后以無(wú)菌敷貼覆蓋。若發(fā)現(xiàn)敷貼上有血浸透或皮下血腫，用記號(hào)筆圈畫(huà)范圍，巡視1次/30 min，查看范圍有無(wú)擴(kuò)大。若穿刺點(diǎn)有活動(dòng)性滲血，應(yīng)立即按壓止血，20 min后檢查滲血情況，待滲血停止后予以無(wú)菌敷料重新覆蓋穿刺點(diǎn)。若頻繁浸透敷料，可將更換的敷料以標(biāo)本袋密閉收集，以便估算滲血量。敷料吸血量（mL）= 血敷料重量（g）- 干敷料重量（g），按1 g/mL 計(jì)[8-10]。注意患者有無(wú)頸部壓迫、呼吸束縛等情況，重視患者主訴，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)向醫(yī)生匯報(bào)。穿刺點(diǎn)敷料72 h后可去除，期間避免穿刺點(diǎn)潮濕，以防感染。本文7例患者中1例出現(xiàn)穿刺點(diǎn)活動(dòng)性滲血，給予按壓止血5 min后滲血減輕，但仍存在滲血情況，重復(fù)按壓5 min后滲血停止。

2.3.2 并發(fā)癥的觀察與護(hù)理[11]支架后重點(diǎn)觀察有無(wú)支架內(nèi)血栓形成和出血等并發(fā)癥。靜脈竇內(nèi)血流緩慢，介入治療易損傷靜脈竇壁內(nèi)皮細(xì)胞；血小板在支架上聚集，有發(fā)生支架內(nèi)血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，導(dǎo)致靜脈竇再狹窄或閉塞[5]。護(hù)士需遵醫(yī)囑按時(shí)應(yīng)用抗血小板及抗凝藥物，隨時(shí)注意觀察患者是否有病情加重的癥狀，如頭暈頭痛加劇、視力下降等，以及其他不適主訴，及時(shí)告知醫(yī)生予以處置?？鼓?、抗血小板治療及術(shù)中全身肝素化增加了全身出血的危險(xiǎn)。在護(hù)理中及時(shí)發(fā)現(xiàn)病情變化,注意觀察有無(wú)皮膚黏膜淤斑、血尿及便血，尤其是有無(wú)劇烈頭痛、嘔吐等顱內(nèi)出血征象。

2.4 出院指導(dǎo) 抗凝及抗血小板藥物的使用貫穿靜脈竇支架患者圍手術(shù)期，出院后也需按醫(yī)囑長(zhǎng)期使用。指導(dǎo)患者學(xué)會(huì)觀察出血傾向，如皮膚黏膜是否有出血點(diǎn)、牙齦是否有出血、是否有黑便、女患者月經(jīng)量是否明顯增多等。告知其出院后1、3、6、12個(gè)月回院復(fù)診，通過(guò)血常規(guī)、凝血常規(guī)等血液指標(biāo)及患者腦彩超結(jié)果和癥狀體征調(diào)整用藥方案，保證用藥效果及安全。

3 小結(jié)

本組患者采用經(jīng)頸靜脈入路支架成形術(shù)治療靜脈竇狹窄，術(shù)后恢復(fù)良好，順利康復(fù)出院。護(hù)理人員術(shù)前加強(qiáng)安全管理和心理護(hù)理、做好術(shù)前準(zhǔn)備，術(shù)中配合醫(yī)生準(zhǔn)確測(cè)量靜脈竇壓力、協(xié)助進(jìn)行頸靜脈穿刺保障手術(shù)如期順利進(jìn)行[12]；術(shù)后重視穿刺點(diǎn)的觀察和評(píng)估、防范術(shù)后并發(fā)癥是病人順利康復(fù)的關(guān)鍵。