金 迪，張守琳

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院，長(zhǎng)春 130117；2.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腎病科，長(zhǎng)春 130021）

國(guó)醫(yī)大師張琪教授，黑龍江省中醫(yī)研究院研究員，主任醫(yī)師，教授，博士生導(dǎo)師，中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)內(nèi)科學(xué)會(huì)顧問(wèn)，黑龍江省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)名譽(yù)會(huì)長(zhǎng)，黑龍江省名老中醫(yī)，首批享受國(guó)務(wù)院特殊津貼的專家，張琪教授從醫(yī)60余年，精于仲景學(xué)說(shuō)，對(duì)金元四大家，葉氏溫病學(xué)術(shù)理論有著較高深的造詣，提倡讀經(jīng)典，做臨床，擅長(zhǎng)運(yùn)用經(jīng)方化裁診治內(nèi)科疑難疾病，尤其善用栝樓瞿麥丸加減治療難治性泌尿系統(tǒng)疾病，且療效顯著，筆者有幸跟隨張琪教授學(xué)習(xí)，深有體會(huì)，現(xiàn)總結(jié)如下。

1 難治性腎病綜合征

難治性腎病綜合征[1]是指激素抵抗，激素依賴，不能耐受激素副作用的原發(fā)性腎病綜合征。眾多醫(yī)家認(rèn)為，長(zhǎng)期反復(fù)應(yīng)用激素導(dǎo)致脾腎陽(yáng)虛兼有濕熱，又因病情纏綿難愈，日久濕郁化熱，氣機(jī)瘀阻，水液泛溢于肌膚。癥見周身浮腫、尿少、腰痛、口干渴、咽干或痛、畏寒肢冷、四肢困重、大便不實(shí)、舌質(zhì)紅、脈沉或滑等。在治療上多選用清熱利濕，補(bǔ)腎健脾之法，但未取得明顯的治療效果。張琪教授認(rèn)為，此類患者病情反復(fù)發(fā)作，經(jīng)久不愈的原因多是熱毒與濕熱相互作用的結(jié)果。腎病綜合征病程長(zhǎng)，濕邪日久化熱，又長(zhǎng)期反復(fù)服用激素及免疫抑制劑，助火生熱，導(dǎo)致濕熱毒邪蘊(yùn)結(jié)傷及腎陰，出現(xiàn)寒熱錯(cuò)雜的臨床表現(xiàn)。在治療上若只溫里則助熱，純清熱則寒益增，必寒溫并用方能切合病機(jī)，故張老選用栝樓瞿麥丸加減治療寒熱錯(cuò)雜型腎病綜合征，臨床療效顯著。久病必虛，久病必瘀，故在清熱利濕，溫補(bǔ)脾腎的同時(shí)，加水蛭以活血化瘀，水蛭能夠保證腎臟血液灌注改善微循環(huán)，從而保護(hù)腎臟，減少尿蛋白[2]。對(duì)于大量蛋白尿，浮腫較重的患者，多重用黃芪，以改善腎小球疾病，提高血漿白蛋白，降低尿蛋白，保護(hù)腎功能，并對(duì)腎臟缺血和再灌注損傷起到了預(yù)防作用[3-5]。

2 糖尿病腎病

糖尿病腎病在中醫(yī)學(xué)屬于消渴病腎病的范疇，多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，其病機(jī)是由于糖尿病失治、誤治，或治不得其法，導(dǎo)致脾胃受損，耗氣傷陰，出現(xiàn)陰津虧虛，燥熱偏盛的臨床癥狀[6-9]。癥見多尿，口渴，心煩，耳鳴，疲倦乏力，腰膝酸軟，畏寒肢冷，身重困倦，頭重如裹，大便不成形，舌質(zhì)紫瘀，脈結(jié)代。治療上多以清熱潤(rùn)燥，養(yǎng)陰生津?yàn)橹?。此法?duì)于糖尿病腎病早期的治療有顯著的療效。但由于病情反復(fù)發(fā)作，病機(jī)錯(cuò)綜復(fù)雜，到了糖尿病腎病的后期，病人表現(xiàn)為周身浮腫，畏寒，腰痛，口渴肢冷等證，出現(xiàn)陰陽(yáng)兩虛，上燥下寒的癥狀表現(xiàn)，久病入絡(luò)，氣滯血瘀，瘀阻腎絡(luò)，精氣不能流暢，壅而外溢，常使蛋白尿頑固難消，大量蛋白尿的流出，可加速腎功能的惡化[10]，會(huì)使病人過(guò)早的進(jìn)入血液凈化治療，給家庭和社會(huì)帶來(lái)了嚴(yán)重的負(fù)擔(dān)。故張琪教授以栝樓瞿麥丸加減治療終末期糖尿病腎病，能夠有效的緩解水腫情況，減少蛋白尿，改善腎功能。在臨床治療過(guò)程中，若精神萎靡，氣短乏力，自汗，方中加人參、白術(shù)、當(dāng)歸、芍藥以斂陰養(yǎng)血，柔肝理脾。若畏寒少尿，肢冷，性欲低下，可加熟地黃、山茱萸、菟絲子、枸杞子、淫羊藿、巴戟天以補(bǔ)腎益陰，固攝精氣。若腰痛如折，皮膚紫斑，舌質(zhì)紫暗，加桃仁、紅花、川芎、赤芍以活血祛瘀。若胸脅脹痛，善太息，加柴胡、枳殼、牛膝、砂仁以疏肝理氣。若見惡心、嘔吐、煩悶、皮膚瘙癢，加醋炙大黃，通腹泄?jié)犰铕觯苟舅匦節(jié)釓哪c道中排出。陳志剛[11]在臨床上通過(guò)觀察發(fā)現(xiàn)栝樓瞿麥丸能夠有效的減少糖尿病腎病蛋白尿，他將30例患者隨機(jī)分為治療組15例，對(duì)照組15例。治療組給予常規(guī)藥物和栝樓瞿麥丸，對(duì)照組給予常規(guī)藥物，觀察2個(gè)月，結(jié)果治療組患者的24 h蛋白尿明顯降低，水腫情況減輕，療效優(yōu)于對(duì)照組。

3 復(fù)發(fā)性尿路感染

復(fù)發(fā)性尿路感染在中醫(yī)學(xué)中屬于淋證，現(xiàn)代醫(yī)家認(rèn)為淋證是由于腎虛，膀胱濕熱，氣化失司所致，臨床表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等。治療上多以清熱利濕，補(bǔ)腎固澀為主[12-16]。張琪教授認(rèn)為，復(fù)發(fā)性尿路感染病程日久，或長(zhǎng)期服用苦寒之藥，或憂思傷脾，或體虛勞倦，導(dǎo)致脾腎兩虛，氣陰不足，濕熱留戀，其病癥特點(diǎn)多為本虛標(biāo)實(shí)，虛實(shí)夾雜。故臨床上在疾病后期不僅表現(xiàn)為尿頻、尿急、尿痛等下焦?jié)駸岬陌Y狀，同時(shí)還伴有畏寒肢冷，腰酸腿軟，神疲乏力，手足心熱等寒熱錯(cuò)雜之癥。故張琪教授予栝樓瞿麥丸加減，既能清上之燥熱，又能溫下之虛寒，助氣化利小便之功效。若尿道灼熱疼痛，加蒲公英、白花蛇舌草、敗醬草、金銀花等清熱解毒藥，既不傷脾胃，又能清除下焦?jié)駸嶂?。若排出其他誘因，男性出現(xiàn)無(wú)癥狀性細(xì)菌尿或使用抗生素?zé)o效的尿路感染，癥見陰囊濕冷，腰痛，女性可見白帶清稀、畏寒，張琪教授辨證為下元陽(yáng)虛，則以附子薏苡敗醬散合栝樓瞿麥丸加減，取其附子薏苡敗醬散的溫陽(yáng)解毒排膿，清熱利濕之功，又合栝樓瞿麥丸的清上溫下之功效。

4 前列腺疾病

前列腺疾病是老年男性常見的一種疾病，根據(jù)其臨床癥狀，可歸屬于中醫(yī)的“淋證”“精濁”“癃閉”等范疇，其病位在膀胱，與腎、肝、脾、心等密切相關(guān)，以下焦?jié)駸?，膀胱氣化不利為基本病機(jī)。癥見：尿頻、尿急、尿少，點(diǎn)滴而出，小腹不適等。治療上多以清利濕熱為主，但長(zhǎng)期服用清熱利濕之品，導(dǎo)致“水愈利而腎愈虛”，出現(xiàn)陽(yáng)損及陰，陰損及陽(yáng)，最終表現(xiàn)為陰陽(yáng)兩虛。故在病程中多伴有乏力、口干、腰痛、心煩、性功能障礙等癥狀。張琪教授認(rèn)為，治療本病在清熱利濕基礎(chǔ)上，要注重補(bǔ)腎益精，溫陽(yáng)健脾。并善用栝樓瞿麥丸聯(lián)合六味地黃丸加減治療前列腺疾病。若少腹脹痛加烏藥、川楝子以行氣止痛。若小便清長(zhǎng)，性功能低下，陰囊潮濕，加淫羊藿、菟絲子、巴戟天以溫補(bǔ)腎陽(yáng)。若小便黃赤，加木通、車前子、蒲公英以清熱解毒，利濕通淋[17]。若前列腺質(zhì)硬，可加三棱、莪術(shù)以加強(qiáng)軟堅(jiān)散結(jié)之功。若氣虛無(wú)力，性功能減退，可加黃芪、黨參、升麻、白術(shù)以益氣健脾。

5 陽(yáng)痿、早泄

多數(shù)醫(yī)家認(rèn)為，陽(yáng)痿早泄多由勞傷久病，飲食不節(jié)，七情所傷，外邪侵襲導(dǎo)致肝、腎、脾、心功能受損，經(jīng)脈空虛，經(jīng)絡(luò)阻滯，導(dǎo)致宗筋失養(yǎng)而發(fā)為陽(yáng)痿早泄[18-20]。張琪教授認(rèn)為，陽(yáng)痿早泄病因雖多，但其發(fā)病基礎(chǔ)是腎陽(yáng)虛衰、下焦虛寒，歷代醫(yī)家對(duì)此也無(wú)異議。張琪教授還詳述了陽(yáng)痿早泄的發(fā)病過(guò)程，即下焦虛寒，致虛陽(yáng)上亢，上熱下寒，虛陽(yáng)上逆，擾動(dòng)心神，導(dǎo)致情欲妄動(dòng)而發(fā)陽(yáng)痿早泄。癥見：陽(yáng)事不舉，精薄清冷，乏力，畏寒肢冷，夜尿清長(zhǎng)，舌紅苔黃膩等。張琪教授善用栝樓瞿麥丸加減治療陽(yáng)痿早泄，取得了顯著的療效。指出在臨床常見的情況中，除了腎陽(yáng)虛衰外，血、水、氣郁滯、濕熱互結(jié)，陽(yáng)氣不達(dá)也是常見的病因病機(jī)，故治療中，張琪教授運(yùn)用栝樓瞿麥丸加柴胡、枳實(shí)、赤芍、桃仁等活血化瘀之品。若滑精頻繁，陰囊潮濕，加覆盆子、金櫻子、益智仁以補(bǔ)腎固精。若口干口苦、易怒，加牡丹皮、梔子、龍膽草以瀉肝火。

6 結(jié)語(yǔ)

栝樓瞿麥丸為《金匱要略》中經(jīng)方，原文曰“小便不利者，有水氣，其人若渴，栝樓瞿麥丸主之”，主要用于治療小便不利，消渴、水腫等證。然而多數(shù)醫(yī)家因栝樓瞿麥丸組方中栝樓根與制附子的配伍，屬于中藥十八反的配伍禁忌，而不應(yīng)用于臨床。國(guó)醫(yī)大師張琪教授在臨床上常將栝樓瞿麥丸加減化裁用于治療難治性泌尿系統(tǒng)疾病，并取得了較好的治療效果。張琪教授認(rèn)為，只要辨證準(zhǔn)確，病機(jī)符合寒熱錯(cuò)雜，上燥下寒，陰陽(yáng)兩虛的其他疾病也可應(yīng)用本方治療，且已被各醫(yī)家們證實(shí)，應(yīng)用于多種疾病的治療，為臨床醫(yī)師提供了有利的依據(jù)。