崔旭旭，李仁廷，劉 璐，祝云鶴

（1.陜西中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)系，陜西 咸陽 712000；2.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院腫瘤一科，陜西 咸陽712000；3.陜西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，陜西 咸陽 712000）

關(guān)鍵字：李仁廷；惡性腫瘤；元?dú)?；保胃氣；通腑?/p>

陜西省名中醫(yī)，李仁廷教授、主任醫(yī)師，在30余年惡性腫瘤的防治過程中積累了豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，尤其在中醫(yī)藥配合現(xiàn)代醫(yī)學(xué)治療過程中提出了“保胃氣、通腑氣”學(xué)術(shù)思想，臨床收到了較好療效。筆者在跟隨李老師學(xué)習(xí)的兩年過程中，收益良多，現(xiàn)將老師的防治經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 李仁廷教授對(duì)惡性腫瘤的認(rèn)識(shí)

1.1 李仁廷教授對(duì)惡性腫瘤病因病機(jī)及治法的認(rèn)識(shí) 李仁廷教授認(rèn)為惡性腫瘤是一種全身性疾病[1]，整體元?dú)馓澨撌前l(fā)病的基本病機(jī)，局部瘀毒膠結(jié)為腫瘤發(fā)展的基本病理。腫瘤發(fā)病先是元?dú)馓澨?，加之飲食、情志、六淫的影響進(jìn)一步損傷元?dú)猓瑢?dǎo)致正氣虧虛、氣機(jī)失調(diào)、瘀血內(nèi)結(jié)，日久導(dǎo)致瘀毒膠結(jié)，停留臟腑經(jīng)絡(luò)而為腫瘤。而元?dú)獾氖⑺ビ邢忍?、后天因素的影響?！夺t(yī)宗必讀》提到“積之成者，正氣不足，而邪氣據(jù)之”[2]；邱佳信教授提出“有瘤體必虛，有虛首健脾”[3]；焦中華教授強(qiáng)調(diào)，脾胃升降失常是腫瘤發(fā)病的核心，提出“治瘤首健脾胃”[4]。李仁廷教授指出，腫瘤多表現(xiàn)在整體為虛、局部為實(shí)、五臟為虛、六腑為實(shí)的基本病機(jī)。腫瘤發(fā)病往往有全身的表現(xiàn)，如乏力、低熱、消瘦等。從現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的檢測(cè)手段可以表現(xiàn)為基因的異常，腫瘤標(biāo)志物的異常和生化代謝的異常，進(jìn)一步驗(yàn)證了腫瘤是一種全身性疾病，同時(shí)符合中醫(yī)整體觀念。李仁廷教授認(rèn)為，腫瘤的治療應(yīng)從整體觀念出發(fā)，以固本培元調(diào)節(jié)整個(gè)機(jī)體的癌狀態(tài)，在固本培元的前提下，聯(lián)合化瘀通絡(luò)、解毒散結(jié)、固本清源，注重后天之本，強(qiáng)調(diào)固護(hù)胃氣，調(diào)節(jié)腫瘤生長(zhǎng)內(nèi)環(huán)境[5]從而使腫瘤的進(jìn)展得到抑制。臨床用藥方面善于固本培元與蟲類活血藥并用，臨床療效顯著。自擬培元抗癌湯[6]在臨床應(yīng)用廣泛，并取得良好的療效。李仁廷教授提出一則形象的比喻，認(rèn)為惡性腫瘤前期治療類似于醫(yī)患合作對(duì)惡性腫瘤的攻堅(jiān)戰(zhàn)，手術(shù)及放、化療等是我們的主要武器，在此期間能否攻營(yíng)拔寨，自身元?dú)馐⑺ナ腔A(chǔ)；腫瘤中后期的治療則類似于持久戰(zhàn)，醫(yī)者的目的是使腫瘤和患者機(jī)體達(dá)到陰陽平衡，使患者達(dá)到帶瘤生存的狀態(tài)，以延長(zhǎng)腫瘤患者生存期。中醫(yī)藥是患者自身陰陽平衡、營(yíng)衛(wèi)和諧的關(guān)鍵。聆聽之后自覺形象異常，受益頗多?？偨Y(jié)，惡性腫瘤治以“培元?dú)狻⒄{(diào)氣機(jī)”為本，培元?dú)庖浴氨Ｎ笟狻睘榉?，調(diào)氣機(jī)以“通腑氣”為法，使邪有去路，正氣來復(fù)，陰陽平衡，機(jī)體康復(fù)。

1.2 李仁廷教授認(rèn)為，治療腫瘤“有胃氣則生，無胃氣則死” 胃氣源于 《素問·平人氣象論篇》曰：“平人之常氣稟于胃，胃者平人之常氣也，人無胃氣曰逆，逆者死”[7]。張仲景《傷寒論》提出“胃氣和則愈”，全書首重胃氣，胃氣貫穿于全書[8]。后世醫(yī)家提出“有胃氣則生、無胃氣則死”[9]。又云 “得一分胃氣、則有一分生機(jī)”[10]，可見胃氣之重要性。

胃氣有廣義與狹義之分：1）廣義胃氣指人體正氣、元?dú)鈁11]。2）狹義胃氣指脾胃之氣。李東垣《脾胃論》指出：“百病皆由脾胃盛衰而生也”[12]。人體元?dú)庠从诟改赶忍熘?，依賴于后天脾胃之氣的充養(yǎng)，使元?dú)馍丛床粩啵ＷC患者一切生命活動(dòng)。

李仁廷教授從整體觀看胃氣，指出胃氣是人體五臟六腑、精神百骸、氣血經(jīng)絡(luò)運(yùn)行狀態(tài)的整體表現(xiàn)。強(qiáng)調(diào)存一分胃氣是疾病預(yù)后的關(guān)鍵?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)在惡性腫瘤的防治過程中，對(duì)療效的評(píng)估過于關(guān)注腫瘤病灶以及血液指標(biāo)的變化，而忽略了患者整體情況。腫瘤患者往往全身情況差，臨床治療的過程中，醫(yī)者應(yīng)以顧護(hù)胃氣為本，使患者后天脾胃之氣充盛，元?dú)庥瘽M，可抵御外邪入侵，亦可濡養(yǎng)自身。從而進(jìn)一步改善患者全身狀態(tài)，使患者能夠耐受治療并獲得更好療效。胃氣是能否保障患者生存質(zhì)量、使患者進(jìn)行正常生命活動(dòng)、延長(zhǎng)患者生存期、達(dá)到帶瘤生存的重要因素。

1.3 李仁廷教授認(rèn)為，治療腫瘤“六腑以通為用” 腑氣指六腑氣機(jī)。六腑多為中空器官，生理以“傳化物”為主，功能為消化、吸收、排泄。六腑之間互相聯(lián)系、相互協(xié)同合作?！端貑枴の迮K別論》曰：“五臟者，藏精氣而不瀉，故滿而不能實(shí)也；六腑者，傳化物而不藏，故實(shí)而不能滿也”[13]。故曰：“實(shí)而不滿，滿而不實(shí)也”。指出六腑以通為用。李仁廷教授指出六腑之氣亦指全身之氣機(jī)，強(qiáng)調(diào)六腑宜動(dòng)不宜靜。腫瘤病機(jī)多以整體為虛、局部為實(shí)、五臟為虛、六腑為實(shí)，若六腑之氣通降失常、氣機(jī)壅滯，則有形之邪氣不能去也，故使腫瘤發(fā)生、發(fā)展。因此，在惡性腫瘤的治療中，應(yīng)保持患者腑氣通暢，使邪有去路，全身氣機(jī)調(diào)暢，陰陽得以平衡?？傊?，六腑以不通為病，以通瀉為治[14]。

2 “保胃氣、通腑氣”用于惡性腫瘤的治療

2.1 “保胃氣”在臨床中治療惡性腫瘤 當(dāng)前，惡性腫瘤的治療中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)仍占有主導(dǎo)地位。隨著科技的發(fā)展，醫(yī)療手段逐漸多樣化，主要手段包括手術(shù)、放化療、靶向、免疫治療等[15]。同時(shí)，這些治療手段均有不同程度的毒副作用，使中醫(yī)藥在惡性腫瘤的治療中占有重要地位。李仁廷教授認(rèn)為“保胃氣”可使機(jī)體陰陽的平衡得以恢復(fù)、內(nèi)環(huán)境的紊亂得以糾正，可提高腫瘤患者自身免疫力，對(duì)西醫(yī)治療具有減毒增效[16]的作用。對(duì)早期惡性腫瘤，手術(shù)仍是首選治療手段，但手術(shù)多耗傷氣血、損及臟腑，使脾胃失調(diào)，氣血生化乏源，從而使機(jī)體元?dú)馓澨摗；颊咝g(shù)后體質(zhì)孱弱、陰陽平衡失調(diào)，是導(dǎo)致術(shù)后腫瘤復(fù)發(fā)、轉(zhuǎn)移[17]的重要因素。放、化療是中晚期惡性腫瘤的主要治療手段，部分可有效控制腫瘤的增長(zhǎng)、發(fā)展。同時(shí)，放、化療在消滅腫瘤細(xì)胞時(shí)不能特異性識(shí)別腫瘤細(xì)胞，對(duì)正常細(xì)胞也存在損傷[18]。中晚期腫瘤患者大多患病日久，氣血津液耗傷，元?dú)馓澨?、體質(zhì)孱弱。放、化療又多耗傷氣陰、傷及脾胃，使機(jī)體陰陽失衡、氣血失調(diào)，進(jìn)一步損傷患者自身元?dú)?，使患者不能耐受?biāo)準(zhǔn)劑量的放、化療，是導(dǎo)致治療中斷或無法開展的主要因素。李仁廷教授指出，中醫(yī)藥在惡性腫瘤治療全程中，應(yīng)以扶正抗邪、護(hù)養(yǎng)脾胃為本，使脾胃之氣充盛，氣血津液得以化生，充分滋養(yǎng)臟腑。強(qiáng)調(diào)“保胃氣”可有效改善患者癥狀、降低手術(shù)對(duì)機(jī)體的損害、防治腫瘤的復(fù)發(fā)轉(zhuǎn)移，減輕放、化療產(chǎn)生的毒副作用。如治療中患者出現(xiàn)不同程度的骨髓抑制、消化道反應(yīng)等，表現(xiàn)為乏力嗜睡、面色蒼白、低熱消瘦、頭暈心慌、惡心嘔吐、胃脘脹滿等不適。中藥給予護(hù)養(yǎng)脾胃，配合神闕、足三里、中脘、關(guān)元等穴位的隔物灸法，使正氣來復(fù)、陰陽平衡。

2.2 “通腑氣”在惡性腫瘤臨床的應(yīng)用 李仁廷教授在多年惡性腫瘤臨床研究中總結(jié)出腫瘤患者“六腑多為實(shí)證”。如：1）膽腑不通：《東醫(yī)寶鑒》曰：“肝之余氣，溢入于膽，聚而成精”[19]。肝、胰腺、胃、膽囊癌患者，瘀毒膠結(jié)阻于膽道導(dǎo)致膽腑不通，膽汁排泄障礙，表現(xiàn)為黃疸（陰黃、陽黃）。治以引流膽汁、健脾利膽、化瘀散結(jié)為法，使膽腑通暢，黃染方可消退；2）胃腑不通：胃主通降，受納并腐熟水谷，是水谷精微生成的第一步。肝、胰腺、胃、膽囊、大腸癌等腫瘤以及手術(shù)、放化療傷及脾胃，影響脾胃升降，導(dǎo)致胃腑不通，表現(xiàn)為納差食少、惡心嘔吐、胃脘脹滿、呃逆噯氣。治以健脾和胃、理氣降逆，使脾胃功能升降調(diào)暢，是元?dú)馍性吹谋Ｕ希?）腸腑不通：小腸受盛化物、泌別清濁為生理功能；大腸為“傳導(dǎo)之官”。腸腑功能是胃降濁功能之延伸，與脾升清、肺宣降、腎氣化關(guān)系密切。臨床發(fā)現(xiàn)，肝、胰腺、胃、膽囊、肺、食管、大腸癌患者、長(zhǎng)期臥床患者、使用止吐藥及阿片類止痛藥患者，瘀毒膠結(jié)腸道，傷及氣血津液、脾之健運(yùn)，導(dǎo)致腸腑不通，則腹脹滿。治療以益氣養(yǎng)陰通腑為法，使腑氣通暢；4）膀胱腑不通：貯存和排泄尿液是膀胱的主要功能?！端貑枴吩唬骸鞍螂渍?，州都之官，津液藏焉，氣化則能出焉” 。腎、輸尿管、膀胱、卵巢、宮頸癌患者，腫瘤瘀阻尿道、腎陽虛衰致膀胱腑不通，出現(xiàn)小便不利；5）三焦腑不通：三焦，通調(diào)水道，司水液代謝。中晚期惡性腫瘤患者中，肺、乳腺、肝、胃、大腸、卵巢癌以及腫瘤轉(zhuǎn)移導(dǎo)致三焦氣化失調(diào)、水道不通，產(chǎn)生胸、腹腔及心包腔積液；治療中，水液有澄澈清冷、渾濁之分，辨寒熱，分別給予溫陽、清熱利水。吳軍教授認(rèn)為，通者，達(dá)也；往來不窮、推而行之，亦為通[20]。李仁廷教授在六腑以通為用的基礎(chǔ)上提出氣血經(jīng)絡(luò)亦以通為用。結(jié)合整體觀念[21]，認(rèn)為“通腑氣”指通腑臟經(jīng)絡(luò)氣機(jī)，消除體內(nèi)壅滯，暢行氣血津液的各種方法，包括疏肝利膽、活血化瘀、和胃降逆、溫陽利水等。使氣機(jī)調(diào)暢，邪有去路，積聚得消。

2.3 “保胃氣”與“通腑氣”之關(guān)系 中醫(yī)以整體觀為主要思想，人與自然為一整體、人與社會(huì)為一整體、精神體魄為一整體、五臟六腑為一整體。孫桂芝教授[22]指出，臟腑之間最基本的關(guān)系為表里關(guān)系，其次為臟腑靜脈絡(luò)屬關(guān)系，最重要的是五臟六腑之生化克制關(guān)系。李老師認(rèn)為“腑氣不通則胃氣無以為生”，腑氣不通，氣機(jī)上逆則脾胃運(yùn)化失常，營(yíng)養(yǎng)精微物質(zhì)生化乏源，則元?dú)馓撍?。脾胃之氣虧虛?dǎo)致元?dú)夂筇斐漯B(yǎng)不足，元?dú)馓澨搫t無力推動(dòng)氣機(jī)，使氣機(jī)阻滯、腑氣不通。故在惡性腫瘤的治療中，“保胃氣”和“通腑氣”需兼顧，使胃氣生化有源、腑氣得以通暢，則正氣來復(fù)，邪有去路。

3 病案舉例

崔某，男，53歲，2018年2月出現(xiàn)咳嗽、呈陣發(fā)性，咯少量白黏痰、胸悶氣短。CT提示：“肺部陰影”?；顧z示：右肺小細(xì)胞肺癌。行4周期EP方案化療，化療期間出現(xiàn)Ⅱ度骨髓抑制及嚴(yán)重消化道反應(yīng)（急性劇烈嘔吐）。入院癥見：偶有咳嗽、咯痰，疲乏，食欲尚可，進(jìn)食量少，二便正常，夜休差。中醫(yī)四診：神清，精神可，面色淡白，形體消瘦、舌體大，質(zhì)暗淡，苔白，脈弦細(xì)。李仁廷教授認(rèn)為，患者形體消瘦、素體虛弱，加之疾病日久傷及元?dú)?，化療藥物又進(jìn)一步損傷脾胃之氣，導(dǎo)致患者正氣虧虛不能耐受治療。中醫(yī)治以健脾和胃、理氣通腑為法，囑化療期間給予神闕穴、足三里、天樞、中脘等隔姜灸以溫養(yǎng)脾胃，鼓舞胃氣，以香砂六君子湯加減，方藥組成：木香12 g，砂仁12 g，黨參15 g，炒白術(shù)20 g，茯苓15 g，蘇梗12 g，白豆蔻12 g，生姜6 g，大棗3枚，炙甘草5 g。患者在化療期間未見明顯惡心嘔吐等消化道癥狀，自訴稍有食欲減退，給于原方加入健脾消食之焦三仙各10 g，繼服后癥狀消失，化療順利，患者表示有信心繼續(xù)完成整個(gè)化療周期。

楊某，男，72歲，2018年8月出現(xiàn)陣發(fā)性咳嗽、咯痰，夜間加重。CT示：雙肺外帶多處小結(jié)節(jié)灶，局部軟組織影，臨近支氣管受壓。病檢示：左肺上葉鱗狀細(xì)胞癌。未行手術(shù)、放化療，為求中醫(yī)藥治療，診于我科，癥見：劇烈咳嗽、痰少而黏不易咳出，夜間加重，稍胸悶氣短，進(jìn)食差，小便黃，大便秘結(jié)，4日未解。舌質(zhì)暗紅，苔黃膩少津，脈弦滑。李仁廷教授認(rèn)為，患者素來大便秘結(jié)，4日未解大便，腸腑不通。指出“五臟六腑皆令人咳”[23]，肺與大腸相表里，腸腑不通導(dǎo)致肺宣發(fā)肅降失調(diào)，而致咳。李老師強(qiáng)調(diào)素有“上下通氣不咳嗽之說”，患者舌質(zhì)暗紅，苔黃膩干燥，脈弦滑，證屬肺熱腸燥證，給予清金化痰湯合增液承氣湯加減。方藥組成：黃芩12 g，生梔子10 g，麥冬10 g，玄參10 g，生地黃15 g，生大黃10 g（后下），芒硝30 g沖服，浙貝母15 g，瓜蔞12 g，橘紅10 g，甘草6 g，服3劑后，患者大便解，食欲好轉(zhuǎn)，咳嗽較前明顯好轉(zhuǎn)。原方大黃減量，加用枳實(shí)15 g，厚樸20 g，繼服3劑后，患者無明顯咳嗽，遂出院。

惡性腫瘤的治療中，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)存在一定局限性，中醫(yī)藥的參與至關(guān)重要[24]。李仁廷教授認(rèn)為，惡性腫瘤的治療過程中，“保胃氣、通腑氣”思想應(yīng)當(dāng)貫穿治療全程，使患者正氣不虛，可御邪外出，保證氣機(jī)通暢使邪有去路。作為祖國(guó)醫(yī)學(xué)繼承人，我們應(yīng)總結(jié)并繼承歷代醫(yī)家優(yōu)秀思想，進(jìn)一步將中醫(yī)藥發(fā)揚(yáng)光大，共同為人類的健康幸福而努力。