陳湘燕，陳玉超

（南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，南京 210029）

腦瘤即顱內(nèi)腫瘤，為神經(jīng)系統(tǒng)起源的惡性腫瘤，臨床常表現(xiàn)為頭痛頭暈、惡心嘔吐、癲癇發(fā)作，感覺障礙等，具有病死率高，易于復(fù)發(fā)等特點(diǎn)[1-2]。古代典籍中并沒有記載腦惡性腫瘤的對(duì)應(yīng)病名，根據(jù)其臨床表現(xiàn)可將其歸屬于“頭痛”“眩暈”“嘔吐”“中風(fēng)”“厥逆”等疾病范疇。導(dǎo)師陳玉超教授，師從全國名老中醫(yī)劉沈林教授，從醫(yī)30余載，在治療惡性腫瘤方面經(jīng)驗(yàn)豐富。陳師認(rèn)為腦瘤病理表現(xiàn)為清陽不升，濁陰不降；病機(jī)在于氣機(jī)升降失調(diào)；治療遵《內(nèi)經(jīng)》上病下治大法，以調(diào)暢氣機(jī)為主，佐以通利。

1 病機(jī)闡微

1.1 元?dú)馓撊跖c氣機(jī)升降的關(guān)系 《素問·六微旨大論》[3]指出：“出入廢則神機(jī)化滅，升降息則氣立孤危。故非出入，則無以生長壯老已；非升降， 則無以生長化收藏”。氣機(jī)升降有序則自然調(diào)和，升降失調(diào)則百病從生。國醫(yī)大師劉嘉湘教授提出“無虛不成瘤”的觀點(diǎn)，認(rèn)為腫瘤患者多先天元?dú)馓澨?、氣血不足，六淫邪氣易乘虛而入，?dǎo)致臟腑功能失調(diào)，產(chǎn)生氣滯、血瘀、痰凝、毒聚等病理產(chǎn)物，內(nèi)外合病形成腫瘤[4]。陳師認(rèn)為腦瘤起病，內(nèi)虛是其不可忽視的內(nèi)在因素，脾為后天之本，腎為先天之本，元?dú)馓撊醵嘭?zé)之脾腎兩臟。脾胃居于中焦，為氣血生化之源，升降氣機(jī)之樞紐。《醫(yī)學(xué)衷中參西錄》[5]曰：“人之中氣，左右回旋，脾之升清，胃之降濁”，脾胃虛弱，則升降失權(quán)，清陽之氣不能敷布，痰濕停留體內(nèi)難以排除，日久血行瘀滯，痰濕瘀毒相互膠結(jié)，格阻清竅，遂成有形實(shí)積。腎居下，其氣主升，腎之精氣上達(dá)而化髓充腦。腎虛則髓海不足，腦竅失養(yǎng)，絡(luò)脈不和，病久入絡(luò)，加重氣機(jī)失調(diào)，氣虛不運(yùn)，血瘀內(nèi)停，氣血痹阻成瘤。

1.2 情志內(nèi)傷與氣機(jī)升降的關(guān)系 隋代·巢元方《諸病源候論·結(jié)氣候》[6]云：“結(jié)氣病者，憂思所生也。心有所存，神有所止,氣留而不行，故氣結(jié)于內(nèi)”。腫瘤患者往往存在心理、情志的異常，表現(xiàn)為情感反應(yīng)過分強(qiáng)烈或抑制的癌癥性格，不良情緒刺激和心理波動(dòng)會(huì)導(dǎo)致機(jī)體免疫功能的低下，免疫功能失調(diào)是腫瘤形成的重要內(nèi)因之一[7-9]。情志不調(diào)常責(zé)之于肝，因肝為風(fēng)木之臟，喜條達(dá)而惡抑郁，且為升降發(fā)始之根。精神情志失調(diào)，使肝氣郁結(jié)，氣機(jī)不暢，升降失司，肝郁化火，風(fēng)火相煽，煉液灼津?yàn)樘?，血行瘀滯，風(fēng)火痰瘀，上擾清竅，阻滯清陽，腦瘤由生。脾在志為思，憂思過度損傷脾胃，氣結(jié)于中，脾不升清，氣化不運(yùn)，痰濕內(nèi)生，上泛于腦，日久虛實(shí)夾雜，發(fā)為腦瘤。

1.3 治療損傷與氣機(jī)升降的關(guān)系 因腦瘤具有生長迅速，復(fù)發(fā)率高等特點(diǎn)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)常首選“手術(shù)切除+放、化療”的治療方式[10-11]，與此同時(shí)這3種手段作為外來傷害對(duì)患者機(jī)體也造成了不同程度的損傷。頭皮血供豐富，腫瘤切除必定伴隨一定的出血，而脾主統(tǒng)血，又為氣血生化之源，大量失血必然累及脾胃，氣隨血脫，導(dǎo)致脾胃輸布升降之機(jī)紊亂，痰濁中阻，上蒙清竅，導(dǎo)致腦瘤患者頭重昏蒙等癥狀加重。放療屬中醫(yī)的“火邪”“熱毒”范疇[12-13]，由外而入內(nèi)，邪熱滯留體內(nèi)，灼傷陰血，日久生痰夾瘀，影響氣血運(yùn)行，變生腦瘤諸癥；或陰損及陽，腎虛髓海不充，腦竅失養(yǎng)，導(dǎo)致清陽失用?；煂僦嗅t(yī)“藥毒”范疇[14-15]，由內(nèi)而散外，易損傷脾腎陽氣、耗傷人體氣血，日久因虛致實(shí)，氣血不運(yùn)，變生濕痰瘀毒，上擾清竅，瘀阻腦絡(luò)。

1.4 “清濁升降失調(diào)”病理狀態(tài)的形成 就人體而言，頭為諸陽之會(huì)，居于高處，為元神之府，受五臟六腑之精氣充養(yǎng)?！端貑枴り庩枒?yīng)象大論篇》中指出：“清陽出上竅，濁陰歸下竅”。五臟調(diào)和，氣機(jī)升降出入正常，則清陽之氣得以升發(fā)上行，溫養(yǎng)腦竅，濁陰得以下歸二陰，排泄體外。李凡成[16]提出了“清竅清陽學(xué)說”，認(rèn)為“心肺為清陽之主，脾胃為清陽之源，腎為清陽之根”。清陽之氣上行，氣血津液上承，清竅得以溫煦、濡養(yǎng)、護(hù)衛(wèi)，功能有司，則諸竅通利。耳聰目明，聲音宏亮，感覺靈敏。反之，若脾失健運(yùn)，肝失條暢，腎氣虛弱，氣機(jī)升降失常，形成“清陽不升，腦竅失養(yǎng)；濁陰不降，上干清竅”的病理狀態(tài)，則患者呈現(xiàn)出頭暈頭痛，目昏耳鳴，偏癱麻木，感覺異常等病理表現(xiàn)。腦又為清虛之府，不能容邪，卒而受邪則病，癌毒內(nèi)侵，內(nèi)外失和，更加催化了腦瘤病理狀態(tài)的形成。

2 升降散應(yīng)用

2.1 方法淵源 據(jù)現(xiàn)存古籍查考可知“升降散”原為治疫專方，其形可向上溯源至明代龔?fù)①t所著《萬病回春》中載的“內(nèi)府仙方”一則。當(dāng)時(shí)所載藥物劑型及用法用量為：“僵蠶二兩，姜黃、蟬蛻各二錢半，大黃四兩”，“上共為細(xì)末，姜汁打糊為丸，重一錢一枚”，“大人服一丸，小兒減半，蜜水調(diào)服”；用以主治“腫項(xiàng)大頭病、蛤蟆瘟病”。后清代醫(yī)家陳良佐總結(jié)治療熱疫經(jīng)驗(yàn)編著的《二分析義》中調(diào)整了用法用量，并將其改名為“陪賑散”。陳良佐認(rèn)為熱疫“宜以祛風(fēng)散火清熱解毒為要”，注重升散，故選僵蠶為君，蟬蛻為臣，“白僵蠶二十兩，凈蟬蛻十兩，嫩姜黃三十兩，錦紋大黃四十兩”，又因“治熱遠(yuǎn)熱”去姜汁，改冷黃酒、蜂蜜調(diào)服。楊栗山與陳良佐處于同一時(shí)期，觀此方治瘟病效佳，取而用之，更改方名為“升降散”，方藥比例不變，改為散劑，取“散者散也，去急病用之”，以黃酒、蜜調(diào)勻冷服，病輕者分四次服，最重者分二次服。楊栗山在《傷寒溫疫條辨》書中稱其為治療“溫病郁熱內(nèi)伏”之總方，用治溫?zé)釓浡?nèi)外之證[17]。

2.2 組方釋義 楊栗山[17]認(rèn)為“陽熱怫郁內(nèi)熾，溫病之所由來也”，“治療瘟病，原無多方，非清即瀉，非瀉即清”，升降散能清能瀉，故楊氏選用升降散為治療瘟病之總方。方中僵蠶為君，味辛氣薄，輕浮而升，歸肝肺二經(jīng)，得天地清氣之氣，能辟一切怫郁之邪氣，力善升清散火，軟堅(jiān)散結(jié)，化痰解郁。蟬蛻為臣，甘寒無毒，輕靈質(zhì)升，亦歸肝肺二經(jīng)，居于高處餐風(fēng)飲露，得清陽之真氣，故善宣散透發(fā)，疏風(fēng)止癢，清熱祛濕。瘟病本質(zhì)在于三焦郁熱，僵蠶、蟬蛻皆輕清升浮之品，純走氣分，二藥相配可升陽中之陽，使郁伏里熱透達(dá)而解。姜黃為佐，氣味辛苦，大寒無毒，入心脾二經(jīng)，祛邪伐惡，善理血中氣，有行氣散郁，下氣破血之功。大黃為使，味苦性寒，沉降下行，歸肝、胃、大腸經(jīng)，通行血分，滌蕩腸胃，推陳致新，力擅通腑逐瘀，清熱涼血。瘟病病機(jī)關(guān)鍵在于氣機(jī)不暢，邪無出路，姜黃、大黃苦寒降泄之品，既走氣分，又入血分，二藥相伍可降陰中之濁陰，使氣機(jī)暢達(dá)邪有去路。四藥相合，升降兼施，寒溫并用，方藥平和。是方得以升清降濁，散邪通腑，調(diào)和氣血，使氣機(jī)條暢、升降有序。

2.3 升降散在腫瘤中的應(yīng)用 氣是構(gòu)成人體及生命活動(dòng)的基本物質(zhì)，結(jié)合現(xiàn)代實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，氣機(jī)升降失調(diào)會(huì)引起機(jī)體微環(huán)境的失衡，表現(xiàn)為巨噬細(xì)胞M1型（抗腫瘤作用）與M2型（促進(jìn)腫瘤作用）表型活化失衡，以及機(jī)體Th1/Th2發(fā)生偏移，打破了基因與基因、細(xì)胞與細(xì)胞之間的平衡，是腫瘤形成的本質(zhì)[18]。升降散為調(diào)暢氣機(jī)的代表方，方藥又具有一定抗腫瘤作用，現(xiàn)代醫(yī)家辨證將其運(yùn)用于各個(gè)系統(tǒng)的腫瘤治療中。其中霍介格等[19]認(rèn)為，頭頸部腫瘤因位于手足三陽經(jīng)交匯之所，氣血旺盛，邪氣瘀滯，最易導(dǎo)致氣機(jī)升降失衡，辨證屬熱毒郁結(jié)者，以升降散加減治療，多有良效。郭靜等[20]研究發(fā)現(xiàn)，加味升降散運(yùn)用于肺癌化療后患者，有助于改善其免疫功能，減輕發(fā)熱等化療毒副反應(yīng)的發(fā)生。升降散雖為瘟疫專方，然瘟病本質(zhì)為“三焦火郁，氣機(jī)不暢”，與腫瘤“升降失調(diào)，陰陽失衡”根本病機(jī)相符，故臨床上無論虛實(shí)寒熱，均可加減運(yùn)用升降散以調(diào)節(jié)腫瘤患者的臟腑氣機(jī)，恢復(fù)機(jī)體清升濁降的平衡狀態(tài)。

2.4 升降散在腦瘤中加減應(yīng)用 陳師言現(xiàn)有報(bào)道雖無升降散用治腦瘤具體案例可考，然《傷寒瘟疫條辨》中本就言其可用治“如頭痛眩暈，胸膈脹悶，心腹疼痛，嘔噦吐食者”，腦瘤又歸于“頭痛”“眩暈”一類，氣機(jī)升降失衡是此類病證病機(jī)關(guān)鍵，故不論其辨證屬痰瘀阻絡(luò)、脾腎陽虛、肝腎陰虛或肝陽上亢，均可從遵調(diào)暢氣機(jī)之法，守法選方以升降散加減論治。方中有大黃一味，通腑力強(qiáng)，若患者大便不干，可予牛蒡子代大黃，牛蒡子可通降腑氣，抗癌止痛，又無泄利太過之弊?！鞍俨《嘤商底魉睢?，腦瘤病癥變化多端，難以根除，一因“風(fēng)痰入絡(luò)”，二因抗癌藥難以透過血腦屏障進(jìn)入腦組織，故陳師臨證常選取全蝎、蜈蚣、地龍、僵蠶等蟲類藥以搜風(fēng)化痰，引藥入腦。腦瘤證屬本虛標(biāo)實(shí)，若患者頭暈耳鳴、健忘失眠、神疲乏力、腰酸膝軟等元?dú)獠蛔愕陌Y狀突出，可酌情選用黨參、黃芪、茯苓等補(bǔ)益中氣，或佐以杜仲、牛膝、菟絲子等溫補(bǔ)腎陽。病久者多痰瘀膠結(jié)，若患者表現(xiàn)為頭部刺痛，發(fā)狂失眠，舌面瘀斑，舌下瘀脈，脈弦澀等，當(dāng)配伍丹參、桃仁、紅花等以活血通絡(luò)。另外，若患者便秘腑氣不通，可重用大黃，并加芒硝、枳實(shí)等通腑瀉熱，若患者口渴咽干等陰傷癥狀明顯，則應(yīng)適當(dāng)加麥冬、玄參、石斛等滋養(yǎng)陰液。

3 病案舉例

陶某，女，47歲，2018年8月10日初診。患者2年前無明顯誘因出現(xiàn)右半臉時(shí)時(shí)抽跳、麻木，行頭顱CT提示腦膠質(zhì)瘤，于2016年8月2日在上海腫瘤醫(yī)院行外科手術(shù)切除病灶，術(shù)后病理示：高級(jí)別膠質(zhì)瘤（WHO 3級(jí)），后予替莫唑胺化療6次，放療30次。現(xiàn)患者為尋求中醫(yī)藥治療，來我院就診。初診時(shí)見：患者右眼下部偶有跳麻，耳鳴如蟬，頭暈不顯，視物無旋轉(zhuǎn)，無惡心嘔吐，行走正常，自覺乏力，汗出不多，夜寐一般，大便偏干，有鮮血，小便正常。舌瘦小，色淡，苔薄白，脈細(xì)弦。中醫(yī)診為腦瘤，證屬痰瘀互結(jié)證。治擬益氣化痰，祛瘀通絡(luò)，升清降濁。方藥組成：南沙參15 g，生薏苡仁30 g，茯苓15 g，郁金10 g，炒僵蠶15 g，姜黃10 g，蟬蛻6 g，熟大黃6 g，炒牛蒡子15 g，車前子10 g，石菖蒲15 g，全蝎5 g，陳皮6 g，姜半夏10 g，制南星10 g，白花蛇舌草30 g，川芎12 g，雞血藤20 g，炙甘草6 g，焦六神曲12 g，炒枳殼10 g。14劑，每日1劑，水煎，早晚分服。并配合腦瘤克膠囊服用。2018年8月24日2診：患者無明顯頭暈，無視力模糊，口不苦，無嘔吐，大便日行，質(zhì)正常，無鮮血，小便正常，但仍感乏力，為耳鳴所苦。舌質(zhì)淡，苔薄白，脈細(xì)。守上方加黃芪30 g，全當(dāng)歸10 g，醋五味子10 g，再予14劑。2018年9月7日3診：患者耳鳴、乏力等癥較前緩解，守8月14日方口服湯藥14劑，并配合腦瘤克膠囊繼續(xù)服用。

按：陳師認(rèn)為，該病例乃患者先天元?dú)馓撊?，聚濕生痰，瘀血?nèi)停，壅塞清竅，以致清陽不升，濁陰不降。當(dāng)益氣化痰，祛瘀通絡(luò)，升清降濁為主，方擬升降散加減治之。方中僵蠶、蟬蛻升清發(fā)郁，與全蝎共為蟲類藥，力擅搜風(fēng)通絡(luò)；姜黃、大黃活血化瘀，通腑瀉濁。患者放化療后，耗傷陰液，故優(yōu)選南沙參補(bǔ)中益氣，養(yǎng)陰生津，又予茯苓、薏苡仁幫助建立中焦氣運(yùn)；石菖蒲、川芎、郁金、牛蒡子、車前子善通腦竅；半夏、陳皮、南星、白花蛇舌草利濕解毒；雞血藤善舒筋通絡(luò)；神曲、枳殼消導(dǎo)和中，顧護(hù)脾胃，炙甘草調(diào)和諸藥。2診患者大便不干，便血止，耳鳴、乏力明顯，考慮患者素體本虛，清竅失養(yǎng)，又兼放化療耗傷正氣，故前方加黃芪、當(dāng)歸、五味子補(bǔ)氣升陽，養(yǎng)血健脾。