秦 琳 魯永鮮 沈文潔 張曉蘭

(中國人民解放軍總醫(yī)院第四醫(yī)學中心婦產科，北京 100048)

足月大卵巢腫瘤的傳統(tǒng)手術方式多選擇開腹手術，隨著微創(chuàng)手術的深入發(fā)展，婦科良性腫瘤的微創(chuàng)術式是目前研究的臨床熱點。王丹瑩等[1]報道9例單孔腹腔鏡輔助下巨大卵巢囊腫體外剝除術，最大直徑20 cm。現將我院2018年4月1例經臍小切口巨大卵巢囊腫剝除手術的成功經驗報道如下。

1 臨床資料

女，22歲，因自覺腹脹半個月就診。未婚，未孕，63 kg，BMI 24.0。既往體健，無任何內科合并癥，無手術史。查體：全身一般狀況好，無貧血及消瘦史。腹部如孕足月大小，腹圍94 cm，腹部腫物上至劍突，下達恥骨上，雙側達腋后線。B超提示盆腹腔內巨大囊實性包塊，以囊性為主，內透聲差，部分隔上可見少許點狀血流信號，實性部分因囊腫大，無法評估大小。血清腫瘤標志物CA125、CA19-9、AFP均正常，無腹水及低蛋白血癥。因患者年輕，未婚未孕，臨床印象卵巢良性腫瘤可能性大，但不能完全除外惡性腫瘤。從切口美觀性、微創(chuàng)性和將來生育方面考慮，決定先采用臍部小切口單孔腹腔鏡探查，根據術中情況及病理報告，再決定下一步手術方案。

全身麻醉完成后，平臥位。臍輪下緣1 cm沿左側繞臍至臍上2 cm切口，長4 cm(圖1)，逐層切開至腹膜，放置皮膚保護膜(欣皮護)。見腫瘤暴露于切口下，緊貼腹壁，但與周圍無粘連，腹膜光滑，決定暫不用單孔腹腔鏡，先提起臍孔處腹膜，看能否在切口下先吸取囊內液，再決定是否用單孔腹腔鏡。臍下腫物包膜呈灰白色到半乳白色，為吸收囊內液，4號絲線荷包縫合，在荷包中心做1 cm小切口，周圍紗布填墊，放置吸引器，吸出大量淺黃色液體約5000 ml后，見囊腫有多個分隔，尚未見到實性部分，腫瘤已經明顯縮小。卵圓鉗及Allice鉗繼續(xù)交替提拉囊壁，剩余腫瘤位于臍下1指，再刺破囊內分隔，逐個囊腔吸引，瘤體最后縮小至15 cm大小，共抽出淺黃色清亮液體約8000 ml后，腫瘤囊內出現實性組織，呈油脂、毛發(fā)狀，腫瘤始終被提至腹部單孔切口下，也可明確看到被腫瘤拉長的正常輸卵管組織附著于腫物表面。再次評價手術方式，認為不加單孔腹腔鏡，亦有可能在臍部小切口下完成腫瘤切除。卵圓鉗鉗夾出囊內容物，逐步鉗夾囊內容物，直至見到頭結節(jié)，并將全部實性組織取出。臨床大體標本初步診斷為巨大良性畸胎瘤。將患側卵巢提拉至切口外，完整剝除卵巢囊壁，逐層縫合卵巢。腹部切口分2層縫合腹膜、臍部筋膜及皮下，4-0可吸收線縫合皮膚。手術時間30 min,術中出血15 ml,切口甲級愈合，術后第4天出院。術后病理證實為成熟型囊性畸胎瘤(圖2)。術后臍部凹陷，呈正常凹陷臍孔狀，切口僅2.5 cm，幾乎不可見。術后6個月門診復查，雙側卵巢正常大小。如此大的畸胎瘤臨床罕見，雖病理提示良性，告知患者術后加強隨訪。

2 討論

卵巢腫瘤是婦科常見腫瘤，可發(fā)生于任何年齡。組織學類型繁多，但在不同年齡組分布有其特點。年輕尤其是十幾歲到二十歲少女及年輕女性患者的巨大腫瘤多為生殖細胞腫瘤，且惡性，也有少數為上皮性腫瘤。臨床上盆腹腔巨大腫瘤多來源于卵巢黏液性囊腺瘤，良性或惡性，但年輕女性少見。目前，腹腔鏡已成為年輕及生育年齡女性良性腫瘤主要的手術方式[2，3]。術前如不能除外惡性腫瘤，經腹腔鏡穿刺孔及腹腔內二氧化碳高壓的煙囪效應，有可能導致腫瘤播散，尤其在腫瘤惡性程度高時，腹腔鏡手術不是推薦的常規(guī)手術途徑。另一方面，近幾年發(fā)展起來的單孔腹腔鏡為腫瘤的取出提供有利的條件，是婦科腫瘤可選擇的一種術式。對于卵巢良性腫瘤，腹腔鏡手術雖有微創(chuàng)的一面，但由于腔鏡下使用電器械，在分離卵巢腫瘤止血時，如反復出血不止，尤其是使用雙極電凝，對于卵巢儲備功能存在一定的負面影響，在腫瘤與正常卵巢組織界限不清時，過度撕拉造成的出血、電凝都可影響卵巢血流供應，可能造成年輕病人卵巢組織的部分破壞[4～7]。以往經腹巨大卵巢囊腫剝除或切除，多采用臍恥之間縱切口，切口大，創(chuàng)傷大，明顯的腹部瘢痕影響美觀。臍部單切口彌補出現腫瘤取出困難及腫瘤播散的問題，又減少腹部皮膚的瘢痕，在需要探查時又可隨時加用腹腔鏡，觀察盆腹腔內的情況。

圖1 腹部切口 圖2 破碎的成熟型囊性畸胎瘤，主要成分為皮膚及附屬器、消化道腺體、神經，體積15 cm×14 cm×4 cm(HE染色 ×40)

我們術前分析病人年齡、婚育情況及腫瘤特點后，認為雖然此例卵巢腫瘤的體積巨大，但從各項輔助檢查看，良性腫瘤的可能性幾率大，且瘤體大部分為囊性，病人僅22歲尚未生育，故選擇臍部小切口單孔腹腔鏡先進行探查[8～11]，可達到腹部瘢痕小、美觀，有利于患者以后生活的目的。手術設計上，我們先做了一個臍部小切口，正如我們術前所判斷的，切口下就是囊腫的囊性部分，放出大量淺黃色囊內液8000 ml后，腫瘤明顯縮小，卵巢實性部分及延長的輸卵管可輕易提至臍部切口下，卵圓鉗交替鉗夾下，腫瘤的實性部分逐步完整取出，手術情況完全與我們術前預測的一致。之所以開始選臍部單切口，除美觀外，比常規(guī)三切口腹腔鏡穿刺口有利于取出瘤體，如術中冰凍為惡性腫瘤，還可隨時腹腔鏡輔助，或延長切口。此例患者因腫瘤巨大，無論臨床婦科檢查及術前影像學均可能在診斷時存在一定誤差，此時的切口選擇需要照顧方方面面，既要切除腫瘤，又要微創(chuàng)美觀。本例術中證實臍部單孔下腫瘤可提到臍部單切口外，直視下可直接按層面將腫瘤完整剝除，并按開腹手術逐層予以縫合，甚至不需要腹腔鏡輔助，就完成足月大卵巢囊腫的剝除。但本例也有漏判的一面，術前B超未提示囊腫內的油脂毛發(fā)及頭結節(jié)，婦科雙合診檢查鑒于患者未婚，只能行肛診，且良性畸胎瘤長得如此之大實屬罕見，故未能在術前做出完全符合病理的正確判斷，但術前對切口位置的充分判斷，使我們在術中處理腫瘤游刃有余。本例手術使我們更加了解到，在良性巨大卵巢腫瘤時，輸卵管及系膜往往被拉長，術中在抽吸囊內液體使腫瘤縮小后，很容易將腫瘤的實體部分拉至臍部切口下，手術器械就可取出，僅備用腹腔鏡就可以，對完整切除腫瘤，保護卵巢功能，減少創(chuàng)傷，避免腹部瘢痕具有不可比擬的優(yōu)勢。

此例患者體現臍部小切口切除巨大卵巢腫瘤的優(yōu)點，切口隱藏于臍孔與臍周，達到接近無瘢痕的效果。卵巢腫瘤實性部分直接提拉到切口下，在直視下縫合避免腔鏡下雙極電凝熱損傷周圍正常卵巢組織，對卵巢組織起到更好的保護作用。

我們體會對于年輕女性卵巢良性巨大腫瘤的手術方式需要謹慎考慮，有充分證據提示為良性腫瘤，且以囊性為主的腫瘤時，可試用臍部小切口備單孔腹腔鏡手術解決問題。臍部小切口與腹部小切口手術相比，具有美觀的優(yōu)勢，許艷華等[12]報道下腹部小切口子宮肌瘤剔除術。我們開展22例腹部小切口穹窿骶骨固定術，雖然此切口在下腹部，使我們對小切口手術的能力有更深刻的認識和經驗，為我們此例手術的成功提供了一定的經驗。此例足月大的卵巢囊腫手術的成功，需要術者既有婦科腫瘤的知識，又有婦科微創(chuàng)手術的能力及經驗。手術成功的經驗中有兩點值得提出：一是畸胎瘤在此病例中可分泌液體至8000 ml，實為罕見；二是腹部小切口已經從接近腫瘤病灶部位，發(fā)展到利用臍部先天自然凹陷處進行，起到更加美觀的效果，得益于單孔腹腔鏡的發(fā)展。我們認為臍部小切口在巨大卵巢良性腫瘤切除術中值得臨床推廣。