向麗園 崔伯塔 張發(fā)明

(南京醫(yī)科大學(xué)第二附屬醫(yī)院消化醫(yī)學(xué)中心，南京 210011)

內(nèi)鏡下切開(kāi)術(shù)已應(yīng)用于內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)[1]等，但在克羅恩病(Crohn’s disease, CD)導(dǎo)致結(jié)腸纖維性狹窄的患者中鮮見(jiàn)報(bào)道。我科2018年3月成功實(shí)施內(nèi)鏡下切開(kāi)治療CD結(jié)腸狹窄1例，隨訪14個(gè)月，療效滿意，報(bào)道如下。

1 臨床資料

女，47歲，因反復(fù)左下腹痛十年余入院?；颊呤陙?lái)腹痛反復(fù)發(fā)作，先后經(jīng)柳氮磺吡啶、潑尼松口服、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)等治療，病情反復(fù)，曾發(fā)生腸梗阻。2年前腸鏡示距肛門35cm可見(jiàn)腸腔環(huán)周型狹窄，鏡身無(wú)法通過(guò)。小腸磁共振示回腸末端、降結(jié)腸腸壁增厚，降結(jié)腸局部腸管稍狹窄，外院診斷CD。患者于2018年3月入我院治療。入院查體：左下腹壓痛，無(wú)反跳痛，未觸及包塊。實(shí)驗(yàn)室血液檢查均正常。小腸磁共振示第2組小腸腸壁增厚，腸腔見(jiàn)局限性狹窄，乙狀結(jié)腸降結(jié)腸交界處腸壁稍增厚，腸腔狹窄，狹窄段長(zhǎng)約15.23 mm(圖1)。結(jié)腸鏡示乙狀結(jié)腸與降結(jié)腸交界處見(jiàn)一狹窄環(huán)，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)(圖2A)。由于小腸磁共振示乙降結(jié)腸交界處狹窄段腸壁稍增厚，輕度強(qiáng)化，周圍結(jié)構(gòu)清晰，無(wú)瘺管、膿腫及增大淋巴結(jié)，腸鏡下該狹窄環(huán)周圍無(wú)潰瘍，結(jié)合小腸磁共振鑒別纖維性狹窄和炎性狹窄的方法[2]及內(nèi)鏡表現(xiàn)，綜合考慮該狹窄處為纖維性狹窄，遂行腸鏡下狹窄環(huán)切開(kāi)術(shù)(圖2)。腸鏡透明帽輔助，對(duì)乙降結(jié)腸交接段狹窄環(huán)，用鉤刀[Olympus公司，KD-620LR，4.5 mm×1.3 mm×1650 mm, 國(guó)食藥監(jiān)械(進(jìn))字2014第3250214號(hào)]放射狀切開(kāi)2處，達(dá)肌層，最后補(bǔ)充切開(kāi)時(shí)，出現(xiàn)肉眼可見(jiàn)直徑約2 mm穿孔，用3枚鈦夾(南京微創(chuàng)醫(yī)學(xué)科技股份有限公司，ROCC-D-26-195-C，2.6 mm×1950 mm)局部夾閉。術(shù)后給予禁食、莫西沙星抗感染，生長(zhǎng)抑素抑制消化液分泌，腸外營(yíng)養(yǎng)等治療。術(shù)后當(dāng)晚患者腹痛進(jìn)行性加重，左下腹有壓痛及反跳痛，考慮局部穿孔刺激腹膜；術(shù)后第1天查白細(xì)胞19.7×109/L，超敏C反應(yīng)蛋白67.4 mg/L；術(shù)后第2天腹痛明顯緩解，開(kāi)始少量飲水；術(shù)后第3天開(kāi)始腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)；術(shù)后第5天腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)無(wú)不適，復(fù)查血常規(guī)、超敏C反應(yīng)蛋白正常，停用抗生素；術(shù)后第7天病情穩(wěn)定出院。出院后口服營(yíng)養(yǎng)粉劑，逐步過(guò)渡為普通飲食。2019年5月(術(shù)后14個(gè)月)隨訪：1～2次成形便/d，在排便前偶有輕微腹痛；腸鏡見(jiàn)狹窄環(huán)切開(kāi)處平坦，周圍黏膜光滑，腸鏡可順利通過(guò)(圖3)，雖可見(jiàn)纖維環(huán)存在，但是腸鏡能通過(guò)，未再次切開(kāi)。

2 討論

CD治療包括藥物、腸內(nèi)營(yíng)養(yǎng)、糞菌移植[3]、內(nèi)鏡以及手術(shù)等綜合治療。內(nèi)鏡治療作為介入炎癥性腸病(inflammatory bowel disease, IBD)的手段，主要包括內(nèi)鏡下球囊擴(kuò)張、切開(kāi)、支架置入、經(jīng)內(nèi)鏡腸道植管術(shù)[4，5]。2015年Bharadwaj等[6]提出長(zhǎng)度<4 cm的良性纖維性狹窄、無(wú)嚴(yán)重合并癥者適合內(nèi)鏡治療，長(zhǎng)度>4 cm、多段、成角、可疑惡性的狹窄、存在狹窄相關(guān)的瘺管、膿腫等相對(duì)不適用。對(duì)滿足內(nèi)鏡治療適應(yīng)證的CD合并狹窄，球囊擴(kuò)張較廣泛應(yīng)用。支架置入可作為難治性CD狹窄的治療方式之一，但自發(fā)移位率較高，臨床療效不確切[4]。

2017年Lan等[7]報(bào)道該內(nèi)鏡下切開(kāi)技術(shù)主要用于球囊擴(kuò)張療效不佳或操作困難的狹窄。本例術(shù)前行影像學(xué)評(píng)估明確狹窄環(huán)位于乙降結(jié)腸交界，長(zhǎng)度約15.2 cm，為纖維性狹窄。與球囊擴(kuò)張相比，此處狹窄環(huán)內(nèi)鏡下切開(kāi)有效率高，維持時(shí)間長(zhǎng)，狹窄復(fù)發(fā)率更低[8]， 故選擇內(nèi)鏡下切開(kāi)治療。內(nèi)鏡下切開(kāi)穿孔率低，但出血風(fēng)險(xiǎn)更高[8]。本例內(nèi)鏡下切開(kāi)術(shù)在最后補(bǔ)充切開(kāi)時(shí)出現(xiàn)穿孔，但及時(shí)發(fā)現(xiàn)并行鈦夾夾閉，提示術(shù)中切開(kāi)過(guò)深，穿孔風(fēng)險(xiǎn)增加，但穿孔不是中轉(zhuǎn)手術(shù)的必須，術(shù)后短時(shí)間(12～24 h)出現(xiàn)急腹癥可能短期不可避免，但在有效夾閉的基礎(chǔ)上密切觀察病情，患者可能免于手術(shù)補(bǔ)救。術(shù)后14個(gè)月復(fù)查腸鏡雖然見(jiàn)狹窄環(huán)，但是內(nèi)鏡可以順利通過(guò)，暫時(shí)不需要再次切開(kāi)，如果再次出現(xiàn)梗阻癥狀或者內(nèi)鏡不能通過(guò)，可以再次切開(kāi)。綜上，內(nèi)鏡下切開(kāi)術(shù)治療纖維性狹窄，充分的術(shù)前準(zhǔn)備，良好的內(nèi)鏡操作技術(shù)非常重要。

圖1 小腸磁共振見(jiàn)乙降結(jié)腸交界處長(zhǎng)度為15.23 mm狹窄段 圖2 內(nèi)鏡下狹窄環(huán)切開(kāi)術(shù) A.內(nèi)鏡下乙降結(jié)腸交界處見(jiàn)一狹窄環(huán)，內(nèi)鏡無(wú)法通過(guò)；B.內(nèi)鏡下切開(kāi)過(guò)程；C.鉤刀切開(kāi)后達(dá)肌層；D.術(shù)中穿孔后鈦夾局部夾閉 圖3 術(shù)后14個(gè)月復(fù)查腸鏡，見(jiàn)狹窄環(huán)，但黏膜光滑，腸鏡可順利通過(guò)