蘇 暢 劉紹群 馮 莉 謝 蘊(yùn) 申晉疆 張曉紅 曹奕鷗

(復(fù)旦大學(xué)附屬中山醫(yī)院閔行分院胃腸外科，上海 201199)

得益于一次麻醉胃腸鏡聯(lián)合檢查的應(yīng)用推廣，臨床上胃和結(jié)直腸同時(shí)性雙發(fā)癌的檢出率有所增加。治療胃和結(jié)直腸同時(shí)性雙發(fā)癌，傳統(tǒng)手術(shù)方法是開腹胃癌根治術(shù)聯(lián)合結(jié)腸癌根治術(shù)，帶來超大手術(shù)切口的同時(shí)也影響患者的術(shù)后恢復(fù)[1]。Tokunaga等[2]提倡全腹腔鏡根治術(shù)治療胃-結(jié)直腸同時(shí)性雙發(fā)癌，楊宏等[3]認(rèn)為開腹聯(lián)合腹腔鏡可能是更便捷的治療方式。然而，無論行開腹、腹腔鏡或開腹聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)治療胃-結(jié)直腸同時(shí)性雙發(fā)癌皆耗時(shí)較長，創(chuàng)傷較大，麻醉和手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)皆較高，并發(fā)癥較多，不利于患者的恢復(fù)。內(nèi)鏡黏膜下剝離術(shù)(endoscopic submucosal dissection, ESD)治療早期胃癌的療效已得到肯定[4]，我們對(duì)1例早期胃癌合并中期結(jié)腸癌行內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡序貫手術(shù)，取得較為滿意的效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 臨床資料

男，75歲。因反復(fù)中上腹脹痛不適1月余于2018年3月20日就診我院。門診行胃腸鏡檢查：胃鏡檢查見胃底小彎黏膜充血(圖1A)，活檢病理為胃底小彎低級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，部分腺體高級(jí)別上皮內(nèi)瘤變，局灶癌變；腸鏡檢查提示結(jié)腸肝曲見增殖性腫物，堵塞腸腔，鏡身無法通過(圖1B)，活檢病理為升結(jié)腸腺癌。診斷“胃底病變、結(jié)腸腫物”收治入院。既往無慢性疾病史，近期體重?zé)o明顯減輕。查體：神清，精神尚好，皮膚、鞏膜未及明顯黃染，淺表淋巴結(jié)未及腫大。腹隆軟，全腹無明顯壓痛、反跳痛，未捫及包塊，肝區(qū)叩痛陰性，腸鳴音3～5次/min。實(shí)驗(yàn)室檢查：CEA、AFP、CA125、CA19-9、CA724皆在正常范圍內(nèi)。腹部增強(qiáng)CT提示胃壁局部軟組織略增厚，胃周淋巴結(jié)無腫大(圖1C)，升結(jié)腸肝曲腸管管壁不規(guī)則增厚伴強(qiáng)化，未及明顯轉(zhuǎn)移性病灶(圖1D)。經(jīng)胃腸外科、內(nèi)鏡中心、病理科、影像科多學(xué)科團(tuán)隊(duì)討論，術(shù)前分期T1N0M0(胃)，T3N0M0(升結(jié)腸)。征得患者及其家屬知情同意，決定行胃腫瘤ESD聯(lián)合腹腔鏡結(jié)腸癌根治術(shù)。

全身麻醉，取左側(cè)臥位。先行ESD切除早癌病灶。內(nèi)鏡下使用氬氣刀距病灶邊緣5 mm進(jìn)行標(biāo)記，于病灶邊緣標(biāo)記點(diǎn)外側(cè)進(jìn)行多點(diǎn)黏膜下注射1∶10 000腎上腺素生理鹽水，見病灶抬舉良好、抬舉征呈陽性，針形刀預(yù)切開起始切開點(diǎn),IT刀依次電凝電切，完整切除病灶，和諧夾聯(lián)合尼龍繩封閉創(chuàng)面(圖1E)，標(biāo)本送冰凍病理。改仰臥位，于臍下緣置10 mm trocar，建立氣腹，置入30°腹腔鏡。探查見：胃底小彎漿膜面無明顯穿孔；胃周未探及明顯淋巴結(jié)腫大；結(jié)腸肝曲直徑5 cm腫物，環(huán)腔1周，侵及漿膜外；盆腔、腸系膜、肝臟、腹壁等未見轉(zhuǎn)移性結(jié)節(jié)，腸系膜血管根部未及明顯腫大淋巴結(jié)。決定行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)徑路選擇自下而上、由內(nèi)向外的中間入路。超聲刀于回結(jié)腸動(dòng)脈的投影切開系膜，解剖回結(jié)腸動(dòng)、靜脈，向上游離找到腸系膜上靜脈，清掃周圍淋巴組織。于腸系膜上動(dòng)脈左側(cè)離斷回結(jié)腸、右結(jié)腸動(dòng)靜脈根部，清除主淋巴結(jié)；繼續(xù)向上游離并離斷外科共同干結(jié)腸支、中結(jié)腸動(dòng)脈右支。打開右結(jié)腸系膜，進(jìn)入結(jié)腸系膜后葉與腎前筋膜間的融合筋膜間隙并向頭側(cè)分離，顯露十二指腸、胰頭及右側(cè)輸尿管，完整切除結(jié)腸系膜前后葉。在胃網(wǎng)膜血管弓下方切開胃結(jié)腸韌帶，切除右側(cè)大網(wǎng)膜。繼續(xù)向右離斷肝結(jié)腸韌帶及右膈結(jié)腸韌帶，切開升結(jié)腸右側(cè)側(cè)腹膜，完成右半結(jié)腸游離。于臍上緣做一5 cm縱行切口，體外完成標(biāo)本的切除，并行回腸、結(jié)腸端側(cè)吻合。術(shù)中冰凍病理：胃病灶切緣陰性，術(shù)畢。手術(shù)時(shí)間180 min，其中ESD 60 min，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)120 min。術(shù)中出血共100 ml，其中ESD出血30 ml，腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)出血70 ml。

術(shù)后常規(guī)禁食、胃腸減壓、靜脈營養(yǎng)，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及預(yù)防性抗生素。術(shù)后第3天下床活動(dòng)并肛門排氣，術(shù)后第5天進(jìn)食流質(zhì)，無出血、穿孔、吻合口漏、肺部及腹腔感染等并發(fā)癥發(fā)生。術(shù)后病理：胃黏膜內(nèi)癌，標(biāo)本邊緣及基底未見腫瘤(圖1F)；右半結(jié)腸潰瘍型腺癌，分化Ⅱ～Ⅲ級(jí)；癌組織浸潤肌層外纖維脂肪組織；切緣未見癌組織累及，脈管內(nèi)未見明顯癌栓，神經(jīng)束見癌累及；檢出回盲部淋巴結(jié)10枚，其中2枚見轉(zhuǎn)移，結(jié)腸旁淋巴結(jié)1枚，未見癌轉(zhuǎn)移(圖1G)。術(shù)后2周起予Xelox方案化療，共8次。術(shù)后半年復(fù)查胃腸鏡，胃鏡示胃底小彎ESD術(shù)后改變(圖1H)，活檢病理為慢性萎縮性胃炎；腸鏡示右半結(jié)腸術(shù)后改變，吻合口黏膜光整(圖1I)。

圖1 A.胃鏡檢查示胃底小彎黏膜充血；B.腸鏡檢查示結(jié)腸肝曲見增殖性腫物，堵塞腸腔，鏡身無法通過；C,D.腹部增強(qiáng)CT示胃壁局部軟組織略增厚，胃周淋巴結(jié)無腫大，升結(jié)腸肝曲腸管管壁不規(guī)則增厚伴強(qiáng)化；E.胃底病變內(nèi)鏡黏膜下剝離；F.胃標(biāo)本鏡下見腺管上皮擁擠、重疊，核大、深染，核/質(zhì)比增加(HE染色 ×100)；G.右半結(jié)腸根治標(biāo)本鏡下見瘤細(xì)胞呈不規(guī)則腺樣排列，界限不清，核大、深染，極向消失(HE染色 ×100)；H.術(shù)后半年復(fù)查胃鏡：胃底小彎ESD術(shù)后改變；I.術(shù)后半年復(fù)查腸鏡：右半結(jié)腸術(shù)后改變，吻合口黏膜光整

2 討論

一次麻醉胃腸鏡聯(lián)合檢查的應(yīng)用提高胃結(jié)直腸雙發(fā)癌的檢出率，也使胃腸科醫(yī)師越來越多的面臨如下問題：采取何種手術(shù)方式可使患者最大程度地獲益？胃癌根治聯(lián)合結(jié)腸癌根治術(shù)，手術(shù)操作流程復(fù)雜、清掃淋巴結(jié)范圍廣，不論開腹還是腹腔鏡手術(shù)，抑或開腹聯(lián)合腹腔鏡手術(shù)，手術(shù)時(shí)間長、創(chuàng)傷大等風(fēng)險(xiǎn)因素皆不可避免，容易繼發(fā)肺部感染、褥瘡、靜脈血栓形成等并發(fā)癥。近年來，ESD治療早期胃癌的價(jià)值愈來愈受到臨床重視，ESD切除早期胃癌手術(shù)時(shí)間、住院日均短于手術(shù)組，且并發(fā)癥發(fā)生率亦較低，5年生存率與手術(shù)相當(dāng)[5]。當(dāng)同時(shí)罹患早期和進(jìn)展期惡性腫瘤時(shí)，進(jìn)展期腫瘤的生物學(xué)行為往往決定患者預(yù)后[6]。因此，對(duì)于早期胃癌同時(shí)并發(fā)進(jìn)展期結(jié)直腸癌的患者，內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡序貫手術(shù)成為可供選擇的處理方式之一。

本例胃鏡提示胃底病變系無潰瘍灶形成的黏膜內(nèi)癌，術(shù)前影像學(xué)檢查亦未見胃周淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移征象，符合內(nèi)鏡下切除指征[7]，綜合患者年齡因素，我們采取ESD聯(lián)合腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治的序貫治療方式，手術(shù)總耗時(shí)180 min，明顯短于文獻(xiàn)報(bào)道完全腹腔鏡手術(shù)(平均390 min)[1,2]或腹腔鏡聯(lián)合開腹手術(shù)(平均250 min)[3]，手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)下降，對(duì)患者起到很好的保護(hù)作用。將腹腔鏡手術(shù)和ESD結(jié)合起來，既保證療效和安全性，又精簡手術(shù)過程，降低手術(shù)難度，實(shí)現(xiàn)全面的微創(chuàng)，使患者最大程度地獲益。內(nèi)鏡聯(lián)合腹腔鏡序貫治療早期胃癌合并進(jìn)展期結(jié)直腸癌需注意以下幾點(diǎn)：①序貫治療的順序不可顛倒，如內(nèi)鏡下無法切除病灶可直接轉(zhuǎn)腔鏡手術(shù)，ESD冰凍病理提示切除不完全時(shí)可即刻追加手術(shù)。②環(huán)形切開病灶時(shí)深度要足夠，充分抬舉暴露黏膜下層；完成病灶剝離后需仔細(xì)檢查、處理創(chuàng)面，預(yù)防出血。③ESD術(shù)中不宜注氣過多，氣體建議選用CO2，減少腸道脹氣對(duì)后續(xù)腹腔鏡手術(shù)的影響。④腹腔鏡手術(shù)探查中需檢查內(nèi)鏡切除處局部有無穿孔或疑似穿孔，必要時(shí)縫合修補(bǔ)。⑤行腹腔鏡右半結(jié)腸癌根治術(shù)時(shí)，采用自下而上的手術(shù)徑路可更為便捷地找到腸系膜上靜脈并進(jìn)行周圍淋巴結(jié)清掃；處理外科共同干和結(jié)腸中動(dòng)脈時(shí)，如局部結(jié)構(gòu)不清影響判斷，可采用自下而上結(jié)合由上而下的手術(shù)方法，避免損傷血管。另外，需要指出的是，本聯(lián)合術(shù)式僅適用于特定的患者，如該患者胃病變直徑較大、浸潤程度較深、淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移風(fēng)險(xiǎn)較高，應(yīng)果斷實(shí)施胃癌根治聯(lián)合結(jié)直腸癌根治術(shù)，不能一味地追求微創(chuàng)而忽視腫瘤的根治。