王彪

膽囊結(jié)石早在3500年前就被人類發(fā)現(xiàn), 截至目前依然是世界范圍內(nèi)的一種常見疾病、多發(fā)疾病。其發(fā)病率在西方國(guó)家為10%～20%。我國(guó)膽囊結(jié)石的發(fā)病率為8%～10%［1-3］。據(jù)統(tǒng)計(jì), 目前在膽石癥患者中80%以上為膽囊結(jié)石, 而有癥狀的膽囊結(jié)石患者就占50%。其主要成因是膽固醇的過飽和狀態(tài), 易沉淀析出和結(jié)晶, 促成核因子分泌黏液糖蛋白。膽管結(jié)石為發(fā)生在肝內(nèi)外膽管的結(jié)石, 多由膽汁淤積、細(xì)菌感染和脂類代謝異常引起。其次蟲卵和蛔蟲的尸體亦可成為結(jié)石的核心, 膽囊內(nèi)結(jié)石或者肝內(nèi)膽管結(jié)石在某些因素作用下進(jìn)入肝外膽管引起肝外膽管結(jié)石［4］。本次試驗(yàn)觀察并對(duì)比了腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的臨床療效, 現(xiàn)將結(jié)果報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選取2017年4月～2018年5月本院收治的74例膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石患者。此次臨床醫(yī)學(xué)研究皆告知患者, 并已經(jīng)得到全部患者的同意, 且已簽訂相關(guān)的研究知情同意書。根據(jù)治療方式的不同分為對(duì)照組與試驗(yàn)組, 各37例。對(duì)照組女19例, 男18例, 年齡20～65歲, 平均年齡(43.5±7.5)歲。試驗(yàn)組女16例, 男21例, 年齡20～64歲, 平均年齡(43.2±7.2)歲。兩組患者性別、年齡等一般資料比較,差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 方法 對(duì)照組采用傳統(tǒng)開腹手術(shù)治療, 患者采用全身麻醉(全麻), 進(jìn)行常規(guī)的開腹取石手術(shù)步驟, 沖洗膽道, 術(shù)后常規(guī)性留置T管和腹腔引流管, 縫合切口。試驗(yàn)組采用腹腔鏡手術(shù)治療, 具體操作如下：術(shù)前醫(yī)護(hù)人員需要提醒和督促患者做好禁食禁飲水的準(zhǔn)備, 還需做好灌腸和插尿管等術(shù)前準(zhǔn)備。醫(yī)護(hù)人員需做好相關(guān)物品的準(zhǔn)備, 如儀器設(shè)備：腹腔鏡及配套的光源、傳導(dǎo)系統(tǒng)、二氧化碳?xì)飧寡b置、膽道鏡、C B機(jī)；器械設(shè)備：專用器械：一次性鞘卡、鏡頭、光纖、電凝線、二氧化碳管、普外科腹腔鏡器械；以及基本器械和一般物品?；颊哌M(jìn)行全麻, 取仰臥位, 打孔成功后, 采用頭高足低, 向左傾斜10～15°, 以使內(nèi)臟器官組織向下、左方傾斜, 充分暴露calot三角。腹腔穿刺, 放置鞘卡。A(觀察孔)：臍部。遞刀片兩把巾, 遞氣腹針, 5 ml注射器, 建立氣腹。放置10 m m鞘卡作置入腹腔鏡用；B(主操作孔)：劍突下：輸卵管抓鉗；C(輔助操作孔)：右側(cè)肋緣下鎖骨中線處：彎鉗；D(第二輔助孔)：右側(cè)腋前線肋緣下：彈簧鉗。暴露肝、十二指腸韌帶：抓鉗夾住膽囊推向膈頂, 向上提起, 暴露肝門,解剖calot三角。處理膽囊管及膽囊動(dòng)脈, 游離膽囊管及膽囊動(dòng)脈, 遞鈦夾鉗持鈦夾夾閉, 遞腔鏡剪刀剪斷。遞電鉤分離膽囊, 遞電凝棒電凝膽囊床止血。置雙顯像系統(tǒng), 連接膽道鏡, 在膽總管前壁切開1.5～2.0 c m的切口, 用膽道鏡探查, 置入膽道鏡, 對(duì)左右肝管、膽總管下段進(jìn)行探察。必要時(shí)用取石籃取出結(jié)石, 放置T管術(shù)中造影, 令確認(rèn)無結(jié)石后, 用3-0微喬縫合膽囊管取膽囊, 沖洗腹腔并檢查膽囊床有無滲血、膽總管有無滲出、放置引流管, 縫合切口, 手術(shù)結(jié)束。

1.3 觀察指標(biāo) 統(tǒng)計(jì)并比較兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS 19.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示, 采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

試驗(yàn)組手術(shù)時(shí)間、術(shù)后進(jìn)食時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間均短于對(duì)照組, 術(shù)中出血量少于對(duì)照組, 差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組觀察指標(biāo)比較( ±s)

表1 兩組觀察指標(biāo)比較( ±s)

注：與對(duì)照組比較, aP<0.05

組別 例數(shù) 手術(shù)時(shí)間(min) 術(shù)中出血量(ml) 術(shù)后進(jìn)食時(shí)間(d) 術(shù)后住院時(shí)間(d)對(duì)照組 37 110±32 130±12 2.8±0.2 12.5±2.3試驗(yàn)組 37 85±17a 115±32a 1.1±0.2a 5.9±2.0a

3 討論

傳統(tǒng)開腹手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)是應(yīng)用時(shí)間最久、臨床應(yīng)用安全,是一種有效、傳統(tǒng)的方法, 難度不大, 適合基層醫(yī)院, 相對(duì)費(fèi)用少。但其缺點(diǎn)在于創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、患者容易發(fā)生切口脂肪液化或感染且需要長(zhǎng)時(shí)間留置T管。腹腔鏡手術(shù)已成為療效可靠的成熟技術(shù), 內(nèi)鏡下氣囊擴(kuò)張術(shù)(EPBD)更加簡(jiǎn)單安全, 不切開Oddi括約肌, 手術(shù)方式成為主流, 具有廣泛的優(yōu)點(diǎn)：能在腹腔鏡膽囊切除術(shù)(LC)前提供較完整的膽道造影圖像, 以便發(fā)現(xiàn)可能存在的膽道變異, 減少術(shù)中膽管損傷, 使LC更安全；便于取出膽總管遠(yuǎn)端嵌頓的小結(jié)石, 比術(shù)中應(yīng)用膽道鏡取石更方便；可以診斷與治療十二指腸乳頭部病變?nèi)珥液酮M窄等；行十二指腸乳頭括約肌切開(EST)或EPBD后,即使膽囊內(nèi)的小結(jié)石排入膽總管, 也較易從膽總管排入腸腔,可避免再次手術(shù)；EST或EPBD取石如果不成功, 可以行內(nèi)鏡鼻膽管引流術(shù), 以期減少術(shù)后膽汁漏和膽管炎的發(fā)生幾率, 為進(jìn)一步行腹腔鏡膽總管切開取石縫合術(shù)創(chuàng)造條件［5］。

通過臨床研究結(jié)果顯示, 腹腔鏡手術(shù)和傳統(tǒng)開腹手術(shù)相比具體優(yōu)勢(shì)在于：①切口小, 創(chuàng)傷?。赫麄€(gè)手術(shù)只在腹壁開3個(gè)1 cm長(zhǎng)的小切口, 不縫合不拆線, 術(shù)后僅用創(chuàng)可貼外敷即可。②痛苦?。赫麄€(gè)手術(shù)過程在全麻下進(jìn)行, 無任何感覺,術(shù)后可不用止痛藥。③恢復(fù)快：手術(shù)當(dāng)日自己即可下床活動(dòng),手術(shù)當(dāng)日即可進(jìn)食, 1周后就可從事一般工作和勞動(dòng)。④住院時(shí)間短：術(shù)后住院只需3 d觀察時(shí)間, 連同術(shù)前準(zhǔn)備時(shí)間一般4～5 d即可［6］。⑤費(fèi)用低：手術(shù)安全可靠, 沒有后遺癥。但是其缺點(diǎn)是腹腔鏡設(shè)備昂貴, 操作較復(fù)雜, 術(shù)前難以估計(jì)手術(shù)時(shí)間, 特殊情況需要術(shù)中改為傳統(tǒng)開腹手術(shù)。腹腔鏡手術(shù)在特殊情況下手術(shù)危險(xiǎn)增加, 腹腔鏡手術(shù)指征和禁忌證比傳統(tǒng)開腹手術(shù)要求更嚴(yán)格［7,8］。

根據(jù)醫(yī)護(hù)的治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石規(guī)范制定基礎(chǔ)及原則可知, 是以病種為引導(dǎo), 腔鏡技術(shù)為脈絡(luò), 梳理膽囊結(jié)石合并肝外膽管結(jié)石的適應(yīng)證、禁忌證及技術(shù)要點(diǎn)。對(duì)于腹腔鏡經(jīng)膽囊管膽道探查取石、膽道一期縫合等方法, 本著“求同存異”的原則, 結(jié)合多數(shù)醫(yī)院及醫(yī)師的技術(shù)水平, 本著從患者的角度出發(fā), 更好地治療病癥。

綜上所述, 經(jīng)腹腔鏡治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的臨床效果優(yōu)于傳統(tǒng)開腹手術(shù), 是治療膽囊結(jié)石合并膽管結(jié)石的首選方法, 值得臨床上廣泛推廣。