李李 莫麗芳 尹航

不明原因復發(fā)性流產(chǎn)在臨床上常見, 病因復雜, 免疫功能異常、生殖道解剖異常、染色體異常、內(nèi)分泌紊亂、血栓前狀態(tài)、生殖道感染及環(huán)境影響等均為疾病病因。分析發(fā)現(xiàn),凝血系統(tǒng)紊亂、纖溶系統(tǒng)紊亂可導致孕婦胎盤組織內(nèi)大量血栓形成, 纖維蛋白沉積［1］, 誘發(fā)反復流產(chǎn), 需給予患者臨床重視。此次研究中選取了150例患者, 分析了在不明原因復發(fā)性流產(chǎn)患者治療中采用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林的臨床效果。現(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 選擇本院2016年7月1日～2018年8月30日診治的150例不明原因復發(fā)性流產(chǎn)患者作為研究對象,根據(jù)治療方法不同分為實驗組(70例)和對照組(80例)。實驗組患者年齡24～39歲, 中位年齡29.6歲；自然流產(chǎn)次數(shù)2～8次, 中位自然流產(chǎn)次數(shù)3.5次。對照組患者年齡25～40歲,中位年齡30.2歲；自然流產(chǎn)次數(shù)3～7次, 中位自然流產(chǎn)次數(shù)3.4次。兩組患者一般資料比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05),具有可比性。患者均知情同意。

1.2 方法 兩組患者具實施200 mg/d維生素C、4 μg/d葉酸、100 mg/d維生素E常規(guī)治療。在此基礎上, 對照組患者采用阿司匹林治療, 75 mg/d, 口服, 連續(xù)用藥30 d；實驗組患者采用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療, 皮下注射低分子肝素4000 IU/d, 口服阿司匹林75 mg/d, 連續(xù)用藥30 d。

兩組患者均實施復查, 停藥標準：胎兒生長發(fā)育良好、黃體酮水平及凝血纖溶指標檢查均正常、血清人絨毛膜促性腺激素水平每隔2 d進行翻倍升高、B超檢查結果為胎兒生長發(fā)育符合孕周。停藥后, 需密切監(jiān)護患者并定期檢查, 對胎兒生長發(fā)育情況進行準確評估［2］, 若異常, 則需要重新給藥。

1.3 觀察指標 比較兩組患者妊娠成功、母嬰不良結局［流產(chǎn)、妊娠高血壓綜合征(妊高癥)及死胎］、產(chǎn)科并發(fā)癥(過敏、骨質(zhì)疏松、血小板減少)發(fā)生情況及治療前后凝血相關指標(血小板、纖維蛋白原、APTT、t-P A、PAI-I)。

1.4 統(tǒng)計學方法 采用SPSS19.0統(tǒng)計學軟件對研究數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計分析。計量資料以均數(shù)±標準差(±s)表示, 采用t檢驗；計數(shù)資料以率(%)表示, 采用χ2檢驗。P＜0.05表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者妊娠成功、母嬰不良結局、產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生情況比較 實驗組患者妊娠成功率98.57%高于對照組的87.50%, 母嬰不良結局發(fā)生率2.86%、產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率2.86%均低于對照組的12.50%、12.50%, 差異具有統(tǒng)計學意義 (P＜0.05)。見表 1。

表1 兩組患者妊娠成功、母嬰不良結局、產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生情況比較［n(%)］

2.2 兩組患者治療前后凝血相關指標比較 治療前, 兩組患者血小板、纖維蛋白原、APTT、t-P A、PAI-I比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；治療后, 兩組患者血小板、纖維蛋白原、APTT、t-P A比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；實驗組患者PAI-I明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。見表2。

表2 兩組患者治療前后凝血相關指標比較( ±s)

表2 兩組患者治療前后凝血相關指標比較( ±s)

注：與對照組比較, aP＜0.05

組別 例數(shù) 血小板(×109/L) 纖維蛋白原(g/L) APTT(s)治療前 治療后 治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 70 187.02±62.15185.33±56.33 2.74±0.93 2.64±0.66 31.88±4.36 31.26±4.45對照組 80 190.92±63.25191.61±78.52 2.85±0.85 2.76±0.93 32.15±3.45 32.03±0.26 t 0.3798 0.5556 0.7567 0.8993 0.4229 1.5454 P>0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05 >0.05組別 例數(shù) t-P A(I U/ml) PAI-I(A U/ml)治療前 治療后 治療前 治療后實驗組 70 0.41±0.15 0.51±0.22 1.05±0.26 0.56±0.23a對照組 80 0.39±0.17 0.47±0.24 1.11±0.22 1.28±0.35 t 0.7591 1.0585 1.5308 14.6601 P>0.05 >0.05 >0.05 <0.05

3 討論

復發(fā)性流產(chǎn)在臨床上難以治愈, 屬于不育癥的一種, 分析發(fā)現(xiàn), 導致復發(fā)性流產(chǎn)的因素中包括免疫因素, 例如內(nèi)分泌及代謝性疾病、染色體異常等, 染色體異常是主要影響因素, 包括數(shù)目異常及結構異?！，F(xiàn)代免疫學認為, 人類胚胎形成過程屬于半同種移植過程, 正常妊娠中, 為了對抗母體排斥, 促使胚胎繼續(xù)生存, 母體可產(chǎn)生封閉抗體現(xiàn)象, 若缺乏封閉抗體, 胚胎可在母體中造成殺傷細胞攻擊, 從而導致流產(chǎn)。

復發(fā)性流產(chǎn)在臨床上治療難度較大, 約1/3患者相關于免疫因素及血栓前狀態(tài), 可導致患者出現(xiàn)胎盤血管微血栓及胎盤血循環(huán)障礙［3］, 影響患者胎兒血供, 使胚胎缺氧及缺血,最終導致患者出現(xiàn)流產(chǎn)。

復發(fā)性流產(chǎn)密切相關血栓前狀態(tài), 血栓前狀態(tài)不同, 具體作用環(huán)節(jié)不同, 最終可導致凝血功能異常升高, 纖溶功能異常降低, 形成高凝狀態(tài)。血液高凝可改變子宮胎盤部位血流狀態(tài)并導致局部組織形成微血栓, 促使胎盤纖維沉著及胎盤梗死灶形成, 誘發(fā)胎盤缺血及缺氧, 導致胚胎發(fā)育不良或者流產(chǎn)。

基于以上理論, 臨床上對如何治療不明原因復發(fā)性流產(chǎn)進行了大量研究, 提出了多種治療方法。分析發(fā)現(xiàn), 部分復發(fā)性流產(chǎn)患者存在臍帶血管、底蛻膜及胎盤絨毛內(nèi)血栓, 可導致胎兒死亡, 臨床上十分重視凝血纖溶功能改變, 以期可有效治療不明原因復發(fā)性流產(chǎn)。經(jīng)過臨床實踐及研究, 發(fā)現(xiàn)給予不明原因復發(fā)性流產(chǎn)淋巴細胞主動免疫治療可有效避免患者流產(chǎn), 但是, 效果不夠確切, 臨床上提出了治療患者的常規(guī)手段, 為患者實施維生素C、葉酸、維生素E治療, 可在一定程度上降低患者復發(fā)性流產(chǎn)率。

分析發(fā)現(xiàn), 給予不明原因復發(fā)性流產(chǎn)患者采用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療的效果顯著, 可促使患者妊娠成功率明顯提高, 臨床推廣價值較高。阿司匹林抗血栓作用較強［4］,可對血小板聚集起到促進作用, 促進血栓素及前列環(huán)素平衡并減少凝血惡烷與前列環(huán)素比例, 使胎盤血流增加并促進胚胎植入及胚胎生長。低分子肝素存在抗凝作用［5］, 對補體活性起到抑制作用, 可抗炎及抵御侵襲, 改善患者胎盤微循環(huán)障礙, 對患者缺氧缺血情況起到明顯改善作用, 促進胚胎正常生長發(fā)育［6］。另外, 低分子肝素不會產(chǎn)生致畸作用, 不會對胎兒出血產(chǎn)生影響。

不明原因復發(fā)性流產(chǎn)患者PAI-I水平升高相關于血栓性疾病, 存在基因多態(tài)性依賴關系, 在纖維蛋白酶溶解過程中,PAI-I可對t-PA起到抑制作用, t-PA可以有效防止血栓形成,對血管內(nèi)血栓溶解起到重要促進作用, 因此, 可直接影響血漿促凝、抗凝功能狀態(tài)的因素包括PAI-I及t-PA。分析發(fā)現(xiàn),對不明原因復發(fā)性流產(chǎn)患者外周血PAI-I及t-PA變化進行密切監(jiān)測［7-11］, 可有效指導抗凝治療?；诖? 臨床上可采用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療有效控制不明原因復發(fā)性流產(chǎn)患者疾病進展。阿司匹林可有效預防微血栓形成, 低分子肝素可改善胚胎或者胎兒缺血缺氧狀態(tài), 影響滋養(yǎng)細胞發(fā)育能力及侵襲力。另外, 低分子肝素可促使血漿纖溶酶原激活劑濃度提高并對PAI-I分泌起到抑制作用［12-14］, 對血栓溶解起到抑制作用, 促使t-PA、尿激酶型纖溶酶原激活物作用明顯加強, 有機結合內(nèi)皮細胞表面肝素及其組分, 加強抗血栓作用。

本組研究結果顯示：實驗組患者妊娠成功率98.57%高于對照組的87.50%, 母嬰不良結局發(fā)生率2.86%、產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率2.86%均低于對照組的12.50%、12.50%, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。治療后, 兩組患者血小板、纖維蛋白原、APTT、t-PA比較差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)；實驗組患者PAI-I明顯低于對照組, 差異具有統(tǒng)計學意義(P＜0.05)。臨床實踐證實, 在不明原因復發(fā)性流產(chǎn)患者治療中采用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療具有可行性, 臨床應用價值較高。

綜上所述, 在不明原因復發(fā)性流產(chǎn)患者治療中采用低分子肝素聯(lián)合阿司匹林臨床效果較為理想, 可明顯提高患者妊娠成功率, 降低母嬰不良結局、產(chǎn)科并發(fā)癥發(fā)生率及PAI-I水平, 值得臨床推薦。本組后續(xù)研究中, 需對不明原因復發(fā)性流產(chǎn)進行臨床分析, 對低分子肝素聯(lián)合阿司匹林治療效果進行進一步驗證, 延長樣本選取時間, 增加樣本選取數(shù)量,提升本組研究臨床指導意義。